Il modello

Il modello della psicoterapia interpersonale psicodinamica è stato sviluppato e definito nel corso di 30 anni dal Dr. RF Hobson, Reader in Psicoterapia presso l’Università di Manchester e precedentemente Training Analist della Society of Analytical Psychology a Londra. Nel 1983 è stato messo a punto il primo manuale e un “pacchetto formativo” del modello comprendente alcuni videotapes (Margison e Hobson, 1983) e successivamente nel 1990 è strato prodotto un ulteriore manuale breve e una scala di valutazione del trattamento per la terapia della depressione (Shapiro e Startup, 1990). La terapia è relativamente semplice da apprendere e le competenze vengono mantenute per almeno due anni (Moss et al., 1991).

Box 1. Componenti del modello conversazionale

1. Razionale esplorativo (Exploratory rationale)
2. Comprensione condivisa (Shared understanding)
3. Stare con i propri stati d’animo (Staying with feelings)
4. Focalizzazione su stati d’animo difficili (Focus on different feelings)
5. Acquisizione di insight (Gaining insight)
6. Sequenza di interventi (Sequence of interventions)
7. Cambiamenti (Making change)

1. Razionale esplorativo (Exploratory rationale)

Uno degli obiettivi principali della terapia è quello di identificare difficoltà interpersonali nella vita del cliente che possano essere responsabili della manifestazione o il mantenimento dei sintomi. Il terapeuta cerca di fornire al paziente un razionale, in riferimento alla terapia, che enfatizzi l’importanza di collegare sintomi emozionali (o sintomi somatici) a difficoltà o problemi nell’ambito interpersonale. Entro la fine della prima seduta o delle prime sedute, il terapeuta dovrebbe essere in grado di costruire una formulazione interpersonale che metta in relazione difficoltà interpersonali allo sviluppo o al mantenimento di problemi e difficoltà emotive, che a loro volta possono portare ad ulteriori difficoltà interpersonali. Questa formulazione dovrebbe essere condivisa con il paziente e diventare uno dei punti focali del prosieguo della terapia.

2. Comprensione condivisa (Shared understanding)

Uno dei compiti principali del terapeuta è quello di cercare di comprendere cosa il cliente stia realmente vivendo o provando. Questo è un obiettivo difficile che di solito viene raggiunto parzialmente. Le seguenti componenti del modello incoraggiano una maggiore apertura e comprensione tra il terapeuta e il cliente.

• Uso di affermazioni (Statements)
  Il terapeuta usa affermazioni più che domande. Le domande tendono a rendere la situazione terapeutica più unilaterale e possono far sentire il paziente a disagio e come obbligato a fornire la risposta giusta. Un’affermazione rappresenta un punto di partenza da cui il paziente può allontanarsi, sviluppando diverse tematiche. Tutte le affermazioni dovrebbero essere espresse come tentativi.
• Linguaggio di reciprocità (Language of mutuality)
  Nell’uso del linguaggio il terapeuta dovrebbe mostrare la propria piena partecipazione alla conversazione terapeutica. Nella terapia interpersonale psicodinamica il terapeuta mostra espliciti riferimenti alla relazione con il cliente nell’uso della prima persona: “io” e “noi”. Questo determina un coinvolgimento attivo e reciproco nell’esplorazione. Facilita inoltre l’approfondimento della relazione fra il terapeuta e il paziente e accentua la direttività della comunicazione.
• Stile negoziante (Negotiating style)
  Il “come” il terapeuta parla è cruciale. Il terapeuta non dovrebbe mostrare di sentirsi nel giusto, di avere ragione. Dovrebbe tentare di trasmettere al paziente un messaggio del tipo” questo è il modo in cui vedo le cose in questo momento, ma potrei sbagliarmi, potrei aver capito male, vorrei che tu mi aiutassi a vedere le cose in modo più chiaro”. Questa attitudine crea un’atmosfera di collaborazione fra il paziente e il terapeuta in cui viene raggiunta una comprensione più profonda, attraverso una serie di graduali aggiustamenti di significato che avvicinano sempre di più all’esperienza del paziente.
• Metafore (Metaphors)
  L’uso di metafore in letteratura si riferisce alla fusione di due o più immagini o idee allo scopo di creare una nuova esperienza, un nuovo ordine e significato. La metafora è simile a un simbolo, consiste nell’utilizzo di un’immagine che ne rappresenta un’altra. La metafora conduce a una rappresentazione del mondo interno, alla dimensione emotiva. La metafora non è esclusiva della psicoterapia interpersonale psicodinamica, ma è comunemente usata dai terapeuti per fornire vitalità ad un’idea, per amplificare la comprensione di un’esperienza o di un concetto, e per approfondire il livello di scambio emotivo tra il paziente e il terapeuta.
• Ipotesi di comprensione (Understanding hypotheses)
  Le ipotesi nel Modello Conversazionale sono modi di promuovere l’esplorazione, la comprensione degli stati d’animo del paziente, specialmente nelle relazioni interpersonali. Ci sono alcune analogie tra ipotesi e interpretazioni (che sono le cosiddette Ipotesi esplicative) usati in altri tipi di terapia interpersonale e dinamica. Le ipotesi, comunque vengono offerte con meno sicurezza e convinzione delle interpretazioni e vengono normalmente espresse in un linguaggio meno diretto.

3. Stare con i propri stati d’animo (Staying with feelings)

• Focus sul “qui e ora”
  Questa tecnica coinvolge il focalizzarsi su cosa il paziente stia provando durante il colloquio. Invece che parlare di stati d’animo in modo astratto o se appartenessero solo al passato, c’è il tentativo di ricrearli o di facilitane la vera espressione nell’immediatezza dell’ambiente terapeutico.

4. Focalizzazione su stati d’animo difficili (Focus on difficoult feelings)

• “Stato d’animo celato” (Hidden affect) si riferisce a due situazioni in terapia. La prima capita quando un paziente esprime apertamente una particolare emozione, come ad esempio rabbia, ma non è consapevole di essere arrabbiato. La seconda situazione si presenta quando il cliente è apertamente anaffettivo, ma da un prospettiva razionale ci si aspetterebbe che avesse sentimenti forti. Nel primo caso, il terapeuta può affrontare la questione dello stato d’animo celato facendo un intervento basato sul riconoscimento di segnali verbali e non verbali nel paziente e il contrasto tra questi e ciò che il cliente sta dicendo. Nella seconda situazione, il cliente può sembrare calmo o disinteressato parlando di qualcosa di grande significato emotivo e il terapeuta può esprimere commenti su questo.

5. Acquisizione di insight

Ogniqualvolta sia possibile il terapeuta dovrebbe tracciare paralleli o definire patterns nelle diverse relazioni del cliente. Questo può comprendere mettere in relazione aspetti delle relazioni infantili del cliente con quelle adulte, o trovare parallelismi tra diverse relazioni adulte.

• Ipotesi di collegamento (Linking hypotheses)
  Le ipotesi di collegamento sono affermazioni che mettono in relazione stati d’animo emersi nelle sessioni terapeutiche con altri stati d’animo sia all’interno che all’esterno della terapia. Rappresentano invariabilmente una modalità di tracciare paralleli tra la relazione tra il paziente e il terapeuta e altre importanti relazioni nella vita del cliente, presenti o passate. In quest’ottica possono riferirsi al rapporto transferale tra il paziente e il terapeuta.- Ipotesi esplicative (Explanatory hypotheses)

Queste affermazioni sono più complesse e vengono espresse solo dopo che il terapeuta abbia acquisito informazioni considerevoli riguardo al paziente. Introducono la possibilità di motivazioni sottostanti a problemi e difficoltà relazionali. Si riferiscono solitamente a un pattern ripetuto di comportamenti disadattativi, sia all’interno che all’esterno della terapia. Il terapeuta cerca di mettere in relazione il comportamento del paziente a un certo tipo di difficoltà o conflitto. Questo fornisce un opportunità attraverso la quale il conflitto può essere riconosciuto, fatto proprio, ed esplorato. Può anche condurre ad altre modalità di affrontare la difficoltà sottostante.

6. Sequenza di interventi (Sequence of interventions)

Ci sono così tante componenti diverse nel modello, ed è importante nella terapia che i diversi aspetti del modello siano usati in modo coerente. È inappropriato usare un’ipotesi esplicativa senza prima stabilire il contesto emotivo e chiarire il rapporto con le difficoltà interpersonali.
Prima di affrontare la comprensione di difficoltà interpersonali, il modello enfatizza l’importanza di stare con i propri stati d’animo.

7. Cambiamenti (Change)

Con il procedere della terapia, il cliente può avere l’opportunità di affrontare o sperimentare stati d’animo in una modalità nuova rispetto al passato e il terapeuta dovrebbe riconoscere ed incoraggiare questi cambiamenti. Il cliente può essere in grado di condividere stati d’animo di tristezza non espressi precedentemente, o può essere in grado di provare rabbia senza perdere il controllo.
Cambiamenti o miglioramenti nelle relazioni dovrebbero essere identificati ed evidenziati dal terapeuta.

Formato terapeutico breve

La terapia interpersonale psicodinamica può essere utilizzata sia per un lavoro a breve che a lungo termine. Quando viene condotta una psicoterapia breve è particolarmente importante che sia stabilita sin dall’inizio una struttura sicura.
Dovrebbe essere stabilito un contratto chiaro, con un numero preciso di sessioni di lunghezza definita, insieme alla data per la fine della terapia. Il Box 1 descrive un esempio di struttura per una terapia di otto sedute. Tale schema vuole rappresentare soltanto una guida e non dovrebbe essere seguito rigidamente.

La PIT nei disturbi gastroenterici funzionali

La Psicoterapia Interpersonale Psicodinamica (PIT) è stata valutata in tre studi come trattamento per la somatizzazione in pazienti con disturbi gastroenterici funzionali. Il primo studio (Guthrie et al., 1991) ha riguardato pazienti affetti da Sindrome del colon irritabile, il secondo pazienti affetti da Dispepsia funzionale (Hamilton et al. 2000), il terzo si è concentrato su un confronto fra i costi del trattamento psicoterapeutico, con quelli del trattamento farmacologico nella Sindrome del colon irritabile (Creed et al. 2003).
 
La Sindrome del colon irritabile (IBS) è caratterizzata da dolore addominale, distensione addominale e alteratazione del funzionamento intestinale (Thompson et al., 2000). E’ stato stimato che percentuali comprese tra l’8 e il 19 % degli adulti occidentali presentino sintomi consistenti con una diagnosi di IBS, che si manifesta più comunemente nelle donne rispetto agli uomini (24% vs 11%).
Benchè la maggior parte dei pazienti affetti da questo disturbo non si rivolga al medico, i soggetti affetti da IBS rappresentano comunque il 20-50% dei pazienti che afferiscono alle cliniche gastroenterologiche specialistiche. L’IBS può costituire inoltre una condizione fortemente disabilitante (Drossman et al., 1993), il cui trattamento è molto costoso (Talley et al., 1995).

Anche la dispepsia funzionale è estremamente comune, colpendo almeno il 16% della popolazione adulta dei paesi occidentali (Talley et al., 1992). Ci sono diverse modalità in cui la sindrome può presentarsi, ma la caratteristica principale è il dolore nella parte superiore dell’addome. In alcuni soggetti questo dolore può essere alleviato dal cibo (dispepsia ulcer-like), altri descrivono il dolore come esacerbato dal cibo in aggiunta a nausea e gonfiore addominale (dismotilità). Possono presentarsi anche sintomi di rigurgito acido (dispepsia da reflusso). C’è una grande sovrapposizione tra queste condizioni ed altri disturbi funzionali intestinali.
Benchè per fini di ricerca siano considerati come entità separate, in realtà molti pazienti con IBS presentano anche la dispepsia funzionale e vice-versa. Inoltre c’è molta sovrapposizione con altre sindromi somatiche funzionali come la sindrome da fatica cronica o il dolore precordiale atipico. I pazienti con IBS o dispepsia funzionale hanno tassi di patologia psicologica paragonabili a quelli di controlli sani. Il fatto di cercare il trattamento, però, è associato con una probabilità aumentata di patologia psichiatrica ed il 40-50% dei pazienti visitati nelle cliniche gastroenterologiche hanno patologie psichiatriche (Fullwood e Drossman, 1995).
I pazienti in entrambi i trials psicoterapeutici sono stati selezionati in base alla cronicità dei sintomi, rappresentando individui all’estremità dello spettro di pazienti con sintomi funzionali gastrointestinali. Il fine di entrambe le ricerche è stato quello di valutare l’efficacia della PIT in un setting naturalistico, includendo entrambi un gruppo di controlli e un’analisi dell’intenzione al trattamento.

Studio controllato randomizzato della PIT in pazienti con IBS
In questo studio la PIT è stata confrontata con placebo in pazienti con IBS cronica e intrattabile afferenti ad una clinica gastroenterologica. La PIT è stata adattata specificatamente in questo caso per il trattamento di pazienti con somatizzazione (Creed e Guthrie, 1993).

Una lunga seduta iniziale di tre-quattro ore è stata utilizzata per coinvolgere il paziente nella terapia. Questa seduta è seguita da sei sedute di lunghezza normali. Il controllo è stato rappresentato da un ascolto supportivo, in cui il terapeuta ascoltava i problemi del paziente, senza comunque condurre alcun intervento. Lo studio è stato caratterizzato una struttura parzialmente cross-over. In seguito al reclutamento i pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato alla PIT o al controllo. Alla fine del periodo di trattamento ai pazienti del gruppo di controllo i cui sintomi non erano migliorati è stata offerta la PIT.

L’outcome è stato valutato da gastroenterologi in cieco rispetto al gruppi di trattamento, tramite la Bowel Symptom Scale. E’ stata inoltre condotta una valutazione psicologica ripetuta consistente in Hamilton Depression Rating Scale (Hamilton, 1967), Beck Depression Inventory, Clinical Anxiety Scale (Snaith, 1982), Present State Examination (Wing, 1974). Lo studio ha coinvolto 102 pazienti: 53 casi e 49 controlli. I pazienti che hanno ricevuto la PIT hanno riportato miglioramenti significativi sia nei sintomi fisici che psicologici rispetto ai controlli. Il miglioramento è stato inoltre mantenuto a 12 mesi. I controlli che hanno ricevuto successivamente la PIT, hanno presentato parimenti un miglioramento clinico. I migliori predittori di un buon esito della PIT sono risultati: la presenza di ansia e depressione, l’ assenza di dolore costante, la durata dei sintomi relativamente breve e la presenza di pochi siti di dolore addominale.

Studio controllato randomizzato della PIT verso una terapia supportiva in pazienti con dispepsia funzionale cronica
In questo studio la PIT è stata confrontata con un trattamento di controllo, definito “terapia supportiva”. In questo tipo di terapia i pazienti sono stati invitati ad esprimere i propri sentimenti ed il proprie frustrazioni in relazione ai propri sintomi. In più, considerato che molti pazienti esprimevano preoccupazioni relative alla propria dieta e alla sensibilità ad alcuni cibi, il terapeuta si è concentrato specificatamente sulla dieta e sulla relazione tra alimentazione e dispepsia. Anche in questo studio, ad una lunga prima sessione sono seguite sei sessioni di normale lunghezza.

Nel periodo in cui lo studio è stato compiuto non c’era ancora un accordo uniforme riguardo alla classificazione del sottogruppo di pazienti dispeptici affetti anche da reflusso gastroesofageo, così questi pazienti sono stati inclusi nello studio (ed è stata comunque compiuta una subanalisi successiva). Trentasette pazienti sono stati randomizzati a ricevere la PIT e 36 pazienti la terapia supportiva. Ad un anno di follow up, 58 pazienti (79.5%) sono stati rivalutati. Come nello studio precedente le valutazioni sono state compiute da parte di gastroenterologi in cieco rispetto al gruppo di trattamento.

Alla fine del trattamento i pazienti che hanno ricevuto la PIT hanno presentato un miglioramento maggiore rispetto ai controlli. Un anno dopo il trattamento entrambi i gruppi hanno riportato una riduzione significativa dei sintomi totali rispetto all’inizio del trattamento, ma non è stata evidenziata una differenza tra i due gruppi nel grado di miglioramento. Escludendo i pazienti con reflusso gastroesofageo, è emerso un netto vantaggio sintomatologico per i pazienti che hanno ricevuto la PIT ad un anno di distanza.

Un significativo numero di pazienti nel gruppo della PIT (59%), rispetto a quello di controllo (31%) ha definito migliore il proprio stato psicofisico generale rispetto al periodo pre-trial e esso vale anlo stche per la propria salute fisica (54%). Il miglioramento della sintomatologia gastroenterologica è risultato associato anche in questo caso a un miglioramento nei sintomi psicologici, sia alla fine del trattamento che una anno dopo per i pazienti che ricevevano la PIT. La valutazione è stata compiuta in questo caso con SCL90-R, Hospital Anxiety and Depression Scale (Zigmond, 1983), SF-36 (Ware, 1992), Inventory of Interpersonal Problems- IIP (Horowitz et al., 1988).

Un aspetto molto imporatante di questi studi è che i pazienti sono stati reclutati direttamente da un reparto gastroenterologico, essendo così rappresentativi di una popolazione clinica affetta da disturbi gravi. Nel primo studio il 90% dei pazienti afferenti alla clinica hanno accettato di partecipare allo studio, dimostrando come la psicoterapia sia accettata anche da pazienti affetti da disturbi da somatizzazione. Un altro aspetto importante è stato che la valutazione dei pazienti è stata effettuata dal gastroenterologo in modo indipendente dal terapeuta. Questi studi suggeriscono che la PIT rappresenta un trattamento efficace per i pazienti affetti da disordini funzionali gastrointestinali, con un accento particolare sulla rilevanza relativa alla pratica clinica.

Studio sul rapporto costo-beneficio tra psicoterapia e terapia con paroxetina per la sindrome del colon irritabile grave
Questo studio più recente si è concentrato sugli aspetti di costo beneficio della PIT confrontata con paroxetina per il trattamento dell’IBS.
In questo studio un gruppo di pazineti affetti da IBS è stato allocato in modo random a 8 sedute di psicoterapia, 20 mg di paroxetine o al trattamento routinario da parte del gastroenterologo. I risultati sono stati considerati in termini di misura del dolore addominale, qualità di vita (utilizzando l’ SF-36) e dei costi sanitari. Sono stati considerati 257 soggetti provenienti da 7 ospedali. Il 69% di quelli randomizzati alla psicoterapia e il 50% di quelli randomizzati all’antidepressivo hanno completato il trattamento.

Sia la psicoterapia che l’antidepressivo sono risultati superiori al trattamento normale per quanto riguarda la qualità della vita, ma non ci sono state differenze nella componente biologica del dolore. Durante il periodo di follow-up la PIT, ma non la paroxetina è risultata associata ad una riduzione significativa dei costi sanitari rispetto al trattamento tradizionale.

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