Tubercolosi

Che cos’è?

La tubercolosi è un’infezione batterica che uccide circa 1,5 milioni di persone all’anno. La maggior parte di questi decessi avviene nei Paesi in via di sviluppo. Il batterio che solitamente causa la tubercolosi nell’uomo è il Mycobacterium tuberculosis.

Circa un terzo della popolazione mondiale è infetto da tubercolosi. Tuttavia, la maggior parte non mostra segni della malattia. In queste persone i batteri sono inattivi (latenti) e non possono essere trasmessi ad altri. Se il sistema immunitario dell’organismo si indebolisce, la tubercolosi può diventare attiva e causare malattie.

In tutto il mondo, la tubercolosi è seconda solo al virus dell’immunodeficienza umana (HIV) come causa di morte per malattia infettiva tra gli adulti. Molti Paesi in via di sviluppo soffrono di una doppia epidemia di tubercolosi e HIV. L’interazione tra queste due malattie è stata definita “sinergia tossica” Questo perché ogni epidemia colpisce persone nelle stesse regioni impoverite del mondo e perché ognuna peggiora l’altra.

Le persone affette da HIV hanno un sistema immunitario indebolito, quindi hanno maggiori probabilità di contrarre un nuovo caso di tubercolosi o di riattivare una malattia latente. Le persone affette da tubercolosi hanno maggiori probabilità di morire se sono coinfettate con l’HIV.

La tubercolosi colpisce in genere i polmoni. Ma fino a un terzo delle persone infette, in particolare quelle affette da HIV/AIDS, la malattia coinvolge anche altre aree del corpo. I siti comuni di infezione includono i linfonodi, le membrane che ricoprono il cervello (meningi), le articolazioni, i reni e la membrana che ricopre gli organi digestivi (peritoneo).

I batteri della tubercolosi si diffondono da persona a persona attraverso l’aria. I batteri si trovano nelle goccioline di secrezioni che escono dalla bocca o dal naso quando si tossisce o si starnutisce. Un’esposizione una tantum a una persona affetta da tubercolosi non è in grado di causare l’infezione. Di solito è necessaria un’esposizione ripetuta o prolungata. Toccare una persona affetta da tubercolosi o condividere i suoi utensili non porta all’infezione, perché i batteri infettano i polmoni solo quando vengono inalati.

Quando si verifica l’infezione, una gocciolina piena di batteri viene inalata nella parte più profonda del polmone, dove i batteri si riproducono (si replicano) e si diffondono nell’organismo. A questo punto, il sistema immunitario è solitamente in grado di impedire ai batteri di replicarsi, ma non di distruggerli completamente.

Di solito la malattia rimane in questo stato inattivo o dormiente per tutta la vita. Le persone affette da tubercolosi inattiva non presentano alcun sintomo. La tubercolosi inattiva può essere diagnosticata mediante uno speciale test cutaneo o un esame del sangue.

La tubercolosi attiva si presenta in diverse forme:

• Tubercolosi polmonare primaria – In circa il 5% delle persone, il sistema immunitario non riesce a fermare l’infezione iniziale da tubercolosi. Queste persone sviluppano la tubercolosi attiva entro un anno dall’esposizione ai batteri. Questo tipo di tubercolosi attiva è più comune nei neonati e nei bambini, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo con alti tassi di malnutrizione e scarsa assistenza medica. Anche le persone affette da HIV e da altre malattie che sopprimono il sistema immunitario sono a rischio.
• Tubercolosi polmonare post-primaria (riattivazione) – Circa il 95% delle persone infettate dalla tubercolosi può inattivare la malattia all’inizio. La maggior parte di loro non sviluppa mai una malattia attiva. In quelle che sviluppano una malattia attiva, i batteri finiscono per superare il sistema immunitario e iniziano a replicarsi e a diffondersi, di solito nei polmoni. I batteri possono distruggere ampie aree dei polmoni, formando cavità piene di batteri e cellule morte.
• Tubercolosi extrapolmonare – La tubercolosi può attivarsi anche in altre parti del corpo, indipendentemente dal coinvolgimento dei polmoni. Le sedi comuni di infezione sono le ossa, i reni, i linfonodi e il sistema nervoso centrale.
• Tubercolosi disseminata o miliaria – La tubercolosi può diffondersi in tutto il corpo attraverso il flusso sanguigno.

Sintomi

La maggior parte delle persone infette da tubercolosi ha una malattia inattiva che non causa alcun sintomo. In queste persone, un test cutaneo per la tubercolosi (chiamato test cutaneo PPD, per “protein purified derivative”) mostrerà risultati positivi entro tre mesi dall’infezione. Una volta che il PPD è positivo, di solito rimane tale per tutta la vita.

Nelle persone affette da tubercolosi attiva, i sintomi variano a seconda del tipo di malattia:

• Tubercolosi polmonare primaria – Alcune persone, soprattutto i bambini piccoli, affette da questo tipo di tubercolosi non presentano altri sintomi oltre alla febbre e alla stanchezza. Altri sintomi possono essere:
  • Tosse
  • Dolore al petto
  • Sudorazione notturna
  • Scarso appetito
  • Problemi di aumento di peso
• Tubercolosi post-primaria (riattivazione) – I sintomi includono:
  • Febbre
  • Sudorazione notturna
  • Perdita di peso
  • Scarso appetito
  • Debolezza
  • Dolore al petto
  • Sensazione di malessere generale

Di solito è presente anche la tosse, che alla fine produce muco scolorito. Con il progredire della malattia, le persone possono tossire sangue (a volte in grandi quantità), avere il fiato corto e infine sviluppare gravi problemi respiratori.

• Tubercolosi extrapolmonare – I sintomi dipendono dal luogo in cui la tubercolosi si è diffusa. Ad esempio, se la tubercolosi colpisce i linfonodi (circa il 25% dei casi), può causare l’ingrossamento delle ghiandole, di solito ai lati e alla base del collo. Nella tubercolosi delle ossa e delle articolazioni (circa l’8% dei casi), la colonna vertebrale, le anche e le ginocchia sono le sedi più probabili dell’infezione. Le articolazioni diventano dolorose e gonfie. La tubercolosi genitourinaria (circa 15% dei casi) può causare dolore al fianco (tra le costole e l’anca), minzione frequente, dolore o fastidio durante la minzione e sangue nelle urine.
• Tubercolosi disseminata o miliaria – I sintomi comprendono:
  • Febbre
  • Sudorazione notturna
  • Perdita di peso
  • Debolezza
  • Problemi polmonari (tosse, respiro corto, dolore al petto)

Sebbene i batteri siano diffusi in tutto il corpo, potrebbero non esserci altri sintomi. Ma se ci sono, possono manifestarsi quasi ovunque. Alcuni dei sintomi più comuni sono

• Mal di testa
• Difficoltà visive
• Linfonodi gonfi
• Articolazioni dolorose
• Masse scrotali
• Eruzioni cutanee
• Dolore addominale

Diagnosi

Il medico chiederà informazioni su sintomi quali tosse, febbre, perdita di peso, sudorazione notturna, ghiandole gonfie e problemi respiratori. Vi chiederà anche se siete mai stati esposti a qualcuno con la tubercolosi e se avete mai viaggiato in paesi in via di sviluppo dove la tubercolosi è comune.

Il medico vi visiterà. Vi chiederà se avete mai fatto un test cutaneo per la tubercolosi e quali sono stati i risultati. Se il medico sospetta una tubercolosi polmonare attiva, vi sottoporrà a una radiografia del torace. Il medico vi farà tossire campioni di muco (espettorato), che verranno colorati con speciali sostanze chimiche e poi esaminati per verificare la presenza di batteri. L’espettorato verrà anche sottoposto a coltura, cioè a un test per verificare la crescita dei batteri della tubercolosi.

Le persone con tubercolosi extrapolmonare possono avere una radiografia del torace normale e colorazioni e colture dell’espettorato negative. In questi casi, vengono utilizzate altre tecniche per contribuire alla diagnosi, tra cui:

• Un esame del sangue chiamato test di rilascio dell’interferone-gamma
• Coltura di altri fluidi corporei (come l’urina o il liquido dello spazio intorno al polmone)
• Biopsia del tessuto per cercare cambiamenti caratteristici della tubercolosi
• Campioni esaminati per verificare la presenza di tubercolosi mediante la PCR (reazione a catena della polimerasi)

Durata prevista

Una volta che il sistema immunitario sano di una persona ha controllato un’infezione primaria da tubercolosi, i batteri rimangono generalmente inattivi per tutta la vita. Un test cutaneo PPD può risultare positivo in queste persone, indicando una storia di infezione da tubercolosi, ma la possibilità di sviluppare una malattia tubercolare attiva nel corso della vita è solo del 10% circa, a meno che il sistema immunitario non sia indebolito da una malattia come l’HIV/AIDS o da farmaci che sopprimono il sistema immunitario.

Se si sviluppa una malattia tubercolare attiva, sono necessarie fino a due settimane di trattamento prima di non poter più diffondere la tubercolosi ad altre persone. Tuttavia, sono necessari almeno sei mesi per completare un trattamento efficace. In alcuni casi, i pazienti sono infettati da ceppi di tubercolosi resistenti agli antibiotici più comuni ed efficaci. Il trattamento di questi ceppi resistenti può richiedere fino a 24 mesi.

La prevenzione

Nei Paesi in via di sviluppo con alti tassi di tubercolosi, spesso viene somministrato alla nascita un vaccino contro la malattia. Il vaccino non viene utilizzato di routine negli Stati Uniti e nella maggior parte dei Paesi europei perché il rischio di trasmissione in questi Paesi è basso e perché il vaccino non è molto efficace.

Le persone con un test cutaneo positivo per la TBC (PPD) che non hanno mai ricevuto farmaci per prevenire la TBC attiva dovrebbero prendere in considerazione l’assunzione di isoniazide (INH) per un massimo di 9 mesi. Anche le persone con infezione da HIV che vivono in parti del mondo con alti tassi di tubercolosi sono incoraggiate ad assumere l’isoniazide, anche se hanno un PPD negativo.

Il trattamento

I medici di solito trattano la tubercolosi con una combinazione di quattro farmaci, come l’isoniazide (INH), la rifampicina (Rifadin, Rimactane), la pirazinamide (pms-Pyrazinamide, Tebrazid) e l’etambutolo (Myambutol). Questa combinazione è considerata un trattamento di prima linea. La terapia dura solitamente 6 mesi o più. È molto importante assumere i farmaci come prescritto per evitare che i batteri diventino resistenti ai farmaci. È inoltre importante che tutti i contatti stretti siano sottoposti a screening per la tubercolosi, in modo da poterli trattare se sono infetti.

I ceppi di tubercolosi resistenti all’isoniazide e alla rifampicina (i due antibiotici più efficaci contro la tubercolosi) sono chiamati multiresistenti (MDR-TB). Per curare la MDR-TB, i pazienti devono assumere combinazioni di farmaci di “seconda linea” contro la tubercolosi: etionamide (Trecator-SC), moxifloxacina (Avelox), levofloxacina (Levaquin), cicloserina (Seromicina), kanamicina (Kantrex) e altri. Questi farmaci hanno maggiori probabilità di causare effetti collaterali rispetto ai farmaci di prima linea. Inoltre, non sono altrettanto efficaci e devono essere assunti per un periodo fino a due anni.

In molti paesi del mondo sono stati identificati ceppi resistenti ai farmaci (XDR-TB). Questi ceppi sono resistenti all’isoniazide, alla rifampicina, alla famiglia degli aminoglicosidi (come la kanamicina) e alla famiglia dei chinoloni (come la levofloxacina e la moxifloxacina). La XDR-TB è molto difficile da trattare e talvolta è necessario un intervento chirurgico per rimuovere la parte malata del polmone.

Quando rivolgersi a un professionista

Chiamare il medico se si manifestano tosse, febbre, perdita di peso, ghiandole gonfie, sudorazione notturna o altri sintomi di tubercolosi. È inoltre necessario chiamare il medico se si è stati esposti a una persona con tubercolosi attiva. Chiedete al vostro medico se dovete sottoporvi al test PPD di routine se viaggiate spesso in Paesi in via di sviluppo o lavorate in un ambiente ad alto rischio di tubercolosi, come una struttura medica o un istituto.

Prognosi

La tubercolosi che non è resistente ai farmaci è quasi sempre guaribile se la persona rispetta i regimi di trattamento e gli antibiotici vengono iniziati prima che le parti più importanti del polmone siano distrutte. Le persone infettate da ceppi di tubercolosi resistenti ai farmaci possono avere meno possibilità di guarire, a seconda dei farmaci a cui sono resistenti e dell’entità del danno polmonare prima dell’inizio di un trattamento efficace.

Senza un trattamento adeguato, più della metà delle persone affette da tubercolosi attiva muore entro cinque anni.