L'incidenza della Sindrome del Tunnel Carpale è aumentata negli ultimi anni in modo significativo. Tale patologia è determinata da una infiammazione dei tendini nel polso, con conseguente schiacciamento del nervo mediano, accompagnato da dolore, impotenza funzionale e disestesie alle dita della mano. L’obiettivo di questa articolo è determinare i fattori professionali più coinvolti in questa sindrome. Sembra abbiano un ruolo importante i movimenti ripetitivi esercitati, con la mano e con le dita, in alcune mansioni ed altri fattori quali la pressione sulla mano di alcuni utensili non ergonomici, le basse temperature, etc. Tra le industrie ad alto rischio si segnalano quelle di confezione, di preparazione dei cibi (in particolare delle carni) e l’edilizia. Si sottolinea l’importanza della diagnosi precoce tramite l’utilizzo dell’ecografia, metodica utilizzata da qualche anno nel Servizio di Medicina del Lavoro di Bologna, dotata di buona compliance per il lavoratore, di relativo basso costo e che fornisce un insostituibile strumento per attuare una corretta prevenzione della malattia.

INTRODUZIONE

La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è una patologia di crescente rilievo clinico nell’ambito della Medicina del Lavoro che causa frequenti assenze dal lavoro. Può essere scatenata da movimenti ripetuti del braccio, della mano, delle dita, da posizioni prolungate, da malposizioni, vibrazioni e basse temperatura (6). Si possono riconoscere come scatenanti i fattori che determinano le patologie denominate dagli autori anglosassoni come Cumulative Trauma Disorders (CTDs) (1).
La Sindrome del Tunnel Carpale professionale è, negli Stati Uniti, la causa più frequente di perdita di giorni lavorativi; da un recente rapporto è risultato, infatti, che il 47% dei casi di STC è in relazione all’attività lavorativa (7).
Tale patologia è stata uno dei primi segni tangibili dei potenziali problemi di salute connessi all’uso del computer in ambito lavorativo, permettendo in particolare la velocizzazione della battitura con conseguente sovrauso degli arti superiori , delle dita ed all’assunzione di posizioni incongrue.
Facilmente in tali situazioni si sviluppano CTD, ed in particolare sindromi da intrappolamento come la Sindrome del Tunnel Carpale (8). La patologia da intrappolamento può essere paragonata al flusso veicolare di un casello autostradale, infatti in tale zona, sede di un restringimento della carreggiata, si verifica un rallentamento del flusso veicolare a valle, con accumulo di autoveicoli a monte. Un nervo si comporta in maniera simile: a valle della sede di intrappolamento l’impulso elettrico passa in minor quantità o più lentamente, a monte i fluidi assonali si accumulano con la formazione di una dilatazione del calibro detto neuroma. Questo favorisce anche la compressione dei vasi nutritizi del nervo stesso con conseguente neuropatia da compressione.
La Sindrome del Tunnel Carpale professionale è sempre causata dalla flogosi dei tendini dei muscoli flessori profondi e superficiali delle dita. Essendo il tunnel carpale inespandibile, a causa della presenza del legamento trasverso del carpo, i tendini dei flessori risulteranno così intrappolati nel tunnel stesso. All’interno del tunnel il nervo mediano è la struttura più debole venendo compresso appunto, quando, in conseguenza della flogosi, i tendini flessori aumentano di calibro (4).
Tale patologia è caratterizzata da formicolio ed intorpidimento delle prime tre dita (1), perdita o calo della forza della mano che risulta, quindi, impacciata nei movimenti (4). Talvolta si rileva anche pallore, ipotermia della cute ed atrofia dei muscoli dell’eminenza ipotenar (6).
Esistono due test che rilevano la possibile compressione del nervo mediano al polso:

• Test di Phalen
• Test di Tinel

Il test di Phalen consiste nel far mantenere le mani l’una contro l’altra, palmo a palmo o dorso a dorso, in forte pressione, a gomiti flessi provocando una curvatura forzata del polso per un minuto circa.
La prova di Tinel invece viene eseguita comprimendo il nervo mediano al polso.
Il risveglio della sintomatologia parestetica e/o dolorosa in entrambi i test è significativa per la presenza della malattia (6).
Il gold standard per la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è l’elettromiografia (EMG). Il suo scopo è lo studio della conduzione del nervo mediano.
La valutazione della conduzione rivela la patologia in essere o comunque in una fase di iniziale coinvolgimento irritativo del nervo stesso, lasciando però poco spazio alla prevenzione e comunque non svelando la causa scatenante il difetto misurato, ovvero la tendinite dei flessori.
Infatti durante la flesso-estensione delle dita eseguita in modo incongruo o comunque in maniera fortemente ripetitiva o con il polso curvato, viene generato attrito tra i tendini che talvolta non crea alcun disturbo, ma se il contatto è prolungato si può determinare un rigonfiamento dei tendini con successiva compressione del nervo mediano.
Tutti questi eventi possono facilmente essere evidenziati tramite l’esecuzione di un esame a relativo basso costo, non invasivo e ben accettato da qualsiasi soggetto come l’ecotomografia. Tale metodica valuta con accuratezza la morfologia di strutture come i tendini ed i muscoli, non trascurando, specie a livello di siti anatomici come il tunnel carpale, la possibilità di integrare la clinica al rilievo morfologico alterato.

VISIONE ECOGRAFICA DELLE PATOLOGIE MUSCOLO-TENDINEE DELL'ARTO SUPERIORE

L’unità anatomo-funzionale muscolo-tendinea può essere ben visualizzata e valutata con la metodica ultrasonografica, sia per la superficialità delle strutture muscolo-tendinee in genere interessate da queste forme patologiche, sia per l’elevato contrasto ecogenico di questi tessuti tra loro e tra le strutture vicine (12).
Per una migliore definizione spaziale è conveniente usare apparecchi ecografici di ultima generazione. Per sua natura il tendine è visualizzato come una struttura nastriforme ipoecogena che sfuma distalmente nel capo muscolare assumendone la classica ecostruttura (4).
La patologia flogistica diviene ecograficamente evidente quando si ha l'ingrossamento del tendine per edema o il suo ispessimento fibrotico per cronicizzazione della patologia; bene apprezzabili sono anche eventuali microcalcificazioni intramurali o peritendinee. Un’altra importante qualità dell'ecotomografia è la valutazione "Real Time" che permette di studiare le strutture in esame (tendini-muscoli-nervi-vasi) anche durante movimenti provocati. Le formazioni nervose sono di non facile valutazione ecografica. Più comunemente la visualizzazione del nervo è una immagine a binario ipoecogena, e deve sempre essere confortata da una buona conoscenza anatomo-topografica (vedi figura 3).
In caso di patologia si verifica un aumento del tessuto fibroso circostante, con avvicinamento, per attrazione, dei tendini e loro dislocazione abnorme, con aumento delle dimensioni degli stessi e conseguente comportamento anomalo del segnale che diventa, a livello dei tendini ispessiti, sempre iperecogeno (ved figura 1). Ben visibile è anche l'ispessimento del ligamento trasverso del carpo (vedi figura 2).
La scoperta di un soggetto affetto da STC pone il problema della genesi professionale o non professionale di tale malattia. E’ certo che tra i rilievi non professionali va tenuto in considerazione il sesso del soggetto, visto che tale patologia è da due a dieci volte più frequente nelle donne (2), di scarso rilievo appare invece la grandezza del tunnel (13). Correlabile alla presenza di Sindrome del Tunnel Carpale è invece la menopausa, precedenti fratture a livello della mano e del polso, il diabete, le dislipidemie e anche la gravidanza.
La Sindrome del Tunnel Carpale professionale è invece dovuta allo svolgere di mansioni ripetitive, che prevedono una postura scorretta, l’utilizzo di utensili che provocano compressione al palmo, l’evidenza dei sintomi in corrispondenza temporale con l’inizio dell’attività lavorativa a rischio. Il National Institute for Occupational Safety (NIOSH) ha proposto una standardizzazione nella definizione di STC correlata al lavoro (tabella - III).

Tabella - III: Definizione del NIOSH di STC

Vengono richiesti sia la presenza di sintomi riferibili al nervo mediano, un evidente fattore del rischio professionale ed un rilievo obiettivo indicante la presenza di Sindrome del Tunnel Carpale.
Il criterio A prevede la presenza di sintomi riferibili alla Sindrome del Tunnel Carpale (parestesie, ipoestesie, dolore con distribuzione nel territorio del nervo mediano).
Il criterio B si riferisce a rilievi obiettivi:

• positività dei test di Tinel o di Phalen
• positività di un esame elettromiografico

Il criterio C prevede la presenza di attività lavorative a rischio (10).
Attrezzi vibranti manuali, l’esercizio ripetuto della mano e i lavori caratterizzati da alta ripetitività e forza rappresentano la più importante minaccia per la salute del lavoratore.
La pressione sul nervo mediano è maggiore in flessione che in posizione neutra o in estensione (13).
E’ stato verificato essere dannoso l’uso delle dita in flessione ed in estensione del polso, evento fra l’altro più comune durante l’attività lavorativa (5) (tabella - IV).
Suggeriamo, a completamento dei riferimenti clinici NIOSH, il nostro protocollo ecografico per lo studio dei tendini flessori a livello del tunnel carpale (tabella - II).
I movimenti ripetitivi sono la causa più citata di CTD. In quelle mansioni che richiedono sforzi muscolari rapidi e frequenti con grande impegno muscolare, si sottopone il tendine a forti tensioni con tempi di recupero prolungati, causando prima un danno di tipo fiibrillare ed in seguito una flogosi cronica che tende ad automantenersi (11).
L’ammontare dei danni descritti crea le condizioni per un uso delle mani non corretto con peggioramento della performance totale, favorendo di conseguenza nuovi motivi di danno tendineo-muscolare (11).
I lavoratori esposti a basse temperature, hanno un aumentato rischio di Sindrome del Tunnel Carpale; l’esposizione prolungata a temperature inferiori a 25°C può causare, infatti, un abbassamento della sensibilità e della forza motoria della mano e ciò porta a sopravvalutare l’energia necessaria per compiere un movimento. Questa eccesso di energia cinetica impiegato, porta ad un uso incongruo delle mani e, specialmente, delle dita favorendo l’instaurarsi della patologia degenerativa.
L’utilizzo dei guanti è utile per combattere la temperatura, ma spesso peggiora la performance delle unità muscolo-tendinee della mano poiché rende i movimenti rigidi, e ciò può condurre ad un danno alla mano stessa ed al polso.
E’ nota la correlazione tra l’utilizzo di strumenti vibranti e Sindrome del Tunnel Carpale (1).
Vibrazioni a bassa frequenza, da 10 a 40 Hz, possono causare danni di tipo microtraumatico a livello delle strutture costituenti il tunnel carpale. Le vibrazioni determinano, a causa della diminuzione della sensibilità un calo della destrezza e contrazioni muscolari inefficaci con richiesta di uno sforzo più intenso per svolgere il compito lavorativo (11). Da non trascurare sono le modalità di uso della mano. Richiedono uno sforzo muscolare estremamente intenso, per esempio afferrare un oggetto con le sole dita ed una presa con l’opposizione del pollice e dell’indice a forma di "C".

CONCLUSIONI

La Sindrome del Tunnel Carpale sembra essere correlata a mansioni che richiedono un rapido ed energico uso della mano e del polso. Altri fattori di rischio risultano essere le lavorazioni eseguite a basse temperature, quelle che richiedono l’utilizzo di strumenti ed utensili che premono fortemente sulla mano, le vibrazioni e l’uso improprio dei guanti di protezione.
La terapia medica appare di scarso aiuto. La terapia chirurgica, che consiste essenzialmente nella sezione del ligamento trasverso del carpo e nello sbrigliamento dei tendini flessori flogosati, non garantisce la restituzio ad integrum e può residuare una perdita di forza della mano oltre che una cicatrice di grandi dimensioni e a lungo dolorosa (3). Un altro approccio è la chirurgia endoscopica, in cui però non è garantito un risultato ottimale ed uno sbrigliamento efficace delle strutture flogosate. La Sindrome del Tunnel Carpale può essere quindi guarita, ma le tecniche sino ad oggi praticate non sono completamente soddisfacenti. Appare ovvio, come sempre accade in Medicina del Lavoro, rivolgere gli sforzi verso il perfezionamento della prevenzione. Il modo migliore per fare prevenzione è ridurre quanto possibile l’esposizione di tipo ripetitivo ed aumentare la diagnosi precoce. A tale proposito si inserisce con ottimi risultati lo studio ecografico. Il fatto che la clinica della STC spesso appare sfumata alle visite periodiche dei lavoratori eseguite dal Medico Competente, e quindi misconosciuta, lascia un'ampia possibilità di utilizzo dell'esame ecografico come metodica di prima istanza, dopo un'accurata visita medica che pone tale sospetto, sia per la rapidità di esecuzione dell'esame, la scarsa invasività, la facile ripetitività che il costo relativamente contenuto. Non si deve infatti dimenticare che le alterazioni muscolo-tendinee descritte portano a quadri sempre evolutivi e difficilmente autolimitanti con perdita della capacità lavorativa e prolungate assenze dal posto di lavoro causa la difficile restitutio ad integrum una volta che il quadro sia cronicizzato.
Non ultimo appare interessante la possibilità di seguire nel tempo in modo "oggettivo" l'evoluzione della malattia valutando l'efficacia della terapia e quindi della ripresa dell'attività da parte del lavoratore.

BIBLIOGRAFIA

1. Alters, D., "A growing pain in the Workplace" Star Tribune 8 march 1992,sec D:1+.
2. Armstrong, Chaffin, "Carpal Tunnel Syndrome and selected personal attributes," Journal of Occupational Medicine 21 (1979):481-86.
3. Cotton, P., "Symptoms May Return After Carpal Tunnel Surgery," Journal of the American Medical Association 265:15 (17 April 1991):1922-25.
4. Dawson, D., "Entrapment Neuropathies of the Upper Extremities," New England Journal of Medicine 329:27 (30 December 1993): 2013-17.
5. DeKrom, Kester, et.al., "Risk Factors for Carpal Tunnel Syndrome," American Journal of Epidemiology 132:6 (December 1990):1102-10.
6. Ditmars, D. M., "Carpal-Tunnel Syndrome," American Journal of Nursing 93:4 (April 1993): 64.
7. Franklin, Haug et.al., "Occupational Carpal Tunnel Syndrome in Washington State, 1984-1988," American Journal of Public Health 81:6 (June 1991):741-46.
8. Harvey, D. A., "Health and Safety First," BYTE October 1991:119-26.
9. Katims, Patil, et.al., "Current Perception Threshold Screening for Carpal Tunnel Syndrome," Archives of Environmental Health 46:4 (July/August 1991):207-12.
10. Katz, Larson, et.al., "Validation of a Surveillance Case Definition of a Carpal Tunnel Syndrome," American Journal of Public Health 81:2 (February1991):189-93.
11. Klienfield, K., "A Systematic Evaluation Technique for Assisting in the Identification and Prevention of Wrist Stress in the Workplace,
12. Missere M., Lodi V., Bonfiglioli R., Violante F.S., Gherardi G.: Patologie muscolo-tendinee di origine professionale dell’arto superiore. Federazione Medica, 4:35-39. 1995.
13. Ranaivosoa A, Loslever P Biomechanical and epidemiological investigation of carpal tunnel syndrome at workplaces with high risk factore. Ergonomics ,36:5, 537-55, 1993.

Tabella - II: Protocollo ecografico per lo studio della tenovaginalite dei flessori delle dita

Tabella - IV: Lavorazioni a rischio per STC