Discussione di due casi clinici, alla luce della letteratura scientifica più recente.

Premessa

Il seguente articolo è basato su una breve presentazione di due casi clinici e su un’ampia discussione circa i più corretti approcci al trattamento, in termini di farmacologia clinica, dei pazienti psichiatrici gravi.
Può essere considerato un modello d’approccio formativo alla prassi terapeutica, orientata sulla base dei dati più recenti, disponibili nella letteratura scientifica internazionale.
Una serie di domande vengono presentate in un’unica soluzione all’inizio dell’articolo, dopo la breve descrizione dei casi clinici. Esse sono volte a verificare le opinioni e le prassi cliniche attuali dei lettori interessati.

Il caso di Vanessa
 
Vanessa ha 24 anni. E’ una grafica pubblicitaria. Suo padre è morto suicida. Soffre di un disturbo bipolare da circa sette anni. Le è stato diagnosticato tale disturbo all’età di 17 anni ed è stata trattata con vari antipsicotici di seconda generazione, tra cui: olanzapina, quetiapina e risperidone. E’ arrivata al Centro di Salute Mentale dopo un ricovero in SPDC in seguito ad un Tentativo di Suicidio (TS). Al momento del TS aveva smesso di prendere i farmaci prescritti da oltre un mese. Vanessa, in base alla sua cartella clinica, spesso interrompe il trattamento farmacologico, in particolare, quando si ripresentano le fasi più acute della malattia, sia depressive sia maniacali. Nel corso di una precedente visita, ha spiegato che, come professionista, si sente molto più "efficiente” quando non prende le medicine. Ama la stravagante ed energica personalità che ha, quando non assume i farmaci, invece dell’effetto annebbiante del trattamento farmacologico. Ha elencato diverse altre cose nella sua vita che migliorano, quando non assume farmaci, tra cui il sesso con il suo fidanzato e la capacità di socializzare con gli amici, bevendo sino a tarda notte. Inoltre, i farmaci facilitano il suo aumento di peso. In condizioni di ricovero la paziente sembrava astenica. Lei ha affermato che negli ultimi tempi il suo fidanzato è diventato poco attraente. Ultimamente, il fidanzato si è lamentato di Vanessa che sembrava "diversa" e "non più divertente", come quando si erano fidanzati, circa 2 anni fa. Era diventata progressivamente sempre più introversa ed irritabile. Il loro rapporto stava attraversando un periodo di crisi. Vanessa non godeva più del sesso o dell’andare in giro per discoteche e pub. Lei era anche sul punto di perdere il suo lavoro come consulente di un sito Web, perché si sentiva spesso troppo stanca per lavorare, commetteva troppi errori banali, non dormiva più bene la notte. Una mattina, si è tagliata i polsi con l'intenzione di mettere fine alla sua vita.

Il caso di Franco
 
Franco, ha 32 anni. E’ affetto da schizofrenia. E’ stato accompagnato al Centro di Salute Mentale dalla polizia dopo aver creato tafferugli in un locale della Caritas. Secondo il suo diario clinico, a Franco è stato prescritto risperidone diversi mesi prima, ma ha completamente cessato le sue medicine, come spesso aveva fatto anche in precedenza. La sua vita è caotica. La sua memoria è scarsa. Eloquio e comportamento sono disorganizzati. Ha scarso “insight” di malattia. Dopo la diagnosi di schizofrenia, fatta circa 8 anni fa, si è gradualmente ritirato sul piano sociale. Franco, spiega che sentì una voce dirgli di cercare “l'uomo senza paura”. Una delle voci più forti spesso gli comandava di ferire qualcuno vicino a lui, o se stesso quando era da solo. Le voci sono, talvolta, così cattive che sbatte il suo pugno o la testa contro il muro o si batte la testa da se stesso nel tentativo di farle tacere. Abusa da anni di sostanze illegali: cannabinoidi, alcol, cocaina, amfetamine, talvolta cocaina. Ciò lo rende più irritabile ed aggressivo. Ha avuto precedenti penali per detenzione e spaccio di droga. Da allora la sua vita è completamente andata a pezzi, rendendo più difficile per lui ogni reinserimento lavorativo e sociale. Appare totalmente disabilitato dalla malattia e raramente accetta di prendere medicine. Ricoverato in ospedale migliora abbastanza bene e presto, ma le recidive si presentano di nuovo poco dopo ogni sua interruzione del trattamento farmacologico.

Questionario orientativo circa opinioni e prassi cliniche

(da somministrarsi prima della presentazione dei dati esplicativi)

1. Qual è il tasso di nonadherence osservato di solito in pazienti con schizofrenia, a cui vengono prescritti farmaci antipsicotici?

A.20% - 30 %
B.40% - 50%
C.40% - 60%
D.75% - 90%

2. Negli studi che utilizzano misure soggettive d’adesione quale delle seguenti condizioni cliniche è più frequentemente associata alla nonadherence?

A.disordini da uso di sostanze
B.deficit neurocognitivo
C.stato civile
D.gravità effetti collaterali dei farmaci

3. Quanto tempo in media può passare un paziente, con gravi malattie mentali, senza i suoi farmaci, prima di rischiare una ricaduta o un’ospedalizzazione?

A.Continua per 1-10 giorni in 12 mesi
B.Non più di 20 giorni consecutivi in 12 mesi
C.Non più di 30 giorni in 12 mesi
D.Nessuno dei precedenti

4. Quale dei seguenti interventi è stato dimostrato migliorare l'aderenza alla terapia farmacologica in pazienti con gravi malattie mentali?

A.Permettere al paziente di scegliere i farmaci
B.Strategie psicoeducazionali
C.Intervento psicosociale per i pazienti e le famiglie
D.La gestione delle crisi

5. Qual è la più comune condizione di comorbidità, oltre all’abuso di sostanze stupefacenti, tra i pazienti che assumono antipsicotici?

A.Malattie cardiovascolari
B.Neoplasie maligne
C.Epatite B
D.Infezione da HIV

6. Quale delle seguenti condizioni cliniche non è il risultato di una potenziale interazione tra un Antipsicotico di Seconda Generazione (ASG) ed un farmaco assunto nel trattamento di una condizione medica in comorbidità?

A.Prolungato intervallo QT
B.Sintomi extrapiramidali
C.Effetti indesiderati anticolinergici
D.Epatite C

7. Quale dei seguenti antipsicotici di seconda generazione (ASG) induce il più alto rischio d’embolia polmonare nei pazienti con schizofrenia?

A.Olanzapina
B.Clozapina
C.Risperidone
D.Ziprasidone

8. Quale delle seguenti è una caratteristica degli antipsicotici di seconda generazione (ASG) rispetto agli Antipsicotici di Prima Generazione (APG) ?

A.Aumento effetti neurologici
B.Aumento sintomi negativi
C.Perdita di peso
D.Un minor numero di segnalazioni di sintomi extrapiramidali

9. Quale delle seguenti proprietà farmacologiche è propria solo degli antipsicotici di seconda generazione (ASG)?
 
A.Effetti cardiovascolari  
B.Effetti collaterali extrapiramidali  
C.Sedazione  
D.Proprietà neuroprotettive

10. Quale dei seguenti antipsicotici di seconda generazione (ASG) è associato ad effetti metabolici più evidenti e più gravemente rischiosi?

A.  Aripiprazolo
B.  Ziprasidone
C.  Olanzapina
D.  Risperidone

Primo quesito

Qual è il tasso di nonadherence osservato di solito in pazienti con schizofrenia, a cui vengono prescritti farmaci antipsicotici?

A.20% - 30%
B.40% - 50%
C.40% - 60%
D.75% - 90 %

Il tasso medio di nonadherence con farmaci antipsicotici nei pazienti con schizofrenia nella comunità varia dal 40% al 60%. [1-3] Tra i pazienti dimessi dopo ricovero con trattamento antipsicotico, circa il 40% interrompe il trattamento entro un anno ed il 75% entro due anni. [2] Entro i primi tre mesi dopo la dimissione, il 20% circa dei pazienti non assume i farmaci antipsicotici prescritti per via orale, per una o più settimane. [4] I tassi di nonadherence tra i pazienti bipolari sono stimati essere tra il 30% e 54%. [5-7] La nonadherence può anche essere il più forte fattore scatenante per il ripetersi di episodi critici e di successivi ricoveri [6] e può essere il miglior predittore dei risultati a lungo termine nel disturbo bipolare. [8,9]
Per quanto riguarda la capacità dei medici di rilevare la nonadherence, un recente studio mediante monitoraggio obiettivo ha evidenziato che entrambi, pazienti e prescrittori, sottovalutiamo il fenomeno. [3] In questo studio su 61 pazienti ambulatoriali, con schizofrenia e disturbi schizoaffettivi, è stata definita come nonadherence l’assunzione inferiore al 70 % delle dosi prescritte di antipsicotici. Il controllo elettronico utilizzato nello studio ha rilevato una maggiore nonadherence con tassi del 57%, rispetto sia ai prescrittori (7%) sia ai pazienti (5%). Questi dati suggeriscono che l’impressione clinica, da sola, può essere insufficiente per identificare i pazienti che sono non aderenti al trattamento antipsicotico. Una revisione della letteratura suggerisce un conflitto di dati sui tassi di adesione dei pazienti trattati con i neurolettici, gli Antipsicotici di Prima Generazione (APG) rispetto agli Antipsicotici di Seconda Generazione (ASG). Fino ad oggi, almeno 14 studi hanno confrontato l'adesione in pazienti che assumono farmaci APG vs ASG [4, 10-22]. Sette di questi studi non hanno trovato differenze tra i gruppi per l’aderenza al trattamento [4,11, 16-19, 21]. Cinque studi hanno evidenziato maggiore aderenza al trattamento per gli ASG, [10, 14,1 5, 20, 22] e due studi hanno rilevato la superiorità dell’aderenza ai neurolettici (APG). [12, 13] Tali discrepanze sono probabilmente il risultato di differenze metodologiche negli studi. Studi sui tassi di ricaduta per pazienti che assumono APG vs ASG possono fornire ulteriori, anche se indirette, prove d’adesione al trattamento, con queste classi di farmaci. Leucht e colleghi [23] hanno condotto una meta-analisi di studi su pazienti assegnati in modo casuale ad un trattamento con APG o ASG per un anno e hanno trovato una differenza significativa in favore dei nuovi farmaci. Alla fine del primo anno, la media in trattamento con APG aveva un tasso di recidiva del 23%, mentre la media del tasso di recidiva tra chi assumeva ASG era del 15%. I ricercatori hanno osservato, tuttavia, che i dati disponibili non consentono loro di stabilire se la prevenzione della recidiva era collegata ad una maggiore efficacia, una migliore aderenza o una combinazione di questi fattori [23]. In generale, i farmaci presentano più alti tassi d’adesione, tra i pazienti in condizioni acute e gravi, rispetto ai pazienti con patologie croniche. I tassi di persistenza in trattamento tra i pazienti con patologie croniche cala drasticamente dopo i primi sei mesi di terapia. Anche tra i pazienti che partecipano a sperimentazioni cliniche, compresi gli studi sui pazienti con patologie croniche, l'adesione media presenta tassi che vanno dal 43% al 78%. [24-26]

Secondo quesito

Negli studi che utilizzano misure soggettive d’adesione quale delle seguenti condizioni cliniche è più frequentemente associata alla nonadherence?

A.disordini da uso di sostanze
B.deficit neurocognitivo
C.stato civile
D.gravità effetti collaterali dei farmaci

L’abuso di sostanze è la più importante potenziale causa di nonadherence nelle persone con schizofrenia e disturbo bipolare, essendo una condizione molto comune in queste popolazioni. Uno studio epidemiologico su un bacino d’utenza ha riferito che il 47% delle persone con schizofrenia e fino al 60% delle persone con disturbo bipolare hanno una storia di abuso di sostanze o di dipendenza. Questo tasso è di circa tre volte superiore a quello della popolazione generale [27].
Le sostanze più comunemente abusate da parte dei pazienti con schizofrenia sono: alcool, cannabis e cocaina. L’abuso di tabacco non può essere considerato un classico disordine d’abuso di sostanze, ma è molto più diffuso tra i pazienti con schizofrenia (58% -90%) e pazienti con disturbo bipolare (51% -63%) rispetto alla popolazione generale (28% -30 %). [27,28]
L’abuso di sostanze in pazienti con schizofrenia è stato collegato alla nonadherence al trattamento farmacologico, nonché al rischio di ricaduta. [1,29, 30] Risultati simili esistono per i pazienti con disturbo bipolare. [31,32]
A causa degli effetti delle sostanze sulla malattia mentale, trattamenti specifici e mirati dovrebbero essere forniti a questi pazienti. La maggior parte degli esperti suggerisce un TRattamento Integrato Multimodale (TRIM) che coordina i trattamenti psichiatrici a quelli di disassuefazione. [33-36] (cfr. V. Manna www. salus. it / psichiatria).
Diversi interventi psicosociali si sono dimostrati promettenti, compresi quelli con terapia comportamentale [37], o con l’utilizzo di una combinazione degli approcci cognitivo-comportamentale e d’intervista motivazionale. [38, 39]
Due recensioni sistematiche della letteratura riferiscono, rispetto ai metodi di valutazione, che gli strumenti obiettivi risultano più efficaci delle valutazioni tradizionali, clinico-soggettive. [1, 29] Tali studi hanno trovato un insieme coerente di correlazioni tra nonadherence e povertà cognitiva, atteggiamento soggettivo negativo in risposta ai farmaci, abuso di sostanze in comorbidità e cattiva alleanza terapeutica. [40] Di contro, risultano essere predittori di nonadherence meno efficaci: lo stato civile, il livello di istruzione, la conservazione neurocognitiva, la gravità dei sintomi psicotici, la gravità degli effetti collaterali dei farmaci e dosi maggiori di antipsicotici. [1, 40]
In contrasto con gli studi che hanno valutato l'aderenza con misure soggettive, due recenti studi controllati elettronicamente, [17,19] considerati il "gold standard" di valutazione dell’adesione alla farmacoterapia [41, 42] hanno fornito risultati diversi circa i fattori associati con l’adesione al trattamento con farmaci antipsicotici. Nakonezny e colleghi [19] hanno trovato un'associazione tra sintomi meno evidenti sul piano clinico e peggior rispetto della terapia prescritta, mentre Diaz e colleghi hanno rivelato una mancanza d’aderenza nei soggetti con maggiore gravità dei sintomi. [17] Il primo studio [19] non ha trovato alcuna associazione tra l'adesione e le scarse conoscenze, l’atteggiamento negativo soggettivo nella risposta ai farmaci o l’abuso di sostanze (fattori costantemente connessi con nonadherence quando valutati con metodi tradizionali). Inoltre, mediante il monitoraggio, la Nakonezny e colleghi [19] hanno rilevato una percentuale significativa d’associazione tra scarsa aderenza, basso livello di istruzione e razza non bianca. Diaz e colleghi [17] hanno trovato un rapporto tra scarsa aderenza, maggiore numero di dosi quotidiane di farmaco e sesso maschile. E’ interessante sottolineare che questi fattori sono correlati con l'adesione solo quando controllata elettronicamente. Questa correlazione non era evidenziata da studi in cui l’adesione era monitorata con misure tradizionali. [1, 29] Questi e altri studi più recenti suggeriscono che l'adesione al trattamento ed i fattori ad essa correlati possono variare a seconda del metodo di valutazione scelto. Ciò suggerisce che ulteriori studi dovrebbero essere condotti utilizzando obiettivi e misure dirette di aderenza. [43] Tali studi possono individuare obiettivamente i più opportuni interventi da adottare per migliorare il rispetto della terapia, da parte dei pazienti psichiatrici gravi. [44]
Per la natura stessa della malattia, i pazienti possono essere più o meno disposti a prendere farmaci. Migliore è, l’aderenza al trattamento, rispetto agli schizofrenici, per esempio, tra le persone con disturbo bipolare. I pazienti sono spesso ambivalenti rispetto alla diagnosi di malattia, a cui consegue il trattamento e la sua accettazione. Questa ambivalenza spesso assume la forma di nonadherence ai trattamenti. Ciò rappresenta una delle principali cause di ricaduta. [45]
Secondo l'American Psychiatric Association Practice Guideline, molti pazienti con disturbo bipolare, come Vanessa, sono riluttanti a rinunciare alla condizione di ipomania o mania. [45] L'energia, l’euforia, la maggiore autostima e una maggiore capacità di risposta alle richieste di adattamento comportamentale all’ambiente può essere molto divertente e auspicabile. I pazienti spesso ricordano quest’aspetto dell'esperienza patologica e minimizzano o negano del tutto la successiva devastante sintomatologia propria della vera mania o la profonda depressione dell’umore che ad essa si alterna. Pertanto, essi sono spesso riluttanti ad assumere farmaci che impediscono la potenziale espressione dell’euforia. [45]
Gli effetti avversi dei farmaci possono rappresentare un fattore particolarmente importante per la nonadherence perché sono facilmente modificabili, variando la dose o la scelta degli antipsicotici prescritti. Effetti indesiderati meno tollerabili per i pazienti includono: acinesia, aumento di peso, effetti anticolinergici, disfunzioni sessuali, rigidità muscolare e acatisia. [46] Il tasso di incidenza e la gravità degli effetti indesiderati può variare tra i pazienti, i medici ne devono tenere conto quando prescrivono farmaci. [40,46]

Terzo quesito

Quanto tempo in media può passare un paziente con gravi malattie mentali, senza i suoi farmaci, prima di rischiare una ricaduta o un’ospedalizzazione?

A.Continua per 1-10 giorni in 12 mesi
B.Non più di 20 giorni consecutivi in 12 mesi
C.Non più di 30 giorni in 12 mesi
D.Nessuno dei precedenti

La parziale nonadherence al trattamento può portare ad un peggioramento dei sintomi e al rischio di ricaduta e ospedalizzazione. I risultati di uno studio hanno dimostrato che la più piccola mancata compliance protrattasi per 1-10 giorni durante un periodo di 12 mesi è stata associata ad un raddoppio del numero d’ospedalizzazioni e ad un aumento di quattro volte della durata di degenza ospedaliera. [47] La scarsa aderenza al trattamento può compromettere il controllo dei sintomi ed il conseguente adattamento sociale. [2, 47] La nonadherence rappresenta circa il 40% dei costi di re-ospedalizzazione per i pazienti con schizofrenia durante i 2 anni dopo la loro dimissione. [48]
La più importante conseguenza della nonadherence al trattamento antipsicotico nella schizofrenia è la potenziale ricomparsa dei sintomi psicotici. I pazienti nonaderenti hanno un rischio medio di recidiva che è più di 3 volte superiore a quella dei pazienti aderenti. Relativamente alla ricaduta la nonadherence può essere più grave e pericolosa, perché la scarsa adesione al trattamento è un fattore di rischio per il suicidio tra i pazienti schizofrenici. La ricaduta, negli schizofrenici, è associata ad un rischio maggiore per comportamenti aggressivi, verso se stessi e verso gli altri e per danni alla proprietà. [44] Uno studio ha dimostrato che la nonadherence per almeno 30 giorni è stata riscontrata nel 33 % dei pazienti schizofrenici e che questi pazienti nonaderenti avevano un rischio 4,2 maggiore di suicidio. [49] Ulteriori ricerche indicano che almeno il 5% -13% dei pazienti con schizofrenia muoiono per suicidio. [50] Ripetute recidive psicotiche, in particolare nelle fasi iniziali della malattia, possono peggiorare il decorso e la prognosi del paziente [51] e possono portare alla resistenza al trattamento ed allo sviluppo di sintomi psicotici cronici. [52]
Anche se molto meno ampiamente studiata, la nonadherence sembra essere altrettanto problematica in persone con disturbo bipolare. Uno studio ha rilevato un aumento del tasso d’utilizzazione dei presidi sanitari ospedalieri e una maggiore probabilità di viraggio o di necessità di aumentare la terapia farmacologica tra i pazienti nonaderenti al trattamento. [53] Un altro studio ha segnalato un maggior numero di ospedalizzazioni e di viraggi timici. [7]

In entrambi i casi clinici presentati, i pazienti hanno avuto problemi con l'aderenza.

Quarto quesito

Quale dei seguenti interventi è stato dimostrato migliorare l'aderenza in pazienti con gravi malattie mentali?

A.Permettere al paziente di scegliere i farmaci
B.Strategie psicoeducazionali
C.Intervento psicosociale per i pazienti e le famiglie
D.La gestione delle crisi

Gli interventi psicosociali offerti ai pazienti e alle loro famiglie possono effettivamente migliorare l'aderenza ai farmaci nei pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare. [37, 54, 55]
Tre recensioni sistematiche della letteratura hanno valutato l'effetto sull’aderenza degli interventi psicosociali in pazienti con schizofrenia. Tutte le recensioni costantemente hanno rilevato che gli approcci psicoeducazionali, soprattutto se forniti solo ai pazienti, si sono rivelati inefficaci. [56-58] Tuttavia, molti interventi, ivi compresa la psicoterapia (un breve intervento cognitivo basato sulle tecniche del colloquio motivazionale) gli approcci comportamentali e gli interventi sulla famiglia si sono dimostrati promettenti. [56-58] Inoltre, un maggiore impiego di risorse con interventi più intensi, più frequenti, distribuiti nel corso di un periodo più lungo, e l'uso di strategie combinate (farmacoterapia + sostegno psicologico) risultavano essere tendenzialmente più efficaci. [56-58]
Nel 2007, Byerly e colleghi [44] hanno fornito una revisione aggiornata, rispetto allo studio pubblicato nel 2001, circa l’intervento psicosociale. Dei sei studi che rispondono ai criteri di selezione, [59-64] cinque hanno usato strategie definite "promettenti" in precedenti recensioni. [59-63] In contrasto con gli studi precedenti, tre studi clinici [59-61], compreso uno studio su ampio campione e multicentrico, hanno dimostrato questi approcci alternativi inefficaci nel migliorare l'adesione e gli esiti clinici. Coerentemente con le precedenti recensioni, [56-58] diversi autori hanno rilevato che l’approccio psicoeducazionale, rivolto ai soli pazienti, non porta alcun vantaggio né nell’adesione al trattamento né negli esiti clinici. [64] Tuttavia, uno studio su due [62,63] che ha esteso l’approccio psicoeducazionale ai familiari, oltre che ai pazienti, ha dimostrato risultati efficaci sull’adesione, sul numero di ricoveri, sui sintomi e sul funzionamento sociale, rispetto alla sola terapia farmacologica. Il secondo studio con approccio psicoeducazionale alle famiglie e al paziente, non evidenziava alcun vantaggio per l'adesione, ma migliori risultati nella cura dei sintomi e nel funzionamento sociale. [62]
Un lavoro più recente suggerisce che l’approccio psicoeducazionale è inefficace se rivolto solo ai pazienti con disturbi psicotici. Sempre più spesso, le prove suggeriscono che gli interventi sulla famiglia sono utili, anche se i miglioramenti sull’aderenza non sono rilevanti. Mentre gli interventi complessi e intensivi (ad esempio, il trattamento in comunità, che prevede il trattamento psichiatrico in comunità, con farmacoterapia, sostegno psicologico e riabilitazione) sono in grado di migliorare l'aderenza ed i risultati clinici. Naturalmente l'elevato impegno di risorse economiche necessarie per offrire questi trattamenti limita il loro utilizzo. Pertanto, resta la necessità di individuare efficaci interventi psicosociali, per migliorare l’adesione, realizzabili in condizioni di routine.

Quinto quesito

Qual è la più comune condizione di comorbidità, oltre all’abuso di sostanze stupefacenti, tra i pazienti che assumono antipsicotici?

A. Malattie cardiovascolari
B. Neoplasie maligne
C. Epatite B
D. Infezione da HIV

Secondo l’American Psichiatric Association, nelle linee guida che orientano la prassi clinica in materia di trattamento dei pazienti con schizofrenia, il più comune disturbo in comorbidità, per bipolari e schizofrenici, è l’abuso/dipendenza da sostanze. [65] Come nel caso di Franco, i pazienti con schizofrenia spesso hanno abusato di sostanze. Le sostante più comunemente assunte sono: alcol, psicostimolanti, come la cocaina e le anfetamine, la nicotina, la cannabis, la fenciclidina (PCP) e la dietilamide dell'acido lisergico (LSD). [65]
La seconda comorbidità più comune nei pazienti con schizofrenia è rappresentata dalle malattie cardiovascolari. I pazienti con schizofrenia hanno una probabilità doppia di morire di malattie cardiovascolari rispetto alla popolazione generale. [66] Una meta-analisi di 18 studi internazionali ha rilevato che il 60% dell’eccesso di mortalità nella schizofrenia è attribuibile a malattie internistiche e le malattie cardiovascolari sono, tra queste, le più comuni. [66] Questo è dovuto al fatto che le persone con schizofrenia sono a maggior rischio per lo sviluppo d’obesità, di diabete di tipo 2, d’ipertensione e di dislipidemia, rispetto alla popolazione generale. In questa popolazione, le condizioni di rischio vascolare sembrano essere legate a fattori modificabili, quali il fumo, la cattiva alimentazione, l’attività fisica ridotta, la povertà, il limitato accesso alle cure mediche, l'alcol, le droghe e gli effetti collaterali associati agli antipsicotici. Dati epidemiologici suggeriscono che i pazienti con gravi malattie mentali hanno una maggiore prevalenza d’alcuni o di tutti questi fattori di rischio. [66-68]
Una notevole quantità di prove suggerisce che il trattamento antipsicotico è correlabile ai disturbi metabolici più comuni tra i pazienti con schizofrenia. L’utilizzo d’antipsicotici di prima e di seconda generazione può aumentare il rischio di sviluppo della sindrome metabolica e delle malattie cardiovascolari. [66] In uno studio controllato su una popolazione di adulti (età media 40 anni), i pazienti con schizofrenia presentavano più alte probabilità di avere diverse malattie, oltre a quelle cardiovascolari, come quelle di natura polmonare, neurologica e endocrinologica. Un terzo della popolazione in studio aveva tre o più comorbidità croniche, ma solo il 29% delle persone con schizofrenia, rispetto al 54% dei controlli, non presentava patologie in comorbidità. [69] Tra le condizioni che si sono presentate più frequentemente nelle persone con schizofrenia sono state evidenziate: l'ipertensione, la cardiopatia ischemica, l'iperlipidemia, l'epatite diversa dall’epatite C ed i tumori maligni. Gli autori di questo studio hanno suggerito che ciò può essere dovuto alla sottostima diagnostica di queste patologie in questi tipo di pazienti. [69]
I pazienti con schizofrenia o altre gravi e persistenti malattie mentali presentano, inoltre, in modo sproporzionato anche le malattie respiratorie, l'HIV e l'epatite C. [65, 70]
Il disturbo bipolare spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici e medici. Sono stati segnalati tassi di comorbidità psichiatrica nei soggetti affetti da disturbo bipolare che vanno dal 50% al 70% .[71]

Sesto quesito

Quale delle seguenti condizioni cliniche NON è il risultato di una potenziale interazione tra un antipsicotico di seconda generazione ed un farmaco assunto nel trattamento di una condizione medica in comorbidità?

A.Prolungato intervallo QT
B.Sintomi extrapiramidali
C.Effetti indesiderati anticolinergici
D.Epatite C

Elevati livelli sierici d’antipsicotici possono causare eventi avversi, come: parkinsonismo, sintomi extrapiramidali, effetti indesiderati anticolinergici e prolungato intervallo QT. Viceversa, se il livello plasmatico d’antipsicotici, a causa dell’induzione enzimatica, è ridotto o aumentato, può essere necessario modificare la terapia per garantirne l'efficacia e prevenire le ricadute o gli effetti collaterali. [70]
Interazioni tra farmaci possono verificarsi quando un farmaco o inibisce o induce lo stesso enzima, del sistema CYP (citocromo P450), che viene utilizzato per metabolizzare un altro farmaco. I farmaci con effetti inibitori riducono l'attività degli enzimi metabolici, mentre gli induttori possono aumentare la produzione d’enzimi metabolici e/o aumentare il metabolismo. Gli ASG non sembrano indurre o inibire gli enzimi metabolici stessi, ma il loro metabolismo può essere influenzato da altri farmaci, che utilizzano le stesse vie metaboliche. Questo può causare elevati o diminuiti livelli plasmatici di farmaci antipsicotici, che possono ridurne la potenza e, quindi, il beneficio terapeutico oppure aumentarne il rischio per eventi avversi gravi.
La rilevanza clinica dell’interazione tra farmaci dipende dal margine terapeutico di ognuno di essi. Fintanto che le concentrazioni rimangono entro l'intervallo in cui i farmaci sono efficaci e privi d’effetti collaterali, l'interazione non va considerata clinicamente rilevante. [70] Nel caso in cui il livello plasmatico di un antipsicotico aumenta, oltre il range terapeutico, a causa dell’inibizione enzimatica, allora è opportuno prendere misure per ridurre la dose o cambiare uno dei farmaci che causano l'interazione [70].
Quasi il 50% dei pazienti con schizofrenia si stima abbia una comorbidità di Asse I (prevalentemente: disturbi d'ansia e depressione) o di Asse III (soprattutto: malattie cardiovascolari, diabete, HIV ed epatite C). In tal modo, indipendentemente dal trattamento con antipsicotici, questi pazienti sono a rischio per le interazioni tra farmaci correlati alla polifarmacoterapia in atto, per la cura di questi altri disturbi. [70]
Gli importanti enzimi CYP3A4, CYP2D6 e CYP1A2 sono coinvolti nel metabolismo degli antipsicotici di seconda generazione. Tutti questi enzimi possono essere inibiti o indotti da fattori esterni. Da ciò va dedotto il potenziale d’interazione tra farmaci. [70]
Si suggerisce la consultazione delle “Linee guida per il trattamento dei pazienti con schizofrenia”, seconda edizione, dell’American Psychiatric Association [65].
Per gli interessati, le interazioni farmaco-farmaco, relative al sistema del citocromo P450, sono consultabili sul sito: http://medicine.iupui.edu/flockhart.

Qui di seguito si ricordano le principali e sintetiche interazioni farmaco-farmaco clinicamente rilevanti (cfr. Conley RR, Kelly DL. Psychopharmacol Bull. 2007; 40).

Risperidone
Attenzione deve essere presa, quando risperidone è preso in combinazione con altri farmaci che agiscono centralmente e con alcool. Risperidone può aumentare gli effetti ipotensivi d’altri agenti che provocano ipotensione. Risperidone può antagonizzare gli effetti della levodopa e degli agonisti della dopamina. La somministrazione cronica di clozapina con risperidone può ridurre la clearance del risperidone. Gli induttori CYP2D6 (ad esempio, fenitoina, rifampicina e fenobarbital) possono aumentare la clearance di risperidone e, di conseguenza, diminuirne la concentrazione massima. Gli inibitori CYP2D6 possono ridurre la clearance del risperidone e, di conseguenza, aumentarne la concentrazione massima. La somministrazione di risperidone e carbamazepina riduce la massima concentrazione plasmatica di risperidone. Fluoxetina e paroxetina aumentano la concentrazione plasmatica di risperidone.

Olanzapina
Usare cautela quando l’olanzapina è presa in combinazione con altri farmaci che agiscono centralmente e con alcool. L’olanzapina può aumentare gli effetti d’alcuni antipertensivi. L’olanzapina può antagonizzare gli effetti della levodopa e degli agonisti della dopamina. I farmaci che inducono il CYP1A2 (ad esempio, omeprazolo e rifampicina) possono aumentare la clearance dell’olanzapina e, di conseguenza, diminuirne la concentrazione massima. Gli inibitori CYP1A2 possono ridurre la clearance dell’olanzapina e, di conseguenza, aumentarne la concentrazione massima. La carbamazepina aumenta la clearance d’olanzapina. Fluoxetina e fluvoxamina diminuiscono la clearance d’olanzapina.

Quetiapina
Usare cautela quando quetiapina è assunta in combinazione con altri farmaci che agiscono centralmente e con alcool. La quetiapina può aumentare gli effetti d’alcuni antipertensivi. La quetiapina può antagonizzare gli effetti della levodopa e degli agonisti della dopamina. Gli inibitori del CYP3A potrebbero ridurre l’eliminazione della quetiapina e, di conseguenza, aumentarne la concentrazione massima. La somministrazione contemporanea di fenitoina o di tioridazina aumenta la clearance di quetiapina e, di conseguenza, ne riduce la concentrazione massima. La somministrazione di quetiapina e divalproex, ketoconazolo, cimetidina riduce la clearance di quetiapina e, di conseguenza, ne aumenta la concentrazione massima. La clearance di lorazepam è ridotta in presenza di quetiapina.

Ziprasidone
Gli induttori CYP3A4 possono aumentare l’eliminazione di ziprasidone e, di conseguenza, diminuirne la concentrazione massima. Gli inibitori del CYP3A4 possono diminuire l’eliminazione di ziprasidone e, di conseguenza, aumentarne la concentrazione massima. La carbamazepina aumenta l’eliminazione di ziprasidone. Il chetoconazolo diminuisce l’eliminazione di ziprasidone. Non deve essere usato in combinazione con altri farmaci che prolungano il QTc

Aripiprazolo
L'alcol deve essere evitato durante la somministrazione d’aripiprazolo. Gli induttori CYP3A4 possono aumentare l'eliminazione d’aripiprazolo e, di conseguenza, diminuirne la concentrazione massima. Gli inibitori CY2D6 e CYP3A4 possono diminuire l’eliminazione d’aripiprazolo e, di conseguenza, aumentarne la concentrazione massima. Il chetoconazolo e la chinidina diminuiscono l’eliminazione d’aripiprazolo e, di conseguenza, ne aumentano la concentrazione massima. La carbamazepina aumenta l’eliminazione d’aripiprazolo e, di conseguenza, ne diminuisce la concentrazione massima.

Clozapina
La clozapina non deve essere utilizzata con altri agenti, che hanno potenziali effetti deprimenti la funzione del midollo osseo, a causa del rischio di agranulocitosi indotto da clozapina. Collasso / arresto respiratorio / rischio di arresto cardiaco quando somministrata con benzodiazepine o altre sostanze psicotrope. La clozapina può potenziare l'effetto ipotensivo d’altri farmaci e gli effetti anticolinergici di farmaci atropino-simili. Attenzione ai pazienti che ricevono trattamento concomitante con farmaci che sono inibitori o induttori del CYP1A2, 2D6 e 3A4. Fenitoina, nicotina e rifampicina possono diminuire i livelli di clozapina, con conseguente minore efficacia. Cimetidina, caffeina, citalopram, ciprofloxacina, eritromicina possono aumentare i livelli di clozapina con effetti potenzialmente negativi. Fluvoxamina, paroxetina e sertralina possono dar luogo a modesti aumenti di clozapina, quando sono assunti in concomitanza. L'uso concomitante di clozapina con altri farmaci metabolizzati dal CYP2D6, come antidepressivi, fenotiazina, carbamazepina, antiaritmici e chinidina, deve essere fatto con cautela.

Paliperidone
Usare cautela in combinazione con altri agenti che agiscono centralmente. Evitare l’alcool. Può aumentare l’ipotensione ortostatica, quando combinato con i farmaci antipertensivi.

Settimo quesito

Quale dei seguenti antipsicotici di seconda generazione (ASG) induce il più alto rischio d’embolia polmonare nei pazienti con schizofrenia?

A.Olanzapina
B.Clozapina
C.Risperidone
D.Ziprasidone

I risultati di diversi studi hanno indicato che clozapina aumenta il rischio di tromboembolia venosa. Uno studio, su un ampio numero di soggetti, ha osservato un aumento di cinque volte delle embolie polmonari letali, in pazienti che assumevano clozapina. [72] Una facilitazione alla tromboembolia venosa è stata riportata anche con risperidone e olanzapina, ma i dati disponibili in letteratura sono limitati. [73] Gli antipsicotici sono stati a lungo sospettati di aumentare il rischio sia di malattia tromboembolica venosa sia di indurre arteriopatie ostruttive. La possibilità del coinvolgimento d’alcuni antipsicotici di seconda generazione nell’eziologia dell’ictus cerebri è stata segnalata di recente. [73] I dati sulla correlazione tra antipsicotici e tromboembolia arteriosa sono scarsi, ma le recenti segnalazioni hanno suggerito un elevato rischio di eventi avversi cerebrovascolari. Questi rischi sono stati evidenziati per olanzapina e risperidone, con segnalazione del rischio riportata nel foglietto illustrativo allegato ai farmaci. [73]

Ottavo quesito

Quale delle seguenti è una caratteristica degli antipsicotici di seconda generazione (SGA) rispetto a quelli di prima generazione?

A.Aumento effetti neurologici
B.Aumento sintomi negativi
C.Perdita di peso
D.Un minor numero di segnalazioni di sintomi extrapiramidali

L'uso degli ASG come terapia di prima linea per il trattamento della schizofrenia si basa, in gran parte, sulla loro ridotta probabilità di causare Segni e Sintomi Extra-Piramidali (SEP) in confronto con gli APG. [65] I SEP possono verificarsi con gli ASG, soprattutto quando prescritti a dosi elevate. Il vantaggio offerto da questi farmaci viene ridotto sul piano clinico da altri importanti effetti negativi indotti, come ad esempio l'aumento di peso e il diabete mellito, che si verifica più frequentemente con alcuni ASG. [74] I SEP possono essere suddivisi in sintomi indotti in acuto o in cronico. I SEP in acuto sono segni e sintomi che si verificano durante i primi giorni o le prime settimane di trattamento antipsicotico. Essi sono dose-dipendenti e sono reversibili con la riduzione della dose o l'interruzione del farmaco. I tre tipi di SEP in acuto sono: parkinsonismo, distonia e acatisia. [65] I SEP in cronico si verificano dopo mesi e anni di somministrazione di farmaci antipsicotici. Questi effetti collaterali "non sono chiaramente dose-dipendenti" (nel senso che possono verificarsi con la somministrazione, anche di dosi modeste) e possono persistere dopo l’interruzione della terapia. I SEP in cronico comprendono discinesia tardiva e distonia tardiva. [65]
Gli ASG (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidone e aripiprazolo) presentano più basso rischio di provocare SEP dei neurolettici classici. Sebbene il risperidone provochi un aumento dose-dipendente dei SEP, nel singolo paziente, la dose clinicamente efficace di risperidone può essere inferiore alla dose che provoca sintomi e segni extrapiramidali SEP. [65] Pertanto, il miglior approccio, relativamente al risperidone, potrebbe essere quello di abbassare lentamente la dose fino a quando gli effetti collaterali si risolvono, in caso di SEP indotti farmacologicamente.

Nono quesito

Quale delle seguenti proprietà farmacologiche è propria solo degli antipsicotici di seconda generazione?
 
A.Effetti cardiovascolari  
B.Effetti collaterali extrapiramidali  
C.Sedazione  
D.Proprietà neuroprotettive

Gli ASG possono indurre modesti benefici cognitivi in pazienti con psicosi precoce. Nel 2007 in uno studio condotto da Keefe e colleghi, [75] olanzapina, quetiapina e risperidone hanno prodotto significativi miglioramenti nella neurocognizione, in pazienti con psicosi precoce. Anche se sono stati miglioramenti cognitivi modesti, la loro importanza clinica risulta evidente, in rapporto alla loro efficacia clinica complessiva ed al miglioramento funzionale indotto. [75]
In uno studio di 52-settimane, randomizzato, multicentrico, in doppio-cieco, sono stati inclusi 400 pazienti all’esordio psicotico o nelle fasi precoci della malattia (<5 anni). In questo studio i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale al trattamento con olanzapina (2,5-20 mg / die), quetiapina (100-800 mg / die) o risperidone (0.5-4 mg / die). Un totale di 224 pazienti ha completato valutazioni neurocognitive al basale e dopo 12 settimane di trattamento. 81 pazienti hanno completato le valutazioni a 52 settimane. L’effetto neurocognitivo è stato calcolato utilizzando gli strumenti psicodiagnostici già usati nello studio CATIE. [75] Alla settimana 12, ciascun gruppo di trattamento ha dimostrato miglioramenti statisticamente significativi nella neurocognizione, ma nessuna differenza significativa tra i trattamenti. Statisticamente significativo è risultato il rapporto tra il miglioramento clinico e psicopatologico complessivo ed i risultati valutati obiettivamente di miglioramento neurocognitivo a 12 settimane e 52 settimane. [75]
Nel 2006 da una revisione degli studi è emerso, inoltre, che gli ASG potrebbero migliorare i cambiamenti morfo-funzionali, nelle strutture cerebrali, causati dalla malattia di base e dagli effetti a lungo termine indotti dai neurolettici. Alcuni studi hanno esaminato l'impatto del trattamento con APG sulle diverse strutture cerebrali ed hanno evidenziato un aumento significativo del volume dei gangli della base, nonché la perdita in volume di materia grigia in diverse regioni corticali. Queste variazioni di volume sono rilevabili anche dopo un trattamento di 12 settimane con APG. In contrasto con questi risultati, il trattamento con ASG non sembra cambiare il volume dei gangli della base in pazienti naive ai neurolettici. Inoltre, il passaggio dal trattamento con APG a quello con ASG riduce il volume dei gangli della base, riportandoli a normali valori, rispetto ai controlli sani. I volumi del talamo e della materia grigia corticale aumentano dopo il trattamento con ASG. [76]
Uno studio di Lieberman e colleghi del 2005 [77] ha evidenziato una differenza significativa nel corso del trattamento con aloperidolo contro olanzapina, nel volume del nucleo caudato. In particolare, l’olanzapina è stata associata con minori cambiamenti volumetrici di questa struttura cerebrale osservati durante e dopo il primo episodio psicotico. I ricercatori hanno segnalato un aumento nel volume del nucleo caudato nel gruppo trattato con aloperidolo, ma non nel gruppo trattato con olanzapina.
In questo studio, gli investigatori hanno inoltre studiato le variazioni di volume dell’intera materia grigia del cervello, in entrambi i gruppi di trattamento, alla valutazione basale ed alla 12^ e 52^ settimana di trattamento. Differenti variazioni di volume della materia grigia sono state evidenziate nel confronto con volontari sani, che non hanno presentato nel tempo significative riduzioni volumetriche della materia grigia, con un trend più simile a quello del gruppo in trattamento con olanzapina. I pazienti trattati con aloperidolo risultarono esposti a perdite significative del volume totale di materia grigia, rispetto ai controlli, alle settimane 12 e 52, mentre i pazienti trattati con olanzapina non presentarono queste perdite volumetriche. Quando hanno esaminato il volume del cervello nei singoli lobi, i ricercatori hanno visto notevoli differenze nel volume del lobo frontale tra i soggetti trattati con aloperidolo e i soggetti del gruppo di controllo, alla 12^ e 52^ settimana di trattamento. Differenze significative simili sono state osservate dopo 52 settimane di trattamento anche nel volume della sostanza grigia dei lobi temporali e parietali. [77].
Questi risultati sono coerenti con precedenti studi su pazienti all’esordio schizofrenico che hanno evidenziato cambiamenti nel volume del cervello nel corso del tempo. [77] Un cambiamento nella struttura del cervello sembra essere rilevabile sia nella materia bianca sia nella materia grigia prima dell’insorgenza della malattia conclamata, con una progressione di cambiamenti strutturali cerebrali che precedono l'insorgenza dei sintomi clinici. Questi progressivi cambiamenti del cervello possono spiegare le anomalie strutturali cerebrali evidenziate nella schizofrenia cronica, nonché gli effetti deficitari sulle capacità neurocognitive e neurolinguistiche dei pazienti con il passare degli anni. Le anomalie anatomiche della materia bianca, riguardano le fibre nervose mieliniche di collegamento tra le diverse aree corticali, coinvolte nelle funzioni cognitive superiori (linguaggio, gnosie, prassie, orientamento spazio-temporale, calcolo e memoria). [78]

Decimo quesito

Gli APG ma anche gli ASG possono indurre effetti neurologici, sedazione, effetti cardio-vascolari, effetti anticolinergici e anti-adrenergici, aumento di peso, aumento di glicemia e dislipidemia, anomalie metaboliche e disfunzioni sessuali. I singoli farmaci, però, differiscono tra loro considerevolmente per quanto riguarda il rischio di provocare ognuno di questi effetti collaterali. [65]

Quale dei seguenti ASG è associato ad effetti metabolici più evidenti e più gravemente rischiosi?

A. Aripiprazolo
B. Ziprasidone
C. Olanzapina
D. Risperidone

Diversi studi hanno dimostrato che l’olanzapina causa il più rilevante aumento della circonferenza vita e del peso corporeo, rispetto ad altri ASG. [68, 79] Secondo un'analisi dei risultati di fase 1 dello studio CATIE, circa la sindrome metabolica, il trattamento con olanzapina e quetiapina induce il maggiore aumento della circonferenza vita. Sebbene questo effetto vari nei diversi sottogruppi, a 3 mesi i pazienti che assumono olanzapina e quetiapina hanno avuto il più grande aumento medio (0,7 pollici per entrambi), seguiti da risperidone (0,4 pollici), senza alcun cambiamento per i pazienti che assumevano ziprasidone (0,0 pollici) e un calo nei pazienti che assumevano perfenazina (-0,4 pollici). [79] L’olanzapina ha indotto, inoltre, significativi cambiamenti nei trigliceridi a digiuno, a 3 mesi (+ 21,5 mg / dl) rispetto allo ziprasidone (-32,1 mg / dl), alla fine della prima fase dello studio CATIE. [79] Alla conclusione dello studio si è raggiunta una netta evidenza circa il rapporto tra antipsicotici e fattori di rischio per diabete e malattie cardiovascolari. L'American Diabetes Association, l’American Psychiatric Association, l'American Association of Clinical Endocrinology e l’associazione nord americana per lo studio dell'obesità hanno rilasciato dichiarazioni di consenso, circa i risultati dello studio. [80] La relazione conclude che clozapina e olanzapina sono stati associati con il massimo potenziale di aumento di peso tra gli ASG, insieme con un più elevato rischio di diabete mellito di tipo 2 e dislipidemia. [80] Risperidone e quetiapina sono stati associati con un aumento di peso e variazioni delle variabili metaboliche intermedie, mentre aripiprazolo e ziprasidone hanno indotto effetti minori. [80]
Il paliperidone ER è una formulazione, di recente introduzione in commercio, che ha come principio attivo il maggior metabolita del risperidone. Questo farmaco utilizza osmotici orali a rilascio controllato, con un sistema d’erogazione (OROS) ad alta tecnologia, che riduce al minimo le variazioni dei livelli plasmatici del farmaco. [81] Fluttuazioni limitate delle concentrazioni plasmatiche dei farmaci antipsicotici possono essere associate ad una minore incidenza di effetti collaterali. [82] Studi preclinici hanno dimostrato che il paliperidone non subisce un significativo metabolismo epatico, ma è principalmente escreto a livello renale. Pertanto, questo ASG con difficoltà può avere significative interazioni farmaco-farmaco a livello epatico. [83, 84]
Uno studio condotto da Kramer e colleghi [85] ha fornito le prove che il paliperidone ER ritarda le recidive nei pazienti con schizofrenia. La ricorrenza di crisi è stata significativamente diversa, a favore del gruppo in trattamento con paliperidone ER (83 giorni per il paliperidone ER vs 23 giorni per il placebo). [85]
Gli effetti sul metabolismo di una somministrazione al giorno di paliperidone ER (6 mg, 9 mg e 12 mg) sono stati confrontati con il placebo in 628 pazienti affetti da schizofrenia, in fase acuta, in uno studio di 6 settimane, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, a gruppi paralleli. [ 40] I pazienti con iperglicemia o diabete mellito non sono stati esclusi dallo studio, ma sono stati monitorati gli effetti sul metabolismo del glucosio, in rapporto al trattamento. Non sono stati registrati aumenti clinicamente rilevanti nella glicemia media e nella lipemia media per il gruppo in trattamento con paliperidone ER. I pazienti che hanno ricevuto paliperidone ER hanno sperimentato solo piccoli aumenti di peso corporeo (aumento medio nel gruppo da 0,2 a 0,9 kg). [40-86-91]

Nella pratica clinica, per migliorare l’aderenza al trattamento dei pazienti psichiatrici gravi, poiché una maggiore frequenza di somministrazione può indurre nonadherence, gli antipsicotici, che possono essere somministrati una volta al giorno, dovrebbero essere preferiti.
Risperidone, olanzapina, aripiprazolo, quetiapina ER, e paliperidone ER possono essere somministrati una volta al giorno. [86, 88-91]
Lo ziprasidone deve essere somministrato due volte al giorno con il cibo e la somministrazione di quetiapina a rilascio immediato richiede due o tre somministrazioni al giorno. [87]

Il caso di Vanessa:
trattamento ed evoluzione clinica del caso

Dimessa dall’ospedale, Vanessa è stata seguita con continuità presso il Centro di Salute Mentale. La sintomatologia psicopatologica è stata stabilizzata con aripiprazolo ed ha proseguito il trattamento con visite periodiche con lo psichiatra di riferimento. Essa è, inoltre, in trattamento continuativo con uno psicologo del servizio e sta frequentando un gruppo di sostegno, che accoglie altri giovani con disturbo bipolare. Dorme meglio ed ha ripreso a lavorare di nuovo. A distanza di oltre nove mesi dal gesto suicidario continua ad essere trattata con successo con aripiprazolo e psicoterapia di sostegno.

Il caso di Franco:
trattamento ed evoluzione clinica del caso

Franco ha continuato il trattamento orale con aripiprazolo per circa sei settimane dopo la sua dimissione dall’ospedale. Quando finiscono i suoi farmaci, decide che è bene sospendere il trattamento per un po’ di tempo, fino quando non è necessario un successivo ricovero. E’ spesso irreperibile per lunghi periodi, nonostante gli sforzi di mantenere continuità terapeutica anche con interventi domiciliari. Quando Franco presenta nuove crisi accetta il ricovero volentieri presso la stessa struttura clinica, dove è stato già ricoverato. Egli porta con sé sempre nel portafoglio una prescrizione di dimissione, per poter accedere più facilmente alla cure ed all’eventuale ricovero nella struttura.

Quale potrebbe essere, in questa fase, il passo successivo nel trattamento di questo paziente?

A.Proseguire l’attuale regime di trattamento con maggiore rispetto e controllo dell’aderenza
B.Proseguire l’attuale regime di trattamento con psicoterapia di sostegno in aggiunta
C.Prescrivere un farmaco antipsicotico iniettabile a lunga durata d'azione ed invio in comunità per psicoterapia e riabilitazione
D.Switch al paliperidone

Molti farmaci, compresa la flufenazina, l’aloperidolo e il risperidone, sono disponibili in formulazioni iniettabili ad azione prolungata. I potenziali vantaggi di queste formulazioni includono una riduzione dei tassi di nonadherence e le conseguenti esacerbazioni cliniche, nonché l’immediata consapevolezza di nonadherence quando questa si verifichi. Quando ad un paziente sono stati prescritti farmaci per via orale, spesso non ci si rende conto che il paziente non assume la terapia fino a quando si verifica una ricaduta. Quando il paziente assume formulazioni iniettabili a lento rilascio, il medico è immediatamente consapevole di un appuntamento saltato. [84] I risultati di uno studio aperto suggeriscono che le formulazioni iniettabili a lunga durata d'azione possono, inoltre, consentire la riduzione della polifarmacoterapia tra i pazienti che assumono più farmaci psicotropi. [92] Cinquantaquattro pazienti in polifarmacoterapia (82% con 2 o più farmaci psicotropi in aggiunta ad un antipsicotico principale) sono passati a risperidone iniettabile a lunga durata d'azione con uno sforzo concentrato a ridurre il numero di farmaci nel loro trattamento. Dal sesto mese, durante una sperimentazione della durata di un anno, il 65% aveva ottenuto una riduzione del numero d’antipsicotici prescritti e / o di farmaci aggiuntivi nel loro trattamento. I sintomi psicopatologici risultavano essere migliorati, nello stesso arco di tempo (sei mesi) senza alcun cambiamento significativo in seguito.
Molti pazienti esprimono esplicitamente la loro antipatia per le iniezioni. Molti psichiatri non educano a sufficienza i propri pazienti circa i potenziali vantaggi degli antipsicotici iniettabili. [84] Se il medico spiega pienamente i potenziali vantaggi e trasmette un forte senso di convinzione personale, la maggior parte dei pazienti accetta un periodo di prova con un antipsicotico iniettabile. In media i pazienti lamentano poco dolore alle prime iniezioni, meno dolore nel tempo, e, man mano che diventano sicuri e confidenti, rispetto al trattamento, risultano sempre meno preoccupati per l'effettiva iniezione. [84]
I risultati di due grandi studi multicentrici (12 settimane e 50 settimane) indicano che la maggior parte dei pazienti non sperimenta dolore sul sito d’iniezione o reazioni locali, dopo risperidone in formulazione a base acquosa e lunga durata d'azione. [93] Se presente, il poco dolore avvertito all’inizio diminuisce nel corso del tempo. Pochi investigatori hanno riferito, in rapporto alle iniezioni, locale arrossamento, dolore, gonfiore o indurimento. I dati dopo una sperimentazione di sei mesi, hanno dimostrato l'efficacia di risperidone iniettabile a lunga durata d'azione, con effetti clinici stabili, nei pazienti affetti da schizofrenia. [94] I pazienti hanno ricevuto questo trattamento ogni 2 settimane per oltre 12 mesi dall’inizio dello studio. Gli investigatori hanno valutato i sintomi utilizzando la PANSS dopo 1, 3, 6, 9 e 12 mesi di trattamento, con alti indici di remissione dei sintomi psicopatologici. [94] Da un totale di 715 pazienti entrati nella fase iniziale 508 hanno completato i 12 mesi di studio. [94] Miglioramenti significativi, a partire dal primo giorno sino all’endpoint sono stati osservati in tutti i punteggi delle sottoscale PANSS. La percentuale di pazienti che hanno incontrato i criteri per di remissione PANSS è aumentata dal 29% del giorno zero al 60% all’endpoint. La proporzione di pazienti che hanno incontrato i criteri per più di sei mesi è passato da 24% al sesto mese al 45% al dodicesimo mese di studio. Questi risultati preliminari dovrebbero essere attentamente considerati durante la fase clinica di scelta di un trattamento. Oltre al risperidone, molti altri ASG a lunga durata d'azione sono attualmente in fase di sviluppo. L'introduzione di questi non solo aumenterà, probabilmente, l’ambito delle nostre potenziali scelte terapeutiche, ma migliorerà la nostra capacità di gestire gli effetti collaterali, di individuare il trattamento migliore, e, quindi, di ottimizzare l'adesione ed i risultati dei nostri pazienti con gravi malattie mentali. [95]

Il caso di Franco:
trattamento ed evoluzione clinica del caso

Coerentemente con linea di trattamento consigliato dall’American Psychiatric Association (Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. 2d ed. Am J Psychiatry. 2004. February supplement) [65], lo psichiatra ha prescritto un antipsicotico iniettabile a lunga durata d'azione. Il paziente ha assunto con continuità il trattamento inettivo per oltre sei mesi. E’ stato previsto per lui un inserimento in struttura residenziale terapeutica. Il paziente ha accettato l’inserimento in questa comunità terapeutica con l’obiettivo di migliorare il suo “insight” di malattia, la sua aderenza al trattamento, nonché per svolgere un adeguato e prolungato trattamento psicoterapeutico e riabilitativo. Dal momento dell’inserimento in comunità non utilizza più droghe illecite ed è sottoposto a visite programmate periodiche con gli operatori del Centro di Salute Mentale. Rimane ancora tendenzialmente ritirato sul piano sociale, ma continua a fare progressi. Apprezza molto le interazioni sociali che ha stabilito con gli operatori della comunità, ma anche con gli altri ospiti.

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( N.B. molti abstract sono consultabili on line)

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