Che cos’è?
Le varici esofagee sono vene gonfie nel rivestimento dell’esofago inferiore vicino allo stomaco. Le varici gastriche sono vene gonfie nel rivestimento dello stomaco. Le vene gonfie nell’esofago o nello stomaco assomigliano alle vene varicose che alcune persone hanno nelle gambe. Poiché le vene dell’esofago sono così vicine alla superficie dell’esofago, le vene gonfie in questa posizione possono rompersi e causare pericolose emorragie.
Le varici esofagee si verificano quasi sempre nelle persone affette da cirrosi epatica. La cirrosi causa la cicatrizzazione del fegato, che rallenta il flusso di sangue attraverso il fegato. La cicatrizzazione causa il ristagno del sangue nella vena porta, la vena principale che porta il sangue dallo stomaco e dall’intestino al fegato. Questo “ristagno” provoca un’elevata pressione sanguigna nella vena porta e in altre vene vicine. Questo fenomeno è chiamato ipertensione portale.
Tra le cause meno comuni di ipertensione portale e varici esofagee vi sono i coaguli di sangue nelle vene che portano al e dal fegato e la schistosomiasi. La schistosomiasi è un’infezione parassitaria che può intasare il fegato, causando un aumento della pressione nella vena porta.
L’accumulo di sangue costringe le vene ad allargarsi in prossimità dello stomaco e dell’esofago. Le vene non si allargano in modo uniforme. Le varici esofagee presentano solitamente regioni bulbose allargate e di forma irregolare (varici), interrotte da regioni più strette. Queste vene dilatate in modo anomalo si rompono facilmente e possono sanguinare abbondantemente:
- La pressione all’interno delle varici è più alta di quella delle vene normali
- Le pareti delle varici sono sottili
- Le varici sono vicine alla superficie dell’esofago.
I sintomi
L’ipertensione portale spesso non causa alcun sintomo. A volte viene scoperta per la prima volta quando le varici sanguinano. Quando si verifica un’emorragia significativa, la persona vomita sangue, spesso in grandi quantità. Le persone con un’emorragia massiccia hanno le vertigini e possono perdere conoscenza.
Alcune persone sanguinano in quantità minori per un periodo più lungo e ingoiano il sangue anziché vomitarlo. Le feci possono contenere sangue rosso o nero catramoso.
Le persone con varici esofagee causate dalla cirrosi presentano di solito altri sintomi legati alla loro malattia epatica.
Diagnosi
Per diagnosticare le varici esofagee, il medico utilizza uno strumento chiamato endoscopio. Si tratta di un tubo sottile e flessibile con una telecamera sulla punta. Il medico inserisce l’endoscopio nella bocca. L’endoscopio viene fatto avanzare delicatamente nell’esofago per cercare le varici esofagee. Se le varici sanguinano attivamente o hanno sanguinato di recente, questa procedura viene eseguita d’urgenza. All’endoscopio possono essere collegati piccoli strumenti per eseguire contemporaneamente il trattamento.
Durata prevista
Il sanguinamento delle varici esofagee di solito non si arresta senza trattamento. Il sanguinamento delle varici esofagee è un’emergenza pericolosa per la vita. Circa il 50% delle persone che hanno avuto un’emorragia da varici esofagee avrà un ritorno del problema nei primi uno o due anni. Il rischio di recidiva può essere ridotto con il trattamento.
Prevenzione
Il modo migliore per prevenire le varici esofagee è ridurre il rischio di cirrosi. Le cause principali della cirrosi sono l’uso eccessivo di alcol, l’epatite B, l’epatite C e il fegato grasso.
I bambini, i giovani adolescenti e tutti gli operatori sanitari e gli anziani a rischio di epatite B dovrebbero essere vaccinati contro la malattia. Non esiste un vaccino che impedisca di contrarre l’epatite C.
In caso di varici esofagee, il trattamento può essere in grado di prevenire il sanguinamento. Questo trattamento comprende il bendaggio endoscopico o la scleroterapia (descritti nella sezione Trattamento) per ridurre le varici. Anche i farmaci per ridurre la pressione sanguigna portale, come il propranololo (Inderal) o il nadololo (Corgard), possono essere utilizzati da soli o in combinazione con le tecniche endoscopiche.
Trattamento
Il trattamento d’emergenza delle varici esofagee sanguinanti inizia con la somministrazione di sangue e liquidi per via endovenosa (in una vena) per compensare la perdita di sangue. Allo stesso tempo, vengono solitamente somministrati farmaci per via endovenosa per ridurre il flusso sanguigno nella vena porta e contribuire a rallentare la velocità di sanguinamento delle varici. Si cerca quindi di arrestare l’emorragia.
Si esegue un’endoscopia per identificare la sede dell’emorragia. Se l’emorragia è causata dalla rottura delle varici esofagee, si ricorre spesso a uno dei due trattamenti endoscopici:
- Legatura a nastro. Si utilizza un elastico per legare la parte sanguinante della vena.
- Scleroterapia. Un farmaco viene iniettato nella vena sanguinante, provocandone la costrizione (restringimento). Questo rallenta l’emorragia e permette la formazione di un coagulo di sangue sul vaso rotto.
L’emorragia delle varici esofagee può comportare una perdita di sangue molto elevata e può essere necessario trasfondere molte unità di sangue. Una volta controllata l’emorragia, si procede al trattamento per cercare di prevenire altre emorragie in futuro. In alcuni casi, vengono eseguite più procedure di legatura delle bande per cercare di eliminare le varici. Per le persone con cirrosi grave, a volte è necessaria una procedura per ridurre al minimo la pressione nelle vene. La pressione viene ridotta mediante la creazione di uno “shunt”, ovvero un canale o “conduttura” che devia il sangue dalle vene ad alta pressione. Le opzioni per la creazione di uno shunt includono:
- Shunt portale-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPSS). Di solito il sangue deve gocciolare attraverso il tessuto epatico per passare dalle vene sotto il fegato (le vene portali) alle tre vene che drenano il fegato dall’alto (le vene epatiche). Questo “rivolo” è troppo lento quando il fegato è cicatrizzato. La procedura TIPSS impianta un tubo largo (uno stent) all’interno del fegato, in modo che gran parte del sangue che viaggia attraverso il fegato possa scorrere velocemente attraverso il fegato. Il medico guida il catetere all’interno del fegato fino a un punto in cui una delle vene portali si trova vicino alla vena epatica. Il medico infila un filo nel catetere. La punta del filo viene spinta attraverso la parete della vena epatica nella vena porta. Il filo e il catetere escono. Un altro catetere con un palloncino e uno stent sulla punta si sposta nel canale appena creato. Lo stent è un tubo a rete metallica progettato per aprire una vena o un’arteria. Il palloncino viene gonfiato. Lo stent si apre quando il palloncino viene gonfiato. Rimane. Il palloncino viene sgonfiato e il catetere viene rimosso. All’interno del fegato è stato creato un tunnel che consente al sangue di fluire più velocemente attraverso la vena porta nella vena epatica. Questo trattamento riduce la pressione in eccesso nelle varici esofagee e diminuisce il rischio di emorragie future. La procedura TIPS viene eseguita da un radiologo specializzato (radiologo interventista).
- Intervento chirurgico. Raramente, i pazienti devono sottoporsi a un intervento chirurgico per creare uno shunt per deviare il sangue portale dal fegato a un’altra vena. Come la TIPSS, questo trattamento riduce la pressione nelle varici.
Quando chiamare un professionista
L’emorragia da varici esofagee può essere pericolosa per la vita. I pazienti possono perdere quantità massicce di sangue in breve tempo, causando una pressione sanguigna estremamente bassa e lo shock. Se si vomita sangue o si nota la presenza di sangue nelle feci, è necessario rivolgersi immediatamente a un medico.
Prognosi
Almeno il 50% delle persone che sopravvivono a varici esofagee sanguinanti è a rischio di ulteriori emorragie nei successivi uno o due anni. Il rischio può essere ridotto con trattamenti endoscopici e farmacologici.
Se è necessaria una procedura TIPSS o un’altra procedura di shunt, una parte del sangue passerà attraverso il fegato senza essere completamente disintossicata dagli enzimi presenti nel fegato. I prodotti di scarto naturali nel sangue possono accumularsi se il sangue non viene disintossicato dal fegato. Per questo motivo, alcune persone sottoposte a TIPS sviluppano sintomi di confusione, chiamati encefalopatia. I farmaci possono ridurre i sintomi dell’encefalopatia.