Che cos’è l’ipertermia maligna?

L’ipertermia maligna o MH è una rara malattia ereditaria. L’ipertermia maligna provoca una reazione ipermetabolica, pericolosa per la vita, nei muscoli scheletrici, chiamata evento di ipertermia fulminante. I medici classificano l’ipertermia maligna come un disturbo farmacogenetico perché gli anestetici volatili o i rilassanti polarizzanti dei muscoli scheletrici scatenano quasi sempre gli eventi. Un evento di MH fulminante può essere scatenato dallo stress, dall’esercizio fisico o dalle alte temperature ambientali, anche se questo è molto raro. Se i medici non sono in grado di intervenire immediatamente per arrestare e trattare gli episodi di MH fulminante, il tasso di mortalità può raggiungere il 70%. Il rischio di mortalità è maggiore nei bambini.

Segni e sintomi dell’ipertermia maligna

I segni dell’ipertermia maligna comprendono la rigidità muscolare, una temperatura corporea eccessivamente elevata e una frequenza cardiaca rapida. Altri indicatori di un evento di MH fulminante sono l’aumento del contenuto di acido nei muscoli e l’accumulo di anidride carbonica nel sangue. L’insorgenza di un evento di MH fulminante può verificarsi entro pochi minuti o ore dal momento in cui il paziente riceve l’anestesia.

Ipertermia maligna fulminante

Ogni episodio di ipertermia maligna fulminante è diverso. Una persona può avere un evento di MH fulminante anche dopo aver tollerato con successo l’anestesia in interventi precedenti. Il personale medico deve essere sempre attento alla presenza di MH. Le persone possono presentare sintomi diversi ed è responsabilità degli anestesisti e degli operatori che assistono il chirurgo osservare i segni di MH e informare immediatamente lo specialista. Dopo che la persona che ha subito un evento di MH si è stabilizzata, il medico preleverà una biopsia muscolare da analizzare.

Genetica ed ereditarietà dell’ipertermia maligna

La mutazione genetica responsabile dell’ipertermia maligna è un tratto autosomico-dominante. Ciò significa che una persona è affetta dal disturbo quando eredita una sola copia del gene mutato da uno dei due genitori. La MH colpisce uomini e donne in egual misura e il rischio di trasmettere il gene mutato alla prole è del 50% per ogni gravidanza. Anche le mutazioni del gene CACNA1S possono causare ipertermia maligna, ma il CACNA1S rappresenta meno dell’1% di tutti i casi.

Meccanismo d’azione

L’ipertermia maligna è il risultato di un’anomalia del gene del canale di rilascio del calcio del recettore della rianodina di tipo 1, presente sul cromosoma 19 e chiamato RYR1. Il recettore controlla la regolazione del calcio nelle cellule muscolari. Un recettore anomalo provoca un accumulo di ioni calcio all’interno delle cellule. La sostanza scatenante avvia un rilascio incontrollato di ioni calcio, che attiva le pompe all’interno delle cellule per trasportare l’eccesso negli spazi extracellulari. Le cellule muscolari scheletriche utilizzano un’enorme quantità di energia cellulare o ATP per ritrovare l’equilibrio e il controllo degli ioni calcio. Il calore prodotto dall’uso eccessivo di energia all’interno delle cellule danneggia le membrane delle cellule muscolari e provoca iperkaliemia e rabdomiolisi. L’iperkaliemia è un eccesso di potassio nel sangue e provoca una frequenza cardiaca rapida e irregolare.

Rabdomiolisi

Rabdomiolisi è il termine medico che indica la rapida disgregazione del muscolo scheletrico. I sintomi includono dolore muscolare, debolezza, vomito, battito cardiaco irregolare e confusione. L’urina color tè marrone scuro è un segno caratteristico della rabdomiolisi. Il colore dell’urina è dovuto alla presenza della proteina mioglobina e di altri prodotti della disgregazione muscolare. È possibile un’insufficienza renale dovuta all’afflusso di proteine di grandi dimensioni.

Ipertermia

I muscoli si contraggono continuamente durante gli eventi di MH fulminante. Le contrazioni e il consumo di energia producono ipertermia, che può verificarsi più tardi nell’evento di MH fulminante o immediatamente. L’ipertermia grave, a temperatura pari o superiore a 113°F, comporta un aumento del consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica. L’ipertermia non controllata porta a un’insufficienza d’organo diffusa e alla coagulazione dei vasi sanguigni.

Ipertermia maligna pediatrica

I bambini colpiti da eventi di MH fulminante presentano sintomi leggermente diversi da quelli degli adulti. Il segno più comune è una frequenza cardiaca rapida e irregolare. L’ipertermia e l’iperkaliemia si verificano più rapidamente e i livelli di potassio nel sangue raggiungono livelli più elevati nei bambini rispetto agli adulti. La rigidità muscolare si verifica in circa la metà degli eventi di MH fulminante nei bambini di età inferiore ai 12 anni. I bambini più piccoli hanno maggiori probabilità di presentare chiazze cutanee con colorazione rosso scuro e viola. I bambini di età compresa tra i 12 e i 18 anni hanno una probabilità tre volte maggiore di presentare rigidità del muscolo massetere, che impedisce l’apertura della bocca.

Incidenza

I chirurghi riferiscono un sospetto di ipertermia maligna in 1/4 degli interventi in anestesia generale. Sospetto significa che sono stati osservati sintomi che potrebbero indicare un’ipertermia maligna, ma che non sono evoluti in un evento di MH fulminante. Un evento di MH fulminante è riportato in circa 200 interventi su 250.000 in anestesia generale. Questi numeri sono stimati approssimativamente perché i medici possono riferire eventi di MH fulminante lievi come sospetti invece che come eventi confermati. Le varianti del gene RYR1 sono presenti in circa una persona su 2.000, anche se le ricerche in corso suggeriscono che il numero di persone con mutazioni del gene RYR1 potrebbe essere più alto di quanto si pensasse.

Diagnosi

Molte persone affette da MH non ne sono consapevoli e non presentano sintomi. È difficile identificare le persone a rischio di un evento di MH fulminante prima di un intervento in anestesia generale. L’anamnesi familiare è importante perché la MH è un disturbo ereditario autosomico-dominante. Un test CHCT in Nord America o un test IVCT in Europa confermerà la diagnosi. Entrambi i test vengono eseguiti con una biopsia del muscolo della gamba nei centri di diagnosi della MH. Sono disponibili anche test genetici.

Trattamento

Il recupero da un evento di MH fulminante dipende dal modo in cui i medici identificano e trattano l’evento. L’équipe medica interrompe immediatamente la somministrazione dell’anestesia e sostituisce la sostanza con oppiacei e sedativi per via endovenosa. I rilassanti muscolari non depolarizzanti possono consentire all’équipe di continuare l’anestesia, se necessario. I ricercatori hanno identificato un farmaco specifico come antidoto per la MH fulminante indotta da anestesia. I medici somministrano alla persona colpita dall’evento MH il 100% di ossigeno e somministrano l’antidoto per via endovenosa ogni cinque minuti finché la persona non si stabilizza. Gli effetti collaterali dopo un trattamento rapido includono difficoltà respiratorie, nausea, vomito, mal di testa, vertigini e morte dei tessuti nei siti di iniezione a causa di una somministrazione errata delle iniezioni. Gli effetti collaterali si verificano raramente dopo l’intervento.