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La Neurofarmacologia dell’obesità: presente e futuro

ISTITUTO AUXOLOGICO ITALIANO
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
Maria Letizia Petroni, Responsabile del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica ed U.O. Riabilitazione Nutrizionale e Riabilitazione Nutrizionale e Gastroenterologica presso IRCCS, Istituto Auxologico Italiano Ospedale San Giuseppe, Piancavallo. Estratto dal cap. 3 del 6° Rapporto sull’obesità in Italia

La elevata complessità dei meccanismi di regolazione del peso corporeo e l’esistenza di potenti sistemi di difesa contro la “carestia” (ovvero la restrizione calorica prolungata), vera o presunta tale, operanti a livello delle strutture evolutivamente più antiche del nostro encefalo, rendono improbabile un approccio farmacologico che coinvolga una singola molecola od un singolo circuito nervoso o via metabolica sia risolutivo della malattia dell’obesità. È quindi probabile che una cura efficace nel lungo termine richiederà un approccio multidimensionale con più farmaci che agiscano a diversi livelli su diversi meccanismi o comunque variamente combinati con terapia nutrizionale, motoria, psicologica, endoscopica, chirurgica.

A causa dell’esistenza dei meccanismi di regolazione del peso, vi è un limite fisiologico alla entità di percentuale di peso che può essere persa in un singolo ciclo terapeutico, che deve sempre quindi comprendere un adeguato periodo di mantenimento del peso. Il mantenimento di un peso corporeo ad un livello del 10% inferiore al livello iniziale si associa nei soggetti obesi ad una riduzione adattativa del metabolismo energetico. Vi è dimostrazione del fatto che l’“adipostato” ipotalamico conservi memoria del peso massimo raggiunto sino a otto anni dal dimagramento. Dal punto di vista clinico, il rischio di recupero ponderale è massimo nei due anni che seguono il calo ponderale attivo, e concretamente presente sino a cinque anni dopo.

I trattamenti farmacologici disponibili per l’obesità vengono sempre associati a terapie comportamentali basate su restrizione calorica ed esercizio fisico, allo scopo di migliorare l’efficacia delle terapie comportamentali disponibili.

Attualmente la terapia farmacologia può essere utilizzata con scopi diversi a seconda delle fasi di trattamento:

1) nel primo periodo dall’inizio del trattamento (1-3 mesi), per rinforzare la motivazione del paziente e migliorarne la adesione alla terapia comportamentale, allo scopo di raggiungere gli obiettivi a breve termine raccomandati dalle Linee-Guida. Questo è particolarmente importante in quei pazienti che abbiano tentato in precedenza di perdere peso senza riuscirci o nei pazienti che abbiano necessità di perdere peso in tempi abbastanza brevi per il controllo delle complicanze, ma che non abbiano ancora svolto un percorso motivazionale adeguato;

2) in una seconda fase (da 3 a 6-12 mesi dall’inizio del trattamento) allo scopo di aumentare la perdita di peso raggiungibile in un singolo ciclo terapeutico rispetto a quanto ottenibile con la sola terapia dietetico-comportamentale;

3) al termine del periodo di decremento ponderale, prevenire il recupero ponderale a medio (6-12 mesi) e lungo termine (12-60 mesi), mantenendo il peso del paziente al di sotto del 10% del peso iniziale raccomandato dalle Linee Guida.

Una particolare applicazione della terapia farmacologica può essere rappresentata dal suo utilizzo, continuo od intermittente, per il mantenimento del peso in pazienti inizialmente trattati con altra modalità terapeutica.
Complessivamente, gli studi effettuati suggeriscono che il loro maggiore effetto non sia tanto nell’indurre perdita di peso, bensì nell’indurre il sistema di regolazione del peso corporeo a spostare ad un livello inferiore il “set point” del peso e dell’energia.

Per ciascun farmaco e per ciascun paziente appare esserci una perdita di peso massima raggiungibile e mantenibile. L’efficacia della terapia farmacologia a lungo termine appare attualmente proprio il fattore cruciale nella decisione terapeutica del clinico, che, ricordiamo, almeno in Italia, può prescrivere il farmaco solo a totale carico del paziente, non essendo i farmaci anti-obesità rimborsabili dal SSN.
È opportuno ricordare che la sicurezza a lungo termine dei farmaci attualmente approvati per la terapia dell’obesità non è stata stabilita definitivamente per periodi di trattamento superiori ai 4 anni.

I farmaci approvati in Italia per il trattamento dell’obesità sono:

Sibutramina - un inibitore del reuptake delle amine simpaticomimetiche, aumenta l’attività adrenergica, serotoninergica e dopaminergica cerebrale. Agisce quindi a livello del sistema nervoso inducendo un senso di sazietà, e promuovendo il consumo di calorie, stimolando la termogenesi.
Orlistat - un inibitore delle lipasi pancreatiche ed intestinali presenti nel lume intestinale, impedisce la idrolisi dei trigliceridi introdotti con la dieta in acidi grassi e monogliceridi assorbibili dalla mucosa intestinale. L’assunzione di questo farmaco ai pasti permette l’inibizione dell’assorbimento sino al 30% dei lipidi della dieta.

Un farmaco approvato in altri Paesi, che sarà disponibile a breve anche in Italia è il rimonabant.
Rimonabant è il capostipite di una nuova classe di farmaci chiamati bloccanti selettivi dei recettori CB1. Bloccando in modo selettivo i recettori CB1 sia a livello centrale sia periferico, in modo particolare nelle cellule adipose e in quelle epatiche, rimonabant favorisce la normalizzazione del sistema degli endocannabinoidi iperattivato, tipico dei pazienti con obesità localizzata a livello addominale, migliorando il profilo “cardiometabolico” dei soggetti.

Esistono poi altri farmaci approvati per altre indicazioni che si sono rivelati efficaci nel trattamento del peso:

Metformina – disponibile per il trattamento del diabete mellito di tipo II, che ha effetti sulla riduzione del peso
Bupropione – viene prescritto in Italia come coadiuvante della cessazione dell’abitudine al fumo. È associato ad una modesta perdita di peso.
Topiramato – fa parte dei farmaci antiepilettici e stabilizzanti il tono dell’umore. Mostra efficacia nel contrastare

In conclusione si può dire che la terapia farmacologica dell’obesità, nella prospettiva attuale, presenta diverse limitazioni, dovute principalmente all’elevato costo dei farmaci, non rimborsabili dal SSN, alla limitata efficacia degli stessi nonché alla presenza di effetti collaterali non trascurabili. Tuttavia, la farmacoterapia correttamente utilizzata permetterebbe il raggiungimento ed il mantenimento degli obiettivi di perdita di peso e quindi del miglioramento delle complicanze dell’obesità, in un numero non trascurabile di pazienti, a maggior ragione stante l’elevata prevalenza di tale patologia nel nostro Paese.