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No al dolore

Pagine divulgative per conoscere ed approfondire la conoscenza del dolore e le sue terapie.   A. De Nicola

Queste pagine sul dolore dedicate ai pazienti hanno solo finalità divulgative ed educative. Non costituiscono motivo di autodiagnosi o di automedicazione, non sono sostitutivi di consulenza e non rappresentano messaggi pubblicitari.

• Cos'è il dolore?

Il dolore è stato definito dall'Associazione Internazionale per il Studio di Dolore come "un'esperienza spiacevole, sensoriale ed emotiva, associata ad un danno dell'organismo attuale o potenziale".
Il dolore ti dice che qualcosa sta funzionando male nel tuo corpo o sta per avvenire un danno. In pratica è una maniera del corpo per inviare un avvertimento al cervello.
Nella pelle ci sono migliaia di cellule che sono recettori per il calore, per il freddo, per la pressione, per il tatto e per il dolore. Quando c'è un danno al corpo (per esempio dopo una ferita) queste piccole cellule spediscono informazioni, lungo i nervi ed il midollo spinale, al cervello. Ciò prima produce una situazione d'allarme ma poi, se persiste, procura sofferenza e disagio. I farmaci antidolorifici bloccano o attutiscono queste comunicazioni e riducono il loro effetto sul cervello.

• Qual'é la differenza tra dolore acuto e quello cronico?

Il dolore acuto è un dolore ad inizio recente e di durata limitata. Esso generalmente ha una correlazione identificabile con un danno del corpo o con una malattia. Spesso va via contemporaneamente alla guarigione della situazione che lo aveva prodotto. Il dolore acuto è un sintomo d'allarme che segnala quindi un danno attuale o possibile. Ad esempio il dolore alla mano avvicinata al fuoco e quindi subito retratta.
Il dolore cronico invece continua per periodi più lunghi di tempo, qualche volta anche nonostante la guarigione del danno originale. In questi casi è inutile (non ha funzione di allarme) e diventa dannoso per le sofferenze che causa al paziente.
Le cure per il dolore acuto e cronico spesso sono piuttosto diverse.

• Perché i medici che si occupano di Terapia del Dolore sono anestesisti?

Le responsabilità principali dell'Anestesista durante l'intervento chirurgico sono rivolte alla soppressione del dolore, al controllo delle funzioni vitali dell'organismo ed loro mantenimento. Molte delle tecniche e delle conoscenze che essi usano durante l'anestesia sono impiegate per alleviare anche altri tipi di dolore. Spesso l'anestesista che si occupa specificamente di terapia del dolore dirige un'unità operativa o un gruppo di professionisti con infermieri, farmacisti ed altri specialisti, che lavorano insieme per pianificare trattamenti analgesici particolarmente complessi.

• Ma il Terapista del dolore può curare solo il mio dolore o anche individuarne la causa?

I medici che si occupano di terapia del dolore non solo sono esperti nel trattamento del dolore ma soprattutto sono preparati a diagnosticare la fonte del dolore. Attraverso visite, esami di laboratorio ed indagini radiografiche possono individuare le cause del dolore.

• Quali sono le cure per il dolore che ho?

In questi ultimi anni i progressi della medicina moderna hanno reso disponibili vari farmaci e trattamenti per curare e sedare il dolore. Il livello di dolore varia da persona a persona e da malattia a malattia per cui il trattamento relativo sarà studiato in base alle Sue necessità specifiche e circostanze. Per meglio rispondere alle esigenze individuali il trattamento può includere un unico antidolorifico o una combinazione di medicazioni e di metodi differenti.

• Il dolore può avere effetti psicologici?

Il dolore cronico, a lungo andare, può produrre sentimenti di rabbia, di tristezza e di disperazione. Può modificare la personalità, procurare insonnia, interferire con le relazioni interpersonali. Generalmente un programma terapeutico completo può prevedere anche farmaci antiansia o antidepressivi che oltre ad intervenire sui sintomi collaterali servono ad aumentare l'afficacia degli stessi antidolorifici

• Quali tipi di dolori possono essere trattati dalle Unità di terapia del dolore?

In genere la maggior parte dei pazienti che si rivolge alle Unità di terapia del dolore hanno già sperimentato altre terapie. I problemi comunemente trattati includono il dolore postoperatorio, il dolore da parto, la lombalgia, il dolore da cancro, le nevralgie, il mal di testa e le artriti.

• Mi devo rivolgere all'anestesista per tutti i tipi di dolore?

La maggior parte delle condizioni dolorose possono essere diagnosticate e trattate con successo dal medico di famiglia. Se il dolore persiste e non migliora con la cura, discuta col suo medico per un consulto con uno specialista in terapia del dolore o per essere indirizzato ad un Centro in Terapia del Dolore.

• Dove posso trovare un Centro di terapia del dolore?

Se il medico di famiglia non conosce il centro più vicino si può rivolgere al Servizio di Anestesia dell'Ospedale locale. Più velocemente e praticamente si può accedere, tramite Internet, al sito Forum Italiano sul Dolore (www.salus.it/fid/centri.html) dove si può consultare l'elenco dei Centri italiani.

I metodi di cura del dolore

Le terapie più diffuse per trattare il dolore sono quelle farmacologiche. A fianco a queste esistono altre terapie come ad esempio l'elettroanalgesia transcutanea, la fisioterapia e le tecniche psicologiche.
Qualche volta è meglio combinare due o più di questi trattamenti o adattare la cura alle necessità individuali.

Farmaci Antiinfiammatori Nonsteroidei (FANS).

Sono chiamati così per differenziarli, nella struttura chimica, dai cortisonici che sono antiinfiammatori a struttura steroidea. Essi agiscono intervenendo sulle prostaglandine che sono sostanze prodotte dall'infiammazione e che sono anche all'origine del dolore. Questi farmaci agiscono localmente sul processo infiammatorio ed sulla genesi del dolore per cui vengono anche chiamati "analgesici periferici". Oltre all'attività analgesica ed antiinfiammatoria possegono anche una forte attività antifebbrile.
Il più conosciuto è l'acido acetilsalicilico (Aspirina). Altri molto diffusi sono il diclofenac (Forgenac, Voltaren), il ketoprofene (Orudis) ed il ketorolac (Lixidol, Toradol). Vengono impiegati nel dolore lieve o moderato.
Non presentano rischio di assuefazione. Il loro uso può essere limitato dal fatto che interferiscono con la coagulazione e che quindi possono causare emorragie a lungo andare. Inoltre possono causare gastriti ed ulcere dello stomaco o problemi del rene. I nuovi FANS, chiamati COX-2 inibitori, producono meno problemi allo stomaco ma hanno un'attività antidolorifica più blanda.

Oppioidi.

Sono potenti analgesici che originariamente derivanano dall'oppio (da cui il nome) estratto dal papavero. Agiscono sul sistema nervoso interferendo sui meccanismi fisiologici alla base del dolore, mediante l'interazione con particolari recettori per gli oppioidi, del corpo umano. In pratica entrano come una chiave nella serratura (recettore) bloccando il passaggio del dolore.
Il più usato e conosciuto oppioide è la morfina usato nei dolori forti come quello conseguente ad un intervento chirurgico o in quello da cancro. Essi possono essere gravati dalla dipendenza e quindi dalla crisi d'astinenza alla sospensione (simile a quella dei tossicodipendenti). Tale evento non riguarda le somministrazioni a breve termine, come nel dolore acuto.
L'Italia è il paese europeo nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto dell'ignoranza circa le sue qualità terapeutiche e per il persistere di alcuni pregiudizi infondati. Infatti la morfina è stata per lungo tempo temuta da operatori sanitari e mass media per le valenze negative ad essa attribuite nell'immaginario collettivo. La tossicodipendenza infatti non è associata all'uso terapeutico, come è dimostrato dall'esperienza dei paesi a largo consumo di oppioidi.
La tolleranza e la dipendenza si manifestano costantemente dopo che il farmaco è somministrato per un periodo di alcune settimane o mesi, ma questi eventi non devono condizionare le scelte terapeutiche e, comunque, non alterano il successo della terapia.
Hanno il vantaggio di non procurare sanguinamenti o problemi allo stomaco come i FANS. Gli effetti secondari più frequenti sono la depressione respiratoria, la nausea e la stitichezza.
Tra essi si distingue il tramadolo (Contramal), che appartiene al gruppo degli oppioidi detti  minori perché che ha il vantaggio di non produrre dipendenza e depressione respiratoria come la morfina. La sua potenza analgesica è maggiore dei FANS ma inferiore alla morfina.
Può essere prescritto con tranquillità nel paziente con dolore cronico in quanto gli effetti secondari a distanza sono scarsi.

Anestetici locali.

Questi farmaci, come la bupivacaina ad esempio, vengono somministrati direttamente vicino alla lesione alla base del dolore: nell'articolazione infiammata, attraverso un tubicino sistemato nella schiena (catetere peridurale) o direttamente sui nervi, per bloccarne la trasmissione del dolore.
Vengono impiegati in diverse situazioni come nel dolore postoperatorio, quello da cancro e nel dolore miofasciale.
Se ben dosati e somministrati da personale addestrato non danno rischi particolari. Quando vengono somministrati direttamente sul midollo spinale il rischio di overdose può avere conseguenze serie. 

Vie di somministrazione degli antidolorifici

Compresse e gocce.

I farmaci dati per bocca (come ad esempio tramadolo, ketorolac, diclofenac ed anche la morfina) sono semplici da usare anche a casa e non necessitano l'intervento di un infermiere o di una persona che aiuti il paziente. Causano meno disagio delle iniezioni intramuscolari pur funzionando efficacemente.
Non si possono usare quando è controindicata l'ingestione di liquidi (come subito dopo l'intervento chirurgico) o se il paziente ha nausea o vomito. Alcuni di essi possono agire più lentamente, se presi per bocca, ritardando l'effetto antidolorifico.

Iniezioni sottocutanee.

E' una via di somministrazione efficace, pratica e che può essere praticata anche da personale infermieristico che non ha specifiche competenze. Viene utilizzata per i dolori acuti (esempio il dolore postoperatorio) e cronici (esempio i dolori da cancro). Un piccolo ago viene sistemato, in genere sotto la cute dell'addome o della coscia, e viene collegato mediante un tubicino ad una pompa (grande quanto un tubo da dentifricio) che somministra lentamente e continuamente l'antidolorifico. Il paziente può deambulare in quanto il metodo è poco ingombrante e non doloroso. I farmaci più impiegati sono il tramadolo e la morfina.

Iniezioni in vena.

I farmaci vengono somministrati in una vena (quelle del braccio sono le più usate) attraverso un tubicino chiamato cateterino. La punta del cateterino sta nella vena e la porzione esterna è connessa ad un'apparecchiatura che è una pompa da infusione elettronica oppure elastomerica (materiale plastico monouso).
Gli antidolorifici sono assorbiti completamente ed agiscono rapidamente: quindi é un sistema adatto soprattutto per il dolore acuto. Esso consente un controllo del dolore continuo anche per molti giorni.
E' una metodologia che deve essere ben conosciuta specie per quanto concerne la velocità di infusione ed il calcolo della quantità di farmaci richiesta.

Iniezioni vicino ai nervi o alla spina dorsale.

I farmaci antidolorifici possono essere dati anche direttamente sui nervi ed intorno al midollo spinale. Ideali per questa via sono gli anestetici locali che sono capaci di interrompere la trasmissione del dolore. Ad essi possono essere aggiunti anche farmaci oppioidi.
Quando gli anestetici locali si somministrano intorno al midollo spinale, mediante un tubicino flessibile e trasparente sistemato nella schiena, la tecnica prende il nome di analgesia peridurale. Essa viene impiegata nella maggior parte dei dolori gravi. Il personale addetto deve essere particolarmente addestrato ad eseguire e poi a gestire il catetere peridurale. Anche in questo caso i farmaci vengono infusi continuamente e lentamente tramite una pompa da infusione elettronica oppure elastomerica (molto pratica perchè monouso e non necessita di particolare addestramento).

I fattori che influenzano il bisogno di analgesici

• Età del paziente - I pazienti anziani richiedono dosi più ridotte.
• Peso - Le dosi sono sempre proporzionate
• Sesso - Le differenze non sono significative.
• Personalità - I pazienti possono andare dalla completa intolleranza a qualsiasi tipo di disagio fino ad uno stoicismo straordinario.
• Sito del dolore - Le operazioni addominali e toraciche sono associate con dolore postoperatorio più severo.
• Variazione individuale della soglia del il dolore.
• Motivazione psicologiche - Il paziente con dolore conseguente ad un incidente automobilistico che spera di ottenere un risarcimento assicurativo può lamentare maggior dolore.
• Atteggiamento di fronte al dolore del personale medico-infermieristico.

Il dolore post-operatorio

Dopo ogni intervento chirurgico il paziente avverte dolore più o meno grave, in relazione alla sede ed al tipo di ferita. Questo dolore impedisce al paziente di riposare, di muoversi, di respirare adeguatamente e di fare la tosse. Il dolore ha molti effetti negativi e una buona terapia del dolore contribuisce a ridurre le complicanze post-operatorie.
Un forte dolore può ritardare il recupero ottimale della normale funzione gastrointestinale che nel post-operatorio è temporaneamente ridotta per l'effetto dei farmaci anestetici e per l'intervento chirurgico stesso. E' stato osservato che un adeguato controllo del dolore post-operatorio favorisce la mobilizzazione precoce del paziente e riduce i tempi di degenza ospedaliera.
Inoltre il danno inflitto ai tessuti durante l'intervento chirurgico scatena una "risposta allo stress", caratterizzata dall'aumento della temperatura corporea, dalla liberazione di ormoni e altre sostanze nel sangue, che contribuiscono alla comparsa di complicanze e che ritardano la completa ripresa del paziente.
Tutto ciò rallenta la guarigione e porta ad uno stato di malessere che deprime il paziente.
Da un punto di vista sociale e deontologico l'anestesista che ha assistito il paziente durante tutto l'intervento ha il dovere di alleviare nel modo migliore possibile il dolore post-operatorio ed é un diritto del paziente chiedere ed avere questo tipo di trattamento che dovrebbe essere eseguito sempre e per tutti gli interventi.

Esistono vari mezzi moderni e sicuri per eliminare questo tipo di dolore ed è compito dell'anestesista mettere in atto questi mezzi. I farmaci a disposizione per alleviare il dolore post-operatorio sono molti e la loro potenza è diversa. La scelta del tipo di farmaco, della via di somministrazione e di una tecnica piuttosto di un'altra dipende, oltre che dalla gravità/intensità del dolore, dipende dalle condizioni cliniche del paziente.
Se il dolore è di intensità lieve o moderata si somministrano i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS),  mentre in caso di dolore di grado elevato o severo si ricorre agli analgesici oppioidi (tramadolo, morfina e suoi derivati).

Le tecniche maggiormente in uso sono:

• Infusione endovenosa continua con FANS (farmaci simili all'aspirina)
• Infusione endovenosa continua con oppioidi (simili alla morfina)
• Analgesia peridurale con anestetici locali (assicura la soppressione del dolore nella parte inferiore del corpo)
• PCA (analgesia endovenosa controllata dal paziente stesso mediante un pulsante che aziona una pompa sia electronica o elastomerica).

Gli analgesici possono essere somministrati quindi per via orale, rettale o sublinguale ed endovenosa (meglio se per infusione continua per mantenere un livello di analgesia costante nel tempo).
L'infusione continua più facile, adeguata e pratica viene realizzata mediante la pompa elastomerica che è una specie di palloncino resistente riempito di farmaco e che poi viene rilasciato lentamente.
Una tecnica di controllo sofisticata ma non semplice è l'analgesia controllata dal paziente (in inglese PCA) che consiste in un circuito chiuso controllato che permette al paziente, una volta avvertito il dolore, di autosomministrarsi una dose di analgesico sperimentandone l'effetto. Il paziente può quindi valutare l'intensità del proprio dolore e regolare il livello di analgesia secondo le proprie esigenze. Il farmaco è erogato in vena attraverso una pompa controllata da un microprocessore che stabilisce la quantità di farmaco per ogni iniezione, l'intervallo di tempo minimo che deve intercorrere tra una somministrazione e l'altra e la quantità massima giornaliera di analgesico che può essere assunta dal paziente. E' necessario che il paziente sia bene informato ed istruito sul funzionamento dell'apparecchio. Molti pazienti non accettano questa tecnica per paura.
Per il controllo del dolore post-operatorio si può ricorrere anche a tecniche di anestesia locale o loco-regionale, come il blocco nervoso o l'infusione continua peridurale con anestetici locali.
I tipi di chirurgia in cui questa tecnica è più utilizzata sono la chirurgia degli arti superiori, in cui si esegue un blocco nervoso dei nervi che innervano il braccio, interventi al torace o di colecistectomia, in cui si opera un blocco dei nervi intercostali o interventi di emorroidectomia dove si bloccano i nervi dell'ultimo tratto della colonna vertebrale (blocco caudale).

Il ruolo dell'anestesista nella terapia del dolore

L'Anestesista è un medico specializzato in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore cui è affidato il compito impegnativo di annullare il dolore, di controllare e di ristabilire le funzioni vitali del paziente prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.
Compito specifico dell'anestesista è "addormentare" il paziente in modo da facilitare l'intervento chirurgico ed evitare che il paziente senta dolore e ricordi quanto avviene durante le manovre chirurgiche. L'anestesista inoltre garantisce la sicurezza del paziente sorvegliando di continuo i suoi segni vitali, quali la pressione del sangue, la frequenza cardiaca, l'attività respiratoria, la temperatura corporea, la quantità di ossigeno nel sangue. Con l'uso di sofisticati strumenti di monitoraggio l'Anestesista è inoltre in grado di accertare e controllare la profondità dell'anestesia in modo da evitare sia che il paziente si svegli o senta dolore durante l'intervento, sia che il livello di anestesia divenga inutilmente profondo.
Per comprendere meglio la responsabilità e l'importanza del lavoro dell'anestesista basti pensare che i premi assicurativi per i rischi professionali sono i più alti di tutte le altre categorie mediche.

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