Ictus emorragico

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Che cos’è?

Un ictus emorragico è un’emorragia che interferisce improvvisamente con le funzioni del cervello. L’emorragia può verificarsi all’interno del cervello o tra il cervello e il cranio. Gli ictus emorragici rappresentano circa il 20% di tutti gli ictus e sono suddivisi in categorie a seconda della sede e della causa dell’emorragia:

  • Emorragia intracerebrale – L’emorragia si verifica a causa della rottura di un vaso sanguigno all’interno del cervello. Alcuni fattori che aumentano il rischio di questo tipo di emorragia sono la pressione alta (ipertensione), il forte consumo di alcol, l’età avanzata e l’uso di cocaina o anfetamine.

    Altri tipi di ictus possono trasformarsi in emorragia intracerebrale. Per esempio, un ictus che inizia senza emorragia (un ictus trombotico o embolico) può portare a un’emorragia intracerebrale poco dopo. Ciò è particolarmente comune per gli ictus embolici legati a un’infezione della valvola cardiaca (endocardite). In questo caso, un grumo di batteri e cellule infiammatorie provenienti dall’infezione della valvola può diventare una massa fluttuante nel flusso sanguigno (chiamata embolo). Il grumo infetto può penetrare in un’arteria cerebrale e rimanervi incastrato. L’infezione può quindi diffondersi attraverso l’arteria.

    In rari casi, l’emorragia intracerebrale può verificarsi a causa di una malformazione arterovenosa (AVM) che fuoriesce, ovvero un vaso sanguigno anomalo e a parete debole che collega un’arteria a una vena. Questo vaso sanguigno debole è presente fin dalla nascita: è più grande di un capillare e il sangue che vi scorre può essere ad alta pressione, causando la distensione o la fuoriuscita della MAV.

  • Emorragia subaracnoidea – L’emorragia da un vaso sanguigno danneggiato causa l’accumulo di sangue sulla superficie del cervello. Il sangue riempie una parte dello spazio tra il cervello e il cranio e si mescola con il liquido cerebrospinale che contiene il cervello e il midollo spinale. Quando il sangue fluisce nel liquido cerebrospinale, aumenta la pressione sul cervello, provocando un immediato mal di testa. Nei giorni immediatamente successivi all’emorragia, l’irritazione chimica causata dal sangue coagulato intorno al cervello può provocare uno spasmo delle arterie cerebrali vicine a quest’area. Gli spasmi delle arterie possono danneggiare il tessuto cerebrale. Il più delle volte, un’emorragia subaracnoidea si verifica a causa di un aneurisma sacculare (un rigonfiamento simile a un sacco nella parete di un’arteria), ma può anche verificarsi a causa di perdite da una malformazione arterovenosa.

I sintomi

I sintomi di un ictus emorragico variano a seconda della causa:

  • Emorragia intracerebrale – I sintomi si manifestano quasi sempre quando la persona è sveglia. I sintomi tendono a comparire senza preavviso, ma possono svilupparsi gradualmente. I sintomi peggiorano nell’arco di 30-90 minuti. I sintomi possono comprendere:
    • Debolezza improvvisa
    • Paralisi o intorpidimento di qualsiasi parte del corpo
    • Incapacità di parlare
    • Incapacità di controllare correttamente i movimenti degli occhi
    • Vomito
    • Difficoltà a camminare
    • Respirazione irregolare
    • Stupore
    • Coma
  • Emorragia subaracnoidea – Quando è causata dalla rottura di un aneurisma, i sintomi possono includere:
    • Un mal di testa molto forte che inizia all’improvviso (alcuni lo descrivono come un “colpo di fulmine”)
    • Perdita di coscienza
    • Nausea e vomito
    • Incapacità di guardare una luce intensa
    • Collo rigido
    • Vertigini
    • Confusione
    • Crisi epilettiche
    • Perdita di coscienza

Diagnosi

Il medico vorrà conoscere la vostra storia clinica e i vostri fattori di rischio per l’ictus. Il medico misurerà la pressione sanguigna e sottoporrà il paziente a esami, tra cui un esame neurologico e uno cardiaco.

Per diagnosticare e classificare l’ictus, il medico dovrà eseguire un esame di imaging del cervello. Possono essere utili diversi esami, tra cui una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica (RM). Per gli ictus emorragici, la TAC è l’esame più rapido ed efficace. Se si sospetta un’emorragia subaracnoidea, il medico può eseguire una puntura lombare, detta anche rachicentesi, in cui un piccolo campione di liquido cerebrospinale viene prelevato attraverso un ago inserito nella schiena. Questo liquido viene esaminato per verificare se contiene sangue. Un altro esame, chiamato angiografia con risonanza magnetica, può fornire informazioni sul flusso sanguigno al cervello.

Se questi esami dimostrano che si tratta di un ictus, il paziente verrà sottoposto a esami per verificarne la causa. Poiché un ictus emorragico comporta un’emorragia, è importante valutare la capacità del sangue di coagulare. Se si assume un farmaco anticoagulante chiamato warfarin (Coumadin), che può contribuire all’ictus, il sangue verrà analizzato per misurare l’effetto del farmaco. Se si sospetta un’infezione da endocardite, verranno prelevati dei campioni di sangue che verranno analizzati in laboratorio per verificare la presenza di batteri. Potrà essere effettuato un elettrocardiogramma (ECG) e una radiografia del torace. Verranno effettuati esami del sangue per valutare la conta cellulare e la capacità del sangue di coagulare. Alcune persone saranno sottoposte a esami ecografici delle arterie del collo (Doppler carotideo) o del cuore (ecocardiogramma).

Durata prevista

L’ictus emorragico è a rischio di vita. Molti di questi decessi si verificano entro i primi due giorni. Per coloro che sopravvivono a un’emorragia cerebrale, il recupero è lento. Una minoranza di persone è in grado di recuperare una funzionalità completa o quasi completa entro 30 giorni dall’ictus.

Prevenzione

È possibile prevenire l’ictus da emorragia intracerebrale controllando la pressione sanguigna. Se assumete warfarin, informatevi sull’effetto che altri farmaci e alimenti possono avere sul livello del farmaco nel sangue. Una quantità eccessiva di warfarin nel sangue può causare emorragie. È inoltre necessario sottoporsi a un trattamento per il colesterolo alto, evitare l’uso eccessivo di alcol e non fare mai uso di cocaina o anfetamine. Il fumo aumenta il rischio di aneurisma, quindi evitare di fumare può prevenire alcuni casi di ictus emorragico.

È quasi impossibile prevenire l’emorragia subaracnoidea causata da un aneurisma o da una malformazione arterovenosa, perché queste anomalie dei vasi sanguigni di solito non causano alcun sintomo prima che si verifichi l’emorragia.

Alcuni medici hanno proposto test di screening, come l’angiografia con risonanza magnetica, per identificare gli aneurismi prima che causino un problema. Tuttavia, questa idea si è rivelata impraticabile per la maggior parte delle persone, perché l’intervento chirurgico per rimuovere un aneurisma che non causa alcun sintomo comporta rischi significativi e perché la maggior parte degli aneurismi non causa mai gravi emorragie. Questo screening può avere senso per alcune persone che hanno due o più parenti stretti che hanno avuto emorragie intracerebrali. Poiché lo screening degli aneurismi è controverso, prima di richiedere un test di screening è necessario valutare attentamente i rischi dell’intervento con il proprio medico.

Trattamento

Quando si verifica un’emorragia di grandi dimensioni all’interno o intorno al cervello, l’intero cervello è in pericolo a causa dell’aumento della pressione all’interno del cranio. Gran parte del trattamento di emergenza per l’ictus emorragico prevede la misurazione e la riduzione della pressione. Per abbassare la pressione intracranica si può usare lo zucchero mannitolo, che a volte viene usato come medicinale per tirare il liquido cerebrale nel flusso sanguigno. Il paziente può essere intubato e collegato a un ventilatore meccanico per iperventilare la persona, in modo da abbassare anche la pressione all’interno e intorno al cervello.

Se necessario, un chirurgo taglierà l’osso del cranio (con un piccolo foro chiamato “fresa” o con un intervento più ampio) per ridurre la compressione del tessuto cerebrale. In alcuni casi, dopo un’emorragia è necessario un intervento chirurgico per rimuovere un’ampia porzione di coagulo, ma nella maggior parte dei pazienti l’organismo finisce per riassorbire da solo il sangue coagulato.

Nelle ore successive a un ictus emorragico, la pressione sanguigna deve essere monitorata attentamente. I medici considerano la quantità di gonfiore cerebrale presente quando decidono il livello di pressione sanguigna più appropriato.

In caso di emorragia subaracnoidea, che di solito provoca spasmi delle arterie più vicine al sito dell’emorragia, possono essere utilizzati farmaci per evitare che le arterie si restringano durante lo spasmo.

Se l’emorragia si è verificata a causa di un vaso sanguigno formato in modo anomalo, può essere opportuno un intervento chirurgico per evitare che l’emorragia si ripeta. Un aneurisma può essere riparato posizionando una clip chirurgica. A seconda delle dimensioni e della posizione di una malformazione arterovenosa (AVM), un neurochirurgo può essere in grado di ripararla o rimuoverla.

L’intervento precoce di un terapista occupazionale e di un fisioterapista è utile. Questi professionisti possono insegnare alle persone a lavorare con una nuova disabilità e a recuperare le forze dopo una lesione cerebrale. In genere, il ricovero in ospedale è seguito da un periodo di vita in un centro di riabilitazione, dove possono essere fornite ulteriori terapie intensive. L’obiettivo della riabilitazione è aiutare il paziente a recuperare il più possibile le funzioni fisiche e linguistiche.

Quando chiamare un professionista

Chiamate immediatamente i soccorsi se pensate che un amico o un familiare possa avere un ictus. Chiamate subito il vostro medico se sviluppate un forte mal di testa con vomito. Il mal di testa deve essere valutato dal medico anche se si presenta frequentemente o è accompagnato da altri sintomi, come nausea, vomito, debolezza o intorpidimento di qualsiasi parte del corpo. Se si assume warfarin, segnalare al medico un nuovo mal di testa.

Se si verifica un mal di testa improvviso e molto forte che poi scompare, è comunque importante parlarne con il medico. A volte il sangue fuoriesce brevemente da un vaso sanguigno una o più volte prima che si verifichi un’emorragia subaracnoidea. La cefalea che provoca questa fuoriuscita è detta cefalea sentinella.

Prognosi

Circa il 30%-60% delle persone colpite da emorragia intracerebrale muore. Per coloro che sopravvivono abbastanza a lungo da raggiungere il pronto soccorso, l’emorragia di solito si è arrestata quando vengono visitati da un medico. Anche molte persone con aneurismi rotti o emorragie subaracnoidee non sopravvivono abbastanza a lungo da raggiungere un ospedale. Di quelli che sopravvivono, circa il 50% muore entro il primo mese di trattamento. Tuttavia, nelle persone con emorragie subaracnoidee causate da malformazioni arterovenose, il rischio di morte è solo del 15% circa.

Tra il 25% delle persone che sopravvivono a un’emorragia intracerebrale, molte sperimentano un notevole miglioramento dei sintomi grazie al naturale e graduale riassorbimento da parte dell’organismo del sangue coagulato all’interno del cervello. Tra coloro che sopravvivono a un aneurisma emorragico, circa il 50% soffre di problemi neurologici a lungo termine. Le persone che sanguinano a causa di un aneurisma o di una MAV e non vengono trattate sono a rischio di ripetere l’emorragia. Se il vaso sanguigno non viene riparato o rimosso, un sopravvissuto su 5 a un’emorragia subaracnoidea ha un nuovo sanguinamento entro 14 giorni se il vaso sanguigno anomalo non è stato riparato o rimosso. il 50% di coloro che non vengono sottoposti a trattamento chirurgico hanno una nuova emorragia entro 6 mesi. Quando si ricorre all’intervento chirurgico per tagliare un aneurisma sanguinante, ci sono buone probabilità di successo.