Malattia coronarica

Che cos’è?

Il tipo più comune di cardiopatia è la coronaropatia (CAD), ovvero il restringimento delle arterie coronarie. Si tratta dei vasi sanguigni che forniscono sangue e ossigeno al cuore. Questa condizione è chiamata anche coronaropatia (CHD).

La CAD è solitamente causata dall’aterosclerosi. L’aterosclerosi è l’accumulo di placche all’interno delle arterie coronarie. Queste placche sono costituite da depositi di grasso e tessuto fibroso.

Con le arterie ristrette, il flusso di sangue ricco di ossigeno al muscolo cardiaco rallenta. A riposo, l’apporto di sangue può essere sufficiente. Ma durante l’esercizio fisico o in periodi di stress emotivo, un flusso sanguigno inadeguato in un’arteria coronaria può causare un tipo di dolore al petto chiamato angina.

L’aterosclerosi può anche innescare la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un’arteria coronaria ristretta. L’arresto improvviso del flusso sanguigno in un’arteria coronaria porta di solito all’infarto, causando danni significativi al cuore.

I fattori di rischio per l’aterosclerosi e la CAD sono sostanzialmente gli stessi. Questi fattori di rischio comprendono

• Elevato livello di colesterolo nel sangue
• Alto livello di colesterolo LDL (cattivo)
• Basso livello di colesterolo HDL (buono)
• Pressione sanguigna elevata (ipertensione)
• Diabete
• Anamnesi familiare di CAD in giovane età
• Fumo di sigaretta
• Obesità
• Inattività fisica
• Livelli elevati di proteina C-reattiva, un marcatore dell’infiammazione

La CAD è la malattia cronica più comune e pericolosa per la vita nella maggior parte dei paesi sviluppati del mondo.

I sintomi

Nella maggior parte delle persone, il sintomo più comune della CAD è l’angina. L’angina, detta anche angina pectoris, è un tipo di dolore al petto.

L’angina viene solitamente descritta come un dolore al petto di tipo compressivo, pressante o bruciante. Tende a essere avvertito soprattutto al centro del petto o appena sotto il centro della gabbia toracica. Può anche diffondersi alle braccia (soprattutto al braccio sinistro), all’addome, al collo, alla mascella inferiore o alla nuca.

Altri sintomi possono essere

• Sudorazione
• Nausea
• Vertigini o stordimento
• Mancanza di respiro
• Palpitazioni

Un paziente può confondere i sintomi cardiaci, come il dolore al petto e la nausea, con l’indigestione.

Esistono due tipi di dolore toracico correlati alla CAD. Si tratta dell’angina stabile e della sindrome coronarica acuta.

Angina stabile. Nell’angina stabile, il dolore toracico segue uno schema prevedibile. Di solito si verifica dopo

• Emozioni estreme
• Uno sforzo eccessivo
• Un pasto abbondante
• Fumo di sigaretta
• Esposizione a temperature estremamente calde o fredde

I sintomi durano solitamente da uno a cinque minuti. Scompaiono dopo qualche minuto di riposo. L’angina stabile è causata da una placca liscia. Questa placca ostruisce parzialmente il flusso sanguigno in una o più arterie coronarie.

Sindrome coronarica acuta (SCA). L’ACS è molto più pericolosa. Nella maggior parte dei casi di ACS, la placca grassa all’interno di un’arteria ha sviluppato una lacerazione o una rottura. La superficie irregolare può far coagulare il sangue sopra la placca danneggiata. L’improvviso blocco del flusso sanguigno provoca un’angina instabile o un attacco cardiaco.

Nell’angina instabile, i sintomi del dolore toracico sono più gravi e meno prevedibili rispetto all’angina stabile. I dolori al petto si manifestano più frequentemente, anche a riposo. Durano da alcuni minuti a ore. Le persone affette da angina instabile spesso sudano abbondantemente. Sviluppano dolori alla mascella, alle spalle e alle braccia.

Molte persone affette da CAD, soprattutto donne, non presentano alcun sintomo. Oppure presentano sintomi insoliti. In queste persone, l’unico segno di CAD può essere un cambiamento nell’andamento dell’elettrocardiogramma (ECG). L’elettrocardiogramma è un esame che registra l’attività elettrica del cuore.

L’elettrocardiogramma può essere eseguito a riposo o durante l’esercizio fisico (test da sforzo). L’esercizio fisico aumenta la richiesta di sangue da parte del muscolo cardiaco. Il corpo non è in grado di soddisfare questa richiesta quando le arterie coronarie sono significativamente ristrette. Quando il muscolo cardiaco è affamato di sangue e ossigeno, la sua attività elettrica cambia. Questa alterazione dell’attività elettrica influisce sui risultati dell’elettrocardiogramma del paziente.

In molte persone, il primo sintomo del restringimento delle arterie coronarie è un attacco cardiaco.

Diagnosi

La malattia delle arterie coronarie viene solitamente diagnosticata dopo la comparsa di un dolore al petto o di altri sintomi.

Il medico vi esaminerà, prestando particolare attenzione al torace e al cuore. Il medico premerà sul petto per vedere se è tenero. La tenerezza potrebbe essere un segno di un problema non cardiaco. Il medico userà uno stetoscopio per ascoltare eventuali suoni cardiaci anomali.

Il medico eseguirà uno o più esami diagnostici per verificare la presenza di CAD. I possibili esami comprendono:

• Un elettrocardiogramma. L’elettrocardiogramma è una registrazione degli impulsi elettrici del cuore. Può identificare problemi nella frequenza e nel ritmo cardiaco. Può anche fornire indizi sul fatto che una parte del muscolo cardiaco non riceve abbastanza sangue.
• Esame del sangue per gli enzimi cardiaci. Il muscolo cardiaco danneggiato rilascia enzimi nel sangue. Enzimi cardiaci elevati suggeriscono un problema cardiaco.
• Test da sforzo. Questo test monitora gli effetti dell’esercizio su tapis roulant sulla pressione sanguigna e sull’elettrocardiogramma per identificare i problemi cardiaci.
• Ecocardiogramma. Questo esame utilizza gli ultrasuoni per produrre immagini del movimento del cuore a ogni battito.
• Test di imaging con traccianti radioattivi. In questo test, un materiale radioattivo aiuta a visualizzare alcune caratteristiche del cuore sulle immagini scattate con speciali telecamere.
• Scansione del calcio coronarico. Un tipo speciale di TAC rileva la quantità di calcio nelle arterie. I depositi di grasso nelle pareti delle arterie attirano il calcio. Un punteggio più alto significa più depositi di grasso. Di solito significa che le arterie coronarie sono più ristrette.
• Un angiogramma coronarico. Si tratta di una serie di radiografie delle arterie coronarie. L’angiogramma coronarico è il modo più accurato per misurare la gravità della malattia coronarica.

Durante l’angiogramma, un tubo sottile, lungo e flessibile (catetere) viene inserito in un’arteria dell’avambraccio o dell’inguine. La punta del tubo viene spinta lungo l’arteria principale del corpo fino a raggiungere il cuore. Quindi viene spinto nelle arterie coronarie. Il colorante viene iniettato per mostrare il flusso sanguigno all’interno delle arterie coronarie. Inoltre, identifica eventuali aree di restringimento o ostruzione.

Oggi l’angiografia può essere eseguita anche con una TAC del torace. Viene eseguita mentre il colorante viene iniettato in una vena. Questo nuovo processo è chiamato angiografia TC.

• Angiografia TC del cuore. Il colorante viene iniettato in una vena. Uno scanner TC molto veloce scatta immagini mentre il colorante si muove attraverso le arterie coronarie. A volte può essere eseguita al posto di un angiogramma coronarico.

Durata prevista

La CAD è una patologia a lungo termine. I sintomi possono essere diversi.

La placca nelle arterie coronarie non scomparirà mai completamente. Tuttavia, con la dieta, l’esercizio fisico e i farmaci, il muscolo cardiaco si adatta alla riduzione del flusso sanguigno.

Possono svilupparsi nuovi piccoli canali sanguigni per aumentare il flusso di sangue al muscolo cardiaco.

Prevenzione

È possibile prevenire la CAD controllando i fattori di rischio per l’aterosclerosi. A tal fine:

• Smettere di fumare.
• Seguire una dieta sana.
• Ridurre il colesterolo LDL (cattivo).
• Ridurre la pressione alta.
• Perdere peso.
• Fare esercizio fisico.

Trattamento

La CAD causata dall’aterosclerosi viene trattata con uno o più dei seguenti trattamenti.

Modifiche dello stile di vita

Le modifiche dello stile di vita comprendono:

• Perdita di peso nei pazienti obesi
• Smettere di fumare
• Dieta e farmaci per ridurre il colesterolo alto e la pressione alta
• Esercizio fisico regolare
• Tecniche di riduzione dello stress, come la meditazione e il biofeedback

Farmaci

Nitrati (compresa la nitroglicerina). Questi farmaci sono vasodilatatori. Allargano le arterie coronarie per aumentare il flusso di sangue al muscolo cardiaco. Allargano anche le vene del corpo. Questo alleggerisce il carico di lavoro del cuore diminuendo temporaneamente il volume di sangue che ritorna al cuore.

Beta-bloccanti. Questi farmaci riducono il carico di lavoro del cuore. Lo fanno rallentando la frequenza cardiaca. Inoltre, riducono la forza delle contrazioni del muscolo cardiaco, soprattutto durante l’esercizio fisico. Le persone che hanno avuto un attacco cardiaco dovrebbero continuare a prendere un beta-bloccante per tutta la vita. In questo modo si riduce il rischio di un secondo attacco cardiaco. L’atenololo (Tenormin) e il metoprololo (Lopressor) sono betabloccanti.

Aspirina. L’aspirina aiuta a prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle arterie coronarie ristrette. Riduce il rischio di infarto nelle persone già affette da CAD. I medici consigliano spesso alle persone di età superiore ai 50 anni di assumere una dose ridotta di aspirina ogni giorno per prevenire un attacco cardiaco.

Bloccanti del canale del calcio. Questi farmaci possono contribuire a ridurre la frequenza del dolore toracico nei pazienti con angina. Ne sono un esempio la nifedipina (Adalat, Procardia) e il diltiazem (Cardizem).

Farmaci per la riduzione del colesterolo. La scelta del farmaco dipende dal profilo del colesterolo.

• Le statine riducono il rischio di infarto e di morte nelle persone con CAD e in quelle a rischio di CAD. Le statine abbassano il colesterolo LDL e possono aumentare leggermente il colesterolo HDL. L’assunzione regolare di una statina aiuta anche a ridurre l’infiammazione all’interno delle placche di aterosclerosi. Per questo motivo i medici prescrivono le statine alle persone che presentano segni di infiammazione, anche se i livelli di colesterolo sono normali. Esempi di statine sono la simvastatina (Zocor), la pravastatina (Pravachol), l’atorvastatina (Lipitor) e la rosuvastatina (Crestor).
• I farmaci chiamati fibrati sono utilizzati principalmente nelle persone con livelli elevati di trigliceridi. Il gemfibrozil (Lopid) e il fenofibrato (Tricor, molte versioni generiche) sono fibrati.
• L’ezetimibe (Zetia) agisce a livello intestinale. Riduce l’assorbimento del colesterolo dagli alimenti.
• Gli inibitori della PCSK9 sono le terapie più potenti per ridurre drasticamente il colesterolo LDL. Anche le persone affette da malattia coronarica che non raggiungono l’obiettivo con una statina ad alto dosaggio o che non possono tollerare le statine a causa degli effetti collaterali possono essere candidate a questa nuova terapia. Gli inibitori della PCSK9 sono molto più costosi della maggior parte delle statine. Inoltre, non sono disponibili sotto forma di pillole. Devono essere iniettati.

Ranolazina. La ranolazina (Ranexa) può essere prescritta ai pazienti che continuano ad avere dolore toracico con sforzo (angina stabile) nonostante l’uso di tutte le terapie sopra elencate.

Procedure

Angiografia coronarica. Alcune persone sono fisicamente limitate dall’angina stabile a causa del dolore toracico. In questo caso, il medico consiglierà probabilmente di sottoporsi a un’angiografia coronarica per verificare la presenza di ostruzioni significative. Questa procedura è chiamata anche cateterismo cardiaco.

Angioplastica con palloncino. Quando vengono riscontrate una o più ostruzioni significative, il cardiologo stabilirà se è possibile aprire l’ostruzione o le ostruzioni. Prenderà in considerazione una procedura chiamata angioplastica con palloncino. L’angioplastica con palloncino è chiamata anche angioplastica coronarica percutanea transluminale o PTCA.

Nell’angioplastica con palloncino, un catetere viene inserito in un’arteria dell’inguine o dell’avambraccio. Il catetere viene infilato nell’arteria coronaria bloccata. Un piccolo palloncino sulla punta del catetere viene gonfiato brevemente per aprire il vaso sanguigno ristretto.

Di solito, il gonfiaggio del palloncino è seguito dal posizionamento di uno stent. Lo stent è una rete metallica che si espande con il palloncino. La rete metallica rimane all’interno dell’arteria per mantenerla aperta. Il palloncino viene sgonfiato e il catetere viene rimosso.

Intervento di bypass aorto-coronarico (CABG). Se non è possibile aprire le ostruzioni con l’angioplastica a palloncino, il cardiologo suggerirà probabilmente un CABG.

Il CABG prevede l’innesto di uno o più vasi sanguigni nelle arterie coronarie. Ciò consente al sangue di bypassare le aree ristrette o bloccate. I vasi sanguigni da innestare possono essere prelevati da un’arteria all’interno del torace o del braccio, oppure da una lunga vena della gamba.

Trattamento dell’infarto o del peggioramento improvviso dell’angina

L’obiettivo del trattamento dell’infarto o dell’improvviso peggioramento dell’angina è quello di ripristinare rapidamente il flusso sanguigno nella sezione del muscolo cardiaco che non riceve più sangue.

I pazienti ricevono immediatamente

• Farmaci per alleviare il dolore
• Un beta-bloccante per rallentare la frequenza cardiaca e diminuire il lavoro del cuore
• Aspirina combinata con altri farmaci per sciogliere o inibire la coagulazione del sangue

Quando possibile, i pazienti vengono trasferiti in un laboratorio di cateterismo cardiaco. Qui vengono sottoposti a un’angiografia immediata e a un’angioplastica con palloncino dell’ostruzione più significativa.

In alcune persone affette da CAD, altri sintomi o complicazioni richiederanno un trattamento aggiuntivo. Ad esempio, possono essere necessari farmaci per trattare ritmi cardiaci anomali o pressione sanguigna bassa.

Quando chiamare un professionista

In caso di dolore toracico, rivolgersi immediatamente a un medico d’urgenza. Nei pazienti il cui dolore al petto segnala un attacco cardiaco, un trattamento tempestivo può limitare i danni al muscolo cardiaco.

Non perdete tempo prezioso sperando che il dolore al petto scompaia.

Prognosi

Nelle persone affette da CAD, le prospettive dipendono da molti fattori.

Le persone con angina stabile che assumono regolarmente i farmaci, mangiano correttamente e fanno attività fisica secondo le indicazioni del medico, in genere rimangono attive.

La prognosi per gli attacchi cardiaci che giungono tempestivamente al pronto soccorso è migliorata notevolmente. Tuttavia, molte persone muoiono ancora prima di raggiungere l’ospedale. Ecco perché è così importante prevenire la CAD.