1. La depressione risulta essere il disturbo primario che causa l'insorgere di un comportamento d'abuso o dipendenza da alcool. In questi casi la depressione indurrebbe tali pazienti ad usare l'alcool come sostanza di auto-terapia. La dipendenza da alcool rappresenterebbe una sorta di tentativo di auto-medicazione per compensare stati affettivi negativi o compensare specifiche deficienze neuro-chimiche. In maniera intrigante molti pazienti disassuefatti spesso riferiscono che la depressione è stata il vero motivo che li aveva indotti a tale comportamento d'abuso.
2. L'abuso di alcool è il disordine primario. In questi casi, la depressione consegue alla ripetuta assunzione di bevande alcoliche, nonché allo stile di vita che ne deriva, non sottovalutando gli effetti della sostanza stessa che è capace di indure un disturbo organico dell'umore, sia in fase di intossicazione che in fase di astinenza.
3. La depressione e l'abuso di alcool sono entrambe manifestazioni di un altro disturbo psico-patologico sottostante. L'abuso di alcool ed un tono dell'umore depresso sono frequenti tra i pazienti con nevrosi d'ansia, tra i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, talora, anche tra i soggetti con disturbi dello spettro schizofrenico. I soggetti con disturbo antisociale di personalità spesso presentano sintomi depressivi ed abuso di alcool e sostanze. Il disturbo borderline di personalità è caratterizzato da instabilità affettiva ed abuso di alcool e sostanze, spesso, manifestazioni di una sostanziale incapacità di controllo degli impulsi. L'incidenza di un disturbo di personalità tra i soggetti con abuso di sostanze risulta essere molto alta. La depressione insieme a tali i quadri psicopatici risulta essere estremamente frequente tra i soggetti con dipendenza patologica da alcool.
4. La depressione e l'abuso di alcool sono differenti manifestazioni di uno stesso disturbo psico-patologico, aspetti di uno stesso spettro sindromico. Una relazione di questo tipo è stata proposta da Winokur et al. (1971) e da Rounsaville et al. (1991) sulla base di studi sulla familiarità dei due disordini e persuasivamente sostenuta, successivamente, da altri autori (Manna & Ruggiero). Ciò ha portato a considerare la depressione e l'abuso di alcool e sostanze come espressioni di uno stesso 'continuum' psico-patologico, di uno spettro sindromico depressivo.
    

La terza considerazione generale riguarda la necessità di porre estrema attenzione nella diagnosi di depressione in presenza di un chiaro abuso alcolico. Infatti, l'adozione di strumenti diagnostici quali scale di autovalutazione, interviste strutturate o questionari specifici risultano fornire misurazioni non sempre sovrapponibili e non sempre congrue con il giudizio clinico. Molti segni o sintomi della depressione possono essere mimati dall'abuso d'alcool. Per esempio, la sospensione dell'uso di alcool, in fase acuta, può produrre agitazione, tendenza al pianto, malessere somatico, incapacità di rilassarsi, perdita della libido, disturbi del sonno ed inappetenza. Questi segni di astinenza alcolica acuta possono sommarsi a segni o sintomi di astinenza prolungata che includono: tristezza, anergia, anedonia, difficoltà di concentrazione ed irritabilità. Si può comprendere, facilmente, come un quadro clinico di questo tipo comprometta la capacità clinica di porre una diagnosi corretta di malattia depressiva a sé stante. Una depressione del tono dell'umore può, inoltre, insorgere, in rapporto alla stessa intossicazione da alcool. I sintomi psico-patologici indotti dall'uso di alcolici, per quanto sovrapponibili a quelli propri della malattia depressiva hanno la caratteristica di attenuarsi spontaneamente, sino a scomparire, nel corso della disassuefazione.
Nella nostra esperienza i disturbi dell’umore, con episodi depressivi maggiori, secondo i criteri del DSM IV, si ritrovano in circa un terzo della popolazione di soggetti dipendenti da alcool. In circa il 90% degli alcool-dipendenti, con gesti suicidari, spesso, è presente una storia di disturbi depressivi. Il rischio di suicidio nei soggetti con dipendenza da alcool è maggiore in presenza di disturbi dell’umore, rappresentati, in circa il 30 % dei casi da quadri di depressione atipica.
Questi dati concordano ampiamente con quanto rilevato in alcuni studi epidemiologici in cui è stata dimostrata una prevalenza di problemi correlati all’abuso di alcool e sostanze nel 58% dei casi di suicidio. La frequenza di suicidi nella popolazione con dipendenze patologiche da sostanze risulta essere compresa tra i 30 casi e gli 82 casi su 100.000 ed è, quindi, circa 11 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Negli eroino-dipendenti il suicidio viene attuato in età usualmente precedente i 40 anni di vita, e, nel 50% dei casi prima dei 28 anni, quindi, in età più giovanile rispetto alla popolazione dei suicidi di soggetti alcolisti o rispetto alla popolazione generale. La poli-tossicodipendenza, cioè l’uso contemporaneo di diverse sostanze, in particolare l’associazione tra farmaci sedativo-ipnotici ed alcool, costituisce un ulteriore fattore di rischio suicidario tra i soggetti con dipendenza patologica da sostanze, determinando la disinibizione di comportamenti autolesivi. Nella nostra esperienza si conferma, per esempio, che il numero medio di sostanze utilizzate dai soggetti con dipendenza patologica da sostanze che tentano il suicidio è di due o tre sostanze assunte contemporaneamente. In uno studio epidemiologico nord-americano, per esempio, circa l’84% di tali pazienti aveva utilizzato alcolici, farmaci ed eroina. Mentre, solo un 8% di questo campione poteva essere considerato un alcolista ‘puro’ e circa un 8% un ‘puro’ eroino-dipendente. Bisognerebbe chiedersi, in questa ottica, quante morti per overdose sono dei suicidi riusciti? (Pozzi et al., 1993)

COMORBIDITA’ PSICHIATRICA ED ABUSO DI ALCOOL

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, in uno studio (WHO, 1955) ha sottolineato, logicamente, che tra disturbi mentali e uso di sostanze possono intercorrere tre diversi tipi di associazione:

• i disturbi mentali causano l’assunzione di sostanze;
• i disturbi mentali conseguono all’uso di sostanze;
• tra disturbi mentali ed uso di sostanze esiste solo una associazione casuale.

L’assunto che una sostanza induca “tout court” un quadro psico-patologico va sempre adeguatamente e criticamente verificato. Infatti, nell’associazione clinica ed epidemiologica tra abuso di sostanze e quadro clinico psico-patologico possono sussistere diversi rapporti etio-patogenetici:

• una sostanza può indurre una sindrome psicopatologica ex novo;
• una sostanza può evidenziare un disturbo psico-patologico latente;
• una sostanza può causare la ricaduta in un pre-esistente disturbo mentale;
• il quadro psico-patologico può indurre all’assunzione più o meno frequente della sostanza;
• la relazione tra quadro psico-patologico ed abuso di sostanze è spurio, cioè un quadro psico-patologico precede l’uso di sostanze, ma, talora, subisce per effetto delle sostanze una evidente patomorfosi;
• non vi è relazione tra quadro psichiatrico ed assunzione di sostanze. (Manna et al., 1990)

APPROCCIO DIAGNOSTICO DIMENSIONALISTICO E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE

Dopo lo sforzo di sistemazione diagnostico-nosografica delle malattie mentali prodotto da Kraepelin nel 1920, l'avvento della moderna psico-farmacologia è sembrato confermare l'efficacia di specifiche classi di farmaci (ansiolitici, anti-psicotici, anti-depressivi, etc.) su specifiche categorie diagnostiche (ansia, psicosi, depressione), confermando apparentemente che tali categorie avevano una loro validità reale e non erano semplici astrazioni razionali o iper-semplificazioni del reale. L'accrescersi formidabile delle conoscenze scientifiche in campo neuro-biologico degli ultimi decenni ha messo profondamente in crisi, forse in modo irreversibile, certi concetti nosografici e, contemporaneamente, quello di specificità, di varie classi di psicofarmaci nel trattamento di determinate classiche "categorie psico-patologiche". Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuro-endocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali sembrano deporre per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. (Crow, 1991) Altrettanto si potrebbe dire per i disturbi d'ansia e disturbi dell'umore che potrebbero essere interpretati come entità nosografiche distinte o come un fenomeno dimensionale unico. (Breier et al., 1985) Attualmente, perciò, la diagnosi in campo psichiatrico ha più un valore di convenzione comunicativa che di identificazione di una specifica etio-patogenesi e di una corrispondente risposta farmaco-terapeutica. Queste considerazioni servono a ridimensionare il ruolo essenziale svolto dai più recenti sforzi di sistematizzazione categoriale dei disturbi mentali come DSM IV e ICD10. Da un lato è possibile evidenziare l'esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall'altro l'approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici. Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psico-farmacologico è paradossalmente il principale fattore di crisi del sistema nosografico categoriale. La somministrazione di un farmaco presuppone, in medicina, una ben definita categoria diagnostica, su cui quella sostanza agisce su uno specifico substrato fisio-patologico. I più recenti studi di psico-biologia e di psico-farmacologia hanno dimostrato alterazioni di determinati parametri neurochimici, neuromorfologici e neurofisiologici largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. In psico-patologia le barriere categoriali, che mantengono una loro valenza didattica e convenzionale-comunicativa, si scontrano con la realtà terapeutica, che evidenzia l'efficacia di composti psicotropi attivi in situazioni cliniche nosograficamente diverse. Il concetto di specificità farmacologica appare intrinsecamente legato all'approccio categoriale alla psico-patologia. In anni recenti si sono raccolte numerose evidenze scientifiche che hanno messo in crisi la concettualizzazione categoriale. Si è passati, così, da un approccio nosografico rigidamente sindromico ad un approccio dimensionalistico che tende a non considerare come entità reali le categorie, che in psichiatria raramente si presentano nella loro ideale descrizione, ad un approccio che considera i diversi sintomi autonomamente, in un "continuum" trans-nosografico. Van Praag (1991) ha affermato che: " Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null'altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine. Tale tassonomia non è stata una buona compagna per la ricerca in psichiatria biologica ed è stata, in larga parte, responsabile del fatto che gran parte della 'biologia' che veniva evidenziata nella patologia mentale sembrava essere priva di specificità diagnostica...". Si è andati, perciò, verso una visione psico-patologica disfunzionale, cambiando l'approccio diagnostico a favore di una visione dimensionalistica dei disturbi mentali, anzichè rigidamente categoriale.(Van Praag, 1993) L'utilizzo nella pratica clinica degli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, ha dimostrato, per esempio, una loro attività terapeutica in quadri nosografici disomogenei (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, aggressività, bulimia, etc.) che sarebbero patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale, che risulta essere il denominatore comune, ai diversi quadri psico-patologici, su cui sono attivi. Questi disturbi appartengono ad uno spettro patologico che include il disturbo depressivo, i disturbi alimentari, i disturbi ossessivo-compulsivi, l'alcolismo, le tossicodipendenze, alcuni disturbi di personalità, alcuni disturbi somatoformi, nonchè i disturbi da perdita del controllo sugli impulsi, l'aggressività, gli attacchi di panico ed, in parte, l'ansia. Evidenze analoghe sono state raccolte circa il ruolo patogenetico svolto dalla noradrenalina nella regolazione della spinta psico-motoria, nell'arousal, nell'anedonia. Stiamo assistendo, in questi ultimi anni, ad una rivoluzione, che vede la ricerca impegnata a trovare non più un legame patogenetico, tra un neuro-mediatore ed una "categoria" nosografica, ma tra esso ed alcuni componenti sintomatologici fondamentali del disturbo mentale (ansia, aggressività, cognitività, etc.). (Wexler , 1992; Benkelfat, 1993)
Si pone, in questa ottica, un nuovo quesito. Le dipendenze patologiche da sostanze presentano una loro intrinseca comorbilità psichiatrica, la cosiddetta doppia diagnosi, oppure rappresentano solo una espressione clinica di un più complesso quadro sindromico psico-patologico? In altre parole, siamo certi che le stesse dipendenze patologiche da sostanze non debbano rientrare, a pieno titolo, tra i disturbi psicopatologici, come la loro inclusione, nel contesto del DSM IV, implicitamente suggerisce? La questione del continuum psico-patologico, tra dipendenze patologiche ed altri disturbi psichiatrici, risulta essere gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo. (Winokur et al.,1971; Rounsaville et al.,1991; Manna & Ruggiero)

IL TRATTAMENTO INTEGRATO MULTIMODALE

La variabilità del quadro clinico, nei diversi soggetti e nelle varie fasi dell’evoluzione clinica del disturbo, comporta la necessità di personalizzare gli interventi, rendendoli funzionali al perseguimento di obiettivi razionalmente raggiungibili, per quel paziente, in quella fase della sua storia di dipendenza da sostanze. La condizione clinica di ogni paziente va, dunque, valutata con attenzione, evidenziando aree del funzionamento socio-relazionale maggiormente deteriorate ed aree la cui conservata funzionalità può risultare utile supporto agli interventi terapeutici. (Manna et al., 1990) L'intervento terapeutico deve coinvolgere operativamente ed in modo integrato l'attività di diverse figure professionali, tra cui l'assistente sociale, il medico e lo psicologo. Un approccio di questo tipo, ‘combinato’ o ‘integrato’, è comunemente applicato in numerose malattie croniche psichiatriche, nonché nel trattamento di tutte le altre dipendenze patologiche da sostanze. (Cibin, 1996; Manna et al., 1998; Mosti et al.,1998) Insieme alle risorse dell'individuo vanno tenute in opportuna considerazione quelle ambientali, intese come risorse della famiglia, del contesto micro-sociale, nonché di quello macro-sociale, del territorio in cui vive il paziente, oltre che del servizio che prende in carico assistenziale l'utente, in senso stretto.

Il trattamento integrato multi-modale (TR.I.M.), della alcool-tossicodipendenza rappresenta la elaborazione concettuale di quanto operativamente svolto, a favore di questi utenti accolti nel servizio pubblico, distinguendone quattro fasi fondamentali:

1. l’accoglienza e la valutazione clinica della richiesta d’aiuto;
2. l’individuazione degli obiettivi da perseguire a breve, medio e lungo termine;
3. l’individuazione e la applicazione degli strumenti terapeutici più opportuni;
4. la valutazione dell'intervento e l'analisi dei risultati.

Particolare attenzione viene riservata alla valutazione della “appetizione compulsiva patologica” o “craving” per l’etanolo, anche in vista di interventi terapeutici specifici. Il "craving" si manifesta come impulso irrefrenabile ad assumere alcolici, accompagnato da intensa ansia, disforia, irritabilità, agitazione, talora, da comportamenti impulsivi e/o esplosivi, nonchè da sintomi somatici quali cefalea ed astenia. Il "craving" può essere scatenato da stimoli ambientali che richiamano l’abuso (p.es. pubblicità per gli alcolici) e può essere correlato, a volte, ad eventi stressanti o a particolari situazioni psico-emotive. Così, circostanze associate all’atto di bere alcolici, quali il ritorno sui luoghi delle bevute o il vedere qualcuno che beve, possono facilitare la comparsa del "craving", soprattutto nel soggetto in fase di relativa vulnerabilità psico-affettiva. (Manna, 1992)
Nell’attuale inquadramento nosografico delle Dipendenze da Sostanze (DSM IV), ma anche secondo gli approcci interpretativi pato-fisiologici più recenti, l’appetizione compulsiva riveste un ruolo relativamente importante. Tale fenomeno sembra determinato dalla disregolazione del sistema di ricompensa dopaminergico, afferente alla corteccia prefrontale, attraverso vie mesolimbiche (Wise e Bozart, 1981; Gray, 1982; Manna et al., 1996, 1997). I correlati psicologici del "craving" sono stati variamente interpretati. (W.H.O. 1955) Secondo l'interpretazione della scuola comportamentista il "craving" sarebbe espressione di una risposta condizionata positiva, legata al rinforzo connesso all’uso di etanolo. (Skinner, 1985) Sarebbe, dunque, soggetto ai fenomeni propri della risposta condizionata, quali l’estinzione e il rinforzo. (Wickler, 1948) Alcuni autori di scuola psicoanalitica hanno, invece, sottolineato come in questi pazienti la sostanza svolgerebbe un ruolo centrale nel mantenere una sorta di integrità mentale, supportando o del tutto sostituendosi a funzioni psichiche assenti o gravemente carenti, secondo un nuovo assioma interpretativo che vede l'uso di sostanze quale forma di auto-terapia (Kohut, 1977). Qualunque sia l’interpretazione ed il significato dell’appetizione compulsiva patologica, il "craving", di fatto, rappresenta una grave sofferenza per l’individuo, che teme di non riuscire a controllarsi. Esso, infatti, porta frequentemente alla ricaduta ed alla perdita di controllo nelle modalità di assunzione, per quantità e durata del comportamento d’abuso. Il "craving" è stato variamente ponderato da diversi Autori, sulla base dell’autovalutazione del paziente e della presenza di sintomi psico-patologici obiettivamente valutabili e di eventuali fattori clinici e comportamentali associati. (Kozlowski & Wilkinson, 1987; Maremmani et al., 1998)

I. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE

Di solito, alla riduzione dell’abuso di bevande alcoliche e sostanze d’abuso, corrisponde un miglioramento clinico complessivo del funzionamento dell'individuo sul piano sociale, familiare e lavorativo, con maggiore benessere fisico e psicologico. Tuttavia, sono stati frequentemente evidenziati peggioramenti paradossi. In alcuni casi, infatti, al miglioramento clinico, inteso come riduzione dell'abuso, non corrisponde un miglioramento del funzionamento psico-fisico e socio-relazionale. In questi casi è necessario approfondire la diagnosi, soprattutto in ambito psico-patologico, potendo l'abuso essere l'espressione sintomatica e l'epifenomeno di una più profonda problematica da definire in tutti i suoi aspetti clinici prima di poter effettuare un intervento veramente terapeutico. Risulta, perciò, indicato un approccio ampio e mirato su tutte le problematiche della persona, ma più attento e specifico per quelle aree che permangono maggiormente disturbate. In altri casi può accadere che risultino carenti o manchino le premesse minime necessarie per un intervento diretto sull’assunzione di alcool e sostanze, per cui è opportuno limitarsi, in un primo tempo, ad intervenire su altre aree, allo scopo di migliorare, comunque, le condizioni cliniche e socio-relazionali del paziente e dare una risposta, sebbene parziale, al disagio dell’individuo e della famiglia.
Nella nostra esperienza, perciò, gli obiettivi del trattamento non vanno, dunque, fissati rigidamente, ma possono e devono modificarsi in base alle caratteristiche ed alle problematiche dell’individuo, al momento storico dell’evoluzione clinica del suo disturbo, nonché, sulla base delle effettive risorse dell’ambiente, utilizzabili a fini terapeutici. Gli obiettivi perseguibili, a fini terapeutici, possono perciò variare dalla riduzione quali-quantitativa dell'assunzione di alcolici e sostanze, all'astinenza predefinita e controllata, all'astinenza periodica concordata, sino all'astinenza continuativa e senza ricadute e, quindi, senza più assunzione di alcolici e sostanze. Non è, perciò, necessario puntare immediatamente all'astinenza completa e totale dall'uso di alcolici, cioè alla "sobrietà", termine di frequente uso nella letteratura degli Alcolisti Anonimi (AA), che indica la condizione in cui la prescrizione “non devo bere” è ormai del tutto interiorizzata e, quasi, non richiede più uno sforzo volontario di auto-controllo.
In questa prospettiva di interventi progressivi e multi-modali, gli obiettivi a breve termine possono essere più limitati e riguardare, per esempio, la ricerca della consapevolezza (insight) degli effetti negativi dell’abuso di alcolici e sostanze, l’accettazione di un eventuale controllo esterno (familiari e/o farmaci avversivi), una riduzione del “potus” in tempi, spazi e contesti sociali concordati. Gli obiettivi a medio termine, prevedono la ricerca dell’astinenza controllata, con l’accettazione di strumenti di controllo esterni (familiari, farmaci, etc.) oppure l'astinenza concordata con l'utilizzo di strumenti di controllo intermedi (interno-esterni) di tipo prevalentemente cognitivo-comportamentale. L’obiettivo a lungo termine è rappresentato, naturalmente, dall’astinenza completa e senza ricadute, senza strumenti esterni o intermedi di controllo, ma con controllo completamente interiorizzato dal paziente. Il tentativo di far raggiungere al paziente prima un "insight" di malattia, quindi, l'accettazione di una sistema di controllo prima esterno e poi, progressivamente, più interiorizzato rispecchia, in fondo, quanto viene pragmaticamente realizzato dagli operatori del servizio pubblico per le dipendenze patologiche da sostanze della ASL FG/3, con perizia e lunga esperienza, anche nel trattamento delle altre forme di dipendenza.In questo senso, si potrebbe sostenere che le fasi del divezzamento alcolico e della disassuefazione da altre sostanze percorra fasi e tappe analoghe, anche se non sovrapponibili. In realtà, spesso, nel trattamento dei soggetti con alcool-dipendenza ed altre dipendenze concomitanti, risulta evidente la necessità non di puntare all'astinenza da UNA sostanza, ma all'obiettivo di un progressivo allontanamento da ogni sostanza d'abuso. In tal senso l'astinenza dall'alcool contemporanea all'abuso compensativo di altre sostanze non può, ovviamente, essere considerato un risultato terapeutico positivo. Le fasi di distacco dall'abuso alcolico e gli altri obiettivi terapeutici vanno, perciò, perseguiti contemporaneamente, utilizzando tutti gli strumenti medici e psico-sociali opportuni.
Molte delle resistenze dei professionisti allo sviluppo di un modello integrato di trattamento sorgono dal modo tradizionale di vedere l'approccio farmacologico e quello psico-socio-terapeutico, come antitetici piuttosto che come sinergici. Karasu, nel 1982, ha evidenziato come la psicoterapia e la farmaco-terapia presentino una intrinseca complementarità. Nella sua prospettiva, i farmaci hanno maggiore influenza sull'espressione dei sintomi e sul disagio affettivo, agendo in tempi relativamente rapidi e con durata d'effetto prevedibile, con azioni più evidenti sui disturbi di "stato", limitati ed autonomi, come l'ansia o la depressione. Al contrario, l'approccio psicoterapeutico avrebbe maggiori effetti sulle relazioni interpersonali e sull'adattamento sociale, con risultati più tardivi, ma più persistenti, soprattutto, sui disturbi di "tratto". A prescindere da altre considerazioni, è comunque, vero che gli effetti di una terapia farmacologica risultano più immediatamente evidenti, mentre i risultati di una psicoterapia possono richiedere tempi più lunghi per manifestarsi. Questa osservazione ha portato alcuni a proporre una "strategia terapeutica a due fasi". (Karasu, 1982; Klerman, 1978) In questo approccio l'agente psico-farmacologico è utilizzato per alleviare i sintomi e per preparare e permettere il successivo processo psicoterapeutico. La psicoterapia sarà, perciò, orientata verso le relazioni interpersonali, l'adattamento sociale ed un miglioramento nell'ambito lavorativo. Quello che risulta necessario, tuttavia, da parte dei clinici, che combinano i due approcci, è la consapevolezza della peculiarità del rapporto inerente al doppio ruolo che si assumono. Infatti, in ambito psico-terapeutico il paziente necessita di un approccio empatico-soggettivo, mentre, da un punto di vista farmacologico, è necessario utilizzare un modello di approccio medico-oggettivo. (Docherty et al.,1977) In Letteratura esistono numerosi studi che convalidano persuasivamente l'efficacia del trattamento combinato. (Wylie & Wylie, 1987; Loeb & Loeb, 1987)

II. INDIVIDUAZIONE ED APPLICAZIONE DEGLI STRUMENTI TERAPEUTICI

Il ‘trattamento integrato multi-modale’ (TR.I.M.), da noi proposto, non è altro che il passaggio sul piano concettuale e teorico, di quanto svolto nella prassi quotidiana, dagli operatori del servizio pubblico. La sua descrizione è, perciò, un tentativo di passare dal fare al dire, cioè una progettualità nata dal basso. (Mosti et al., 1998) Il ‘trattamento integrato multimodale’ si basa sull’individuazione di strumenti utili al raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati e, ragionevolmente, raggiungibili. Una certa difficoltà nel coordinare gli interventi diagnostici, terapeutici e di riabilitazione, da parte di diverse figure professionali, quali medici, psicologi ed assistenti sociali, può essere presente, per cui il lavoro in équipe sembra essere una premessa necessaria per rendere tali interventi realmente efficaci. L'opportunità di interventi terapeutici integrati tra diverse figure professionali, nonché la necessità di variare concordemente nel tempo gli obiettivi da perseguire e gli strumenti da utilizzare trova parziale spiegazione nelle caratteristiche psicopatologiche di questi pazienti, che spesso presentano quadri di comorbilità psichiatrica importanti, talora accentuati o slatentizzati dall'astinenza. Di qui l’importanza della coesione del gruppo di lavoro, l'importanza dell'attenzione alle modalità relazionali all'interno dell'équipe e l'opportunità di una supervisione esterna (Cibin et al., 1984). Per semplicità espositiva si è convenuto di definire “metodologia terapeutica” l’insieme delle modalità omogenee ed omologhe di trattamento che attengono agli aspetti biologici (farmaci, etc.) agli aspetti psicologici (psicoterapie, etc.) agli aspetti socio-riabilitativi del disturbo (Comunità terapeutiche, lavoro, etc). Ogni “metodologia terapeutica” può avvalersi, nel proprio ambito specifico, di diversi “strumenti o tecniche”, come diversi farmaci o diverse modalità di intervento psico-terapeutico e/o socio-riabilitativo. Le “strategie terapeutiche” rappresentano l’integrazione funzionale di diversi “strumenti o tecniche”, mutuati dalle diverse metodologie terapeutiche, finalizzati al perseguimento di obiettivi specifici. Con l'approccio integrato, cioè l'applicazione contemporanea e/o sequenziale di diverse “metodologie terapeutiche” (farmaci, psicoterapia, interventi sociali), e multimodale, cioè l'utilizzo di diversi “strumenti o tecniche” nell'ambito di ogni specifica metodologia terapeutica, nella nostra esperienza, si riesce a personalizzare sufficientemente l'intervento, sino a raggiungere i migliori risultati terapeutici. (Manna et al., 1998)

Le “strategie terapeutiche” utili per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici possono raggrupparsi in tre grandi gruppi, definiti sulla base delle modalità di controllo del comportamento disadattivo.

1. Strategie terapeutiche di controllo esterno

L’obiettivo di queste strategie di intervento è fornire al paziente segnali di pericolo e di stop al contatto con le bevande alcoliche e le altre sostanze d’abuso. I più diffusi strumenti di controllo esterno sono rappresentati dalle terapie avversive come il disulfiram per l’alcool-dipendenza e dal controllo esterno, richiesto ed accettato dal paziente, esercitato da familiari e/o conviventi.

2. Strategie terapeutiche di controllo intermedio (cognitivo-comportamentale)

L’obiettivo di tali strategie è insegnare al paziente a modificare i comportamenti “a rischio”, mediante tecniche di evitamento, tecniche di "problem solving" e/o di "social skills", nonché con l’applicazione di tecniche di rilassamento per il controllo dell’ansia correlata all’insorgere del craving. Naturalmente, la maggior parte degli interventi psicoterapeutici rientra in questo gruppo.

3. Strategie terapeutiche di controllo interno

Queste strategie tendono a rendere la proibizione all’assunzione di bevande alcoliche e di sostanze parte del patrimonio comportamentale interiorizzato dall’individuo. Questa condizione che, secondo alcuni, rappresenta il massimo livello di “guarigione” dell’alcol-tossicodipendenza, è perseguibile come obiettivo finale della terapia integrata multi-modale. Tale obiettivo risulta raggiungibile dagli alcolisti che frequentano i gruppi di auto-aiuto, come gli Alcolisti Anonimi, i Club degli Alcolisti in Trattamento, etc., ma anche dagli utenti alcol-tossicodipendenti che hanno tratto completo beneficio terapeutico dall'approccio integrato tra farmaco-terapia e psico-terapia, come riequilibrio delle basi neurobiologiche del comportamento d'abuso e del craving e completa interiorizzazione super-egoica della proscrizione delle bevande alcoliche e delle sostanze d’abuso, nonchè dei profondi cambiamenti psicologici a ciò correlati.
L'approccio terapeutico al trattamento della alcool-tossicodipendenza può avvalersi di mezzi farmacologici, di interventi psicoterapeutici e di programmi socio-riabilitativi. Essi vanno utilizzati sempre in maniera integrata. Nella nostra esperienza, nel trattamento delle dipendenze patologiche da sostanze, sono assai pochi i soggetti che hanno tratto giovamento dall’utilizzo di una sola modalità di intervento terapeutico.

A. Strumenti terapeutici farmacologici

Negli ultimi anni, l'approccio farmacologico al trattamento delle dipendenze patologiche da sostanze psicoattive ha acquistato un particolare rilievo sia per le nuove conoscenze in campo neuro-biologico, sia per i recenti tentativi di integrazione della farmaco-terapia, con altri strumenti terapeutici, quale quello psicoterapico e socio-riabilitativo. (Manna et al., 1998)
L'attuale sviluppo dell'approccio farmacologico alla alcool-tossicodipendenza permette, oltre al trattamento della intossicazione acuta da alcool, il trattamento di due aspetti clinici principali del disturbo: la sindrome d'astinenza e la prevenzione delle ricadute. L'astinenza da alcool può avvantaggiarsi della somministrazione di farmaci sedativi a lunga durata d’azione, come molte benzodiazepine. E’, ovviamente, importante il riequilibrio idro-elettrolitico e l'eventuale somministrazione di principi vitaminici epato-neuro-protettivi del gruppo B. Il trattamento della astinenza alcolica, con delirium tremens, presenta invece una più complessa problematica neurologica e psichiatrica. Di recente, grande interesse pratico e speculativo ha destato il controllo farmacologico del 'craving' nella prevenzione delle ricadute, nel trattamento dell'alcolismo, ma anche delle altre dipendenze patologiche. (Narajo et al., 1990; Gerra et al., 1994)
Il disulfiram può rivestire una certa importanza nel trattamento della dipendenza alcolica in particolari pazienti. Negli ultimi anni, dopo un periodo di relativo oblio, si è registrato un certo recupero dell’uso di questo farmaco. Il disulfiram blocca il metabolismo dell’acetaldeide e provoca, all’assunzione di piccole quantità di alcol, una sintomatologia caratterizzata da cefalea, nausea, vomito, rossore cutaneo intenso, tachicardia, talora confusione mentale. Il paziente in trattamento con disulfiram, dopo l'opportuno consenso informato, accetta di “farsi controllare” chimicamente, ammettendo la propria condizione di incapacità a controllare coscientemente l'assunzione di alcol. Alcuni farmaci sono in grado di ridurre il "craving", cioè l'appetizione patologica per l’alcol, ma anche per le altre sostanze d'abuso, riducendo le ricadute. L’Ademetionina (SAMe), il GHB e la fluoxetina sembrano avere effetti anticraving clinicamente evidenti. (Cibin et al., 1988; Narajo et al., 1990; Gallimberti et al.,1992; Gessa e Colombo, 1998) Esiste, cioè, una vera farmaco-terapia dell'alcolismo e delle tossicodipendenze, anche se ancora limitata, che sfrutta in termini terapeutici le recenti acquisizioni sulle basi neuro-biologiche dei comportamenti d'abuso. (Kranzler & Orrok, 1989; Manna et al., 1996-1997; Maremmani et al., 1998) In particolare, considerata la forte incidenza di epatopatie tra i soggetti con alcool-tossicodipendenze, nonché la frequente presenza di una psico-patologia di tipo depressivo, un presidio terapeutico fondamentale risulta essere l’ademetionina (SAMe), per i suoi evidenti effetti antidepressivi ed anti-craving, in assenza di effetti collaterali significativi, nonché per le note azioni di interazione terapeutica sul metabolismo epatico e neuronale svolte dalla molecola. Inoltre, l’ademetionina può essere vantaggiosamente associata ai trattamenti con inibitori selettivi del reuptake di serotonina, potenziandone gli effetti terapeutici e riducendone i tempi di latenza terapeutica, sia nel trattamento del craving alcolico sia nel trattamento della comorbilità depressiva. (Bressa G.M. 1994; Lieber C. S. & Williams R., 1990).

B. Strumenti terapeutici psicologici

L'approccio psicoterapeutico fa parte integrante del trattamento del paziente con Disturbo da Uso di Sostanze. Il paziente che può avvantaggiarsi maggiormente di un trattamento psicoterapico classicamente si riteneva dover essere disintossicato ed in condizioni di avere un buon 'insight' di malattia, nonché una sufficiente 'compliance' terapeutica. Approcci psicoterapeutici anche al paziente ancora in trattamento farmacologico e/o disintossicante possono, in realtà, risultare estremamente utili. (Manna et al., 1998) Il trattamento psicoterapeutico può essere individuale, di coppia, familiare, di gruppo con pazienti o familiari.
Di estrema utilità, nella gestione del singolo caso clinico, ma anche della singola ricaduta, possono rivelarsi le strategie tipiche delle cosiddette "psicoterapie brevi", quali, tecniche di programmazione neuro-linguistica, sedute di rilassamento, di training autogeno e/o di ipnosi, interventi di terapia familiare, interventi di terapia cognitivo-comportamentale, interventi focali e interventi supportivi o di sostegno.
Le tecniche di programmazione neuro-linguistica, di training autogeno e di ipnosi costituiscono un settore di rinnovato interesse clinico. La loro indicazione principale, nel trattamento della dipendenza alcolica, consiste nell’effetto anti-craving, in soggetti disintossicati, ma anche nel controllo di tutte le manifestazioni ansiose dei pazienti e dei familiari.
Nella psicoterapia della famiglia viene data la massima centralità alla famiglia, vista come sistema di relazioni significative interpersonali. Gli interventi di questo tipo hanno la finalità di migliorare il funzionamento del 'sistema famiglia', mediante la reintegrazione strutturale della famiglia stessa, del ruolo di ogni singolo membro, delle relazioni interpersonali in essere, delle capacità del 'sistema famiglia' di far fronte a difficoltà esterne ed interne. Questo approccio psicoterapeutico specifico è altra cosa dal coinvolgimento della famiglia nel programma di trattamento integrato multi-modale, coinvolgimento che, quando opportuno e possibile, avviene quasi sempre. La psicoterapia familiare rappresenta un trattamento condotto da personale con specifica formazione e training.
Nella psicoterapia ad impostazione cognitivo-comportamentale, l'approccio psicoterapeutico viene frequentemente associato alla farmaco-terapia per superare l'anedonia, l'abulia, l'apatia, spesso presenti nella depressione. Nel controllo dei disturbi d'ansia, la desensibilizzazione, l'addestramento al rilassamento ed alla soluzione di specifici problemi, nonché l'addestramento all'acquisizione di capacità sociali risultano molto efficaci.
Gli interventi psicoterapeutici focali sono rivolti alla soluzione di problemi, relativamente circoscritti nel tempo e nell'espressione comportamentale, comparsi nei pazienti o nei loro familiari. Possono essere trattati, ad esempio, i problemi sessuali presenti nel paziente alcool-dipendente astinente, ma anche, le reazioni abnormi allo stress, l'ansia reattiva, gli atteggiamenti “di controllo” inopportuno dei familiari, etc.
Gli interventi di sostegno psicoterapeutico mirano a rafforzare l’organizzazione delle difese psichiche del paziente, impedendo l’emergere di modelli primitivi di difesa dall'angoscia e permettendo di stabilire una relazione 'transferale' che aiuti il paziente a raggiungere modelli di vita più maturi, adulti ed adattivi. La componente direttiva, in questo tipo di interventi, va limitata alla possibilità di confrontarsi con lo stile comportamentale esibito dal paziente negli aspetti pratici della vita, in particolare in quelli correlati all’uso di sostanze, utilizzando al meglio tutti i fattori che possono motivare il paziente al proseguimento del trattamento. Tutto ciò può essere premessa ad un ulteriore lavoro di trasformazione interiore e relazionale verso equilibri emotivamente più evoluti.
Nella nostra pratica clinica, vengono utilizzati con maggiore frequenza ed efficacia gli interventi di psicoterapia di sostegno, gli interventi psicoterapeutici focali, nonché la psicoterapia familiare e quella di gruppo.

C. Attività socio-assistenziali e programmi socio-riabilitativi

Il ruolo del servizio sociale nell'ambito del trattamento integrato multi-modale risulta essere particolarmente importante. Infatti, contrariamente a quanto assunto in maniera implicita, dagli approcci classici all'alcool-dipendenza ed alle altre tossicodipendenze, non sempre l'approccio terapeutico farmacologico e quello psicoterapeutico devono necessariamente precedere nel tempo gli interventi di reinserimento socio-riabilitativo in programmi specifici. Nella nostra esperienza, infatti, in analogia a quanto sperimentato nel trattamento delle altre tossicodipendenze, l'accogliere il soggetto ancora in fase di disassuefazione farmacologica in strutture socio-riabilitative, secondo programmi di trattamento appositamente strutturati, facilita l'evoluzione in senso terapeutico, di numerosi casi clinici, refrattari ad ogni altro precedente intervento. Le attività socio-assistenziali possono essere distinte in attività di valutazione (input) ed attività di intervento (output). La valutazione della condizione socio-relazionale e lavorativa del paziente va condotta tenendo in considerazione risorse e carenze ai fini della definizione del programma terapeutico e riabilitativo. Va, cioè, valutata la “rete sociale”, cioè l’insieme dei rapporti interpersonali che mantengono l’identità sociale e che permettono di ricevere informazioni, servizi, scambi relazionali, accettazione, sostegno, supporto emotivo. (Walker, 1977) Gli interventi socio-assistenziali possono essere rivolti all’individuo oppure a parte della rete di relazioni sociali, utilizzabili nel trattamento integrato multi-modale, ma pure a problematiche di tipo socio-lavorativo, anche se non direttamente collegate con l’alcool-tossicodipendenza. Queste ulteriori attività possono richiedere una funzione di filtro e di invio a servizi ed enti deputati alla gestione di specifiche problematiche (Sartori, 1988).
Una particolare attenzione agli aspetti di carattere sociale sembra essere indicata nel trattamento di pazienti adolescenti e giovani. Frequentemente in questa fascia di età il potus eccessivo è legato a situazioni di disagio psicologico. La condizione del paziente migliora in seguito ad interventi mirati di tipo preventivo volti alla socializzazione (Manna, 1994; Manna et al., in press).
Nei paesi anglosassoni esiste una importante rete di strutture residenziali (comunità, “case a mezza strada”) e semi-residenziali per il recupero degli alcool-dipendenti in situazioni di grave deterioramento sociale. Nel nostro paese risorse di questo tipo sono quasi inesistenti, mentre, molto più ricca è l’offerta di assistenza residenziale o semi-residenziale per i pazienti tossicodipendenti. Considerato che è molto frequente il sovrapporsi, nelle fasce d’utenza giovanile, della dipendenza da sostanze e dell’abuso d’alcool è auspicabile che le strutture comunitarie terapeutico-riabilitative per tossicodipendenti accolgano e trattino utenti con problematiche anche d’abuso alcolico. Sarebbe, altresì, auspicabile che anche nel nostro Paese, come avviene già nei paesi di cultura anglo-sassone, si predisponesse una rete di strutture intermedie d’accoglienza (Comunità Residenziali, Comunità Semiresidenziali, Case Alloggio, Centri Diurni, etc.) specificamente destinate ai pazienti alcool-dipendenti.

D. Considerazioni sugli approcci di auto-aiuto

Antesignana di questa modalità di aiuto agli alcolisti è l’associazione degli Alcolisti Anonimi (AA). Tale associazione è stata fondata nel 1935 da due alcolisti negli Stati Uniti d’America. Si calcola che abbia aiutato milioni di alcolisti attraverso migliaia di gruppi diffusi in tutto il mondo. Negli anni, questi gruppi hanno avuto un certa diffusione anche nel nostro paese. Essi costituiscono una fondamentale ed originale risorsa terapeutica e socio-riabilitativa nel trattamento dell’alcool-dipendenza. Le caratteristiche peculiari degli interventi di auto-aiuto, “anonimi” o “dei dodici passi”, perché seguono un programma di revisione di vita articolato in dodici fasi, possono essere così descritte:

• consapevolezza di avere un problema comune tra tutti i partecipanti al gruppo;
• gruppo come insieme di pari, membri tutti uguali in assenza di un conduttore professionista
• partecipazione attiva del gruppo, nell’affrontare i problemi del singolo componente in una atmosfera empatica e supportiva.

I fondatori di A.A. hanno tratteggiano una “caratterologia” dell’alcolista. Secondo loro, “l’alcolista” non è semplicemente una persona che ha perso il controllo nell’assunzione di alcol, ma ha dei “difetti di carattere” che sono indipendenti e, spesso, precedono nel tempo il “bere”. L’alcolista tipo è descritto come insicuro, egoista, impulsivo, testardo, bugiardo. La presa di coscienza della presenza di tali ‘difetti di carattere’ ed il continuo sforzo per gestirli in modo accettabile per sé, per la famiglia, il gruppo e la società, è la premessa per compiere un percorso di sviluppo psico-emotivo personale, che supera il semplice cambiamento delle abitudini alcoliche (Cibin, 1988).
In questi aspetti, l’esperienza degli A.A. ha persino preceduto la ricerca scientifica che solo di recente ha evidenziato, nella maggior parte dei pazienti con abuso di sostanze, la presenza di una rilevante comorbilità psichiatrica con disturbi della personalità ed altri aspetti psicopatologici (Pozzi et al.,1993).
E’ possibile distinguere nelle attività degli Alcolisti Anonimi due componenti principali. La componente ‘educativa’ orientata al controllo del bere ed ai problemi connessi, e la componente ‘supportiva’ sul piano psicologico e comportamentale, se non francamente ‘elaborativa’ (Alibrandi, 1978). Quest’ultima componente distingue i gruppi “anonimi” dagli altri gruppi di auto-aiuto. La metodica gruppale risulta infatti abbastanza diffusa come tecnica di sostegno psicologico e di reinserimento sociale non solo degli utenti con abuso di sostanze, ma anche con problematiche secondarie a situazioni stressanti o luttuose (p.es. donne mastectomizzate, etc).
In molti gruppi di auto-aiuto le dinamiche gruppali esauriscono il loro compito nel sostegno psicologico senza inoltrarsi sul terreno interpretativo del disturbo comportamentale e della personalità premorbosa di chi lo esibisce. Secondo alcuni studiosi dell’argomento, i partecipanti ai gruppi “anonimi” si auto-selezionerebbero, invece, proprio per il fatto di presentare un disturbo di personalità che precede l’uso di sostanze. Tali disturbi di personalità sono classificabili nella maggior parte dei casi come ‘borderline’, ‘narcisistico’, ‘dipendente’ e ‘passivo-aggressivo’, secondo il DSM III R ed il DSM IV. Kohut (1971;1977) ha elaborato i riferimenti concettuali fondamentali per la comprensione degli aspetti più deboli dell’organizzazione del Sé. Secondo questa ottica interpretativa, per esempio, i disturbi nella relazione madre-bambino possono portare al persistere di strutturazioni della vita psichica infantili, fortemente narcisistiche. Tali strutturazioni psico-emotive impedirebbero nell’adulto lo
sviluppo di equilibri psichici più maturi. Gli atteggiamenti narcisistici, di grandiosità, di bassa autostima e/o di tipo megalomanico con sovrastima di se stesso e degli altri, la necessità di continue gratificazioni esterne e di rassicurazioni continue da parte degli altri, nei Disturbi da Uso di Sostanze, possono essere nell’adulto l’espressione clinica della persistenza di una strutturazione mentale infantile. Alcolisti Anonimi costituisce un ambiente supportivo, che accetta il bisogno dell’alcolista di “mettere a riposo” quelle parti del Sé che risultano particolarmente fragili in questi soggetti (Bergeret,1976; Khantzian & Mack, 1989).
L’efficacia terapeutica dei gruppi di auto-aiuto “anonimi” nell’intervenire su una grande varietà di comportamenti disadattivi è forse spiegabile ipotizzando che i soggetti che aderiscono a tali gruppi siano attratti da essi e ritenuti in essi proprio sulla base di un comune “humus” rappresentato dai disturbi di personalità suddescritti.
Una evoluzione dei gruppi A.A. sono stati i gruppi di familiari (AlAnon). Si tratta di gruppi di auto-aiuto che seguono un programma dei “dodici passi” analogo a quello di A.A. Il gruppo di familiari si riunisce in spazi separati, ma usualmente negli stessi tempi degli A.A. In ‘AlAnon’ è possibile distinguere due fondamentali contenuti strutturali del lavoro di gruppo. La componente funzionale ‘psico-educativa’ orienta verso il comportamento preferibile per meglio aiutare un familiare a prendere coscienza del problema che nasce dall’abuso alcolico. La componente funzionale ‘elaborativa’ invita il familiare ad evidenziare e risolvere i rapporti patologici che spesso lo portano a colludere con le parti malate del comportamento dell’alcolista. Tale distacco ha lo scopo di aiutare più efficacemente il familiare alcolista, ma anche ad effettuare una personale revisione di vita ed una crescita psico-emotiva propria. In altri termini il gruppo di familiari opera in maniera analoga a quello degli alcolisti in trattamento. In tale contesto, il gruppo fornisce la possibilità di sostituire l’oggetto Sè del familiare con il gruppo stesso.
L’esperienza diretta maturata in questo settore dal nostro servizio non si è sempre avvalsa dell’invio di utenti, spesso poli-tossicodipendenti, alle associazioni di auto-aiuto per alcolisti (C.A.T. etc.) presenti nel nostro territorio, per il rifiuto opposto molto frequentemente dagli utenti stessi, per comprensibili motivi di riservatezza, ma anche per le sostanziali differenze cliniche, basti pensare alle differenze di età, esistenti tra i soggetti alcolisti, propriamente detti, spesso in età adulta, ed i soggetti alcool-tossicodipendenti seguiti dal nostro servizio, giovani se non adolescenti. (Scafato e Cicogna, 1998; Coppola et al., 1998) Il sostegno socio-riabilitativo è stato svolto per molti di essi con l’inserimento in gruppi terapeutici supportivi e, per pochi di essi, con l’invio in programmi specifici concordati con le strutture del privato sociale, attive nell’ambito territoriale di riferimento e rivolti prevalentemente al trattamento delle dipendenze patologiche, in programmi di disassuefazione integrati.

III. MONITORAGGIO CLINICO ED ANALISI DEI RISULTATI

Con intervalli predeterminati tutti gli operatori coinvolti a vario titolo nella gestione del singolo caso clinico si incontrano periodicamente (sessioni di monitoraggio clinico) per fare il punto sui risultati ottenuti e, se necessario, riformulare o riadattare il “programma terapeutico e socio-riabilitativo”. In tali incontri di monitoraggio clinico, tutti gli operatori (medici, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri, etc.) valutano i livelli di efficacia ed efficienza delle diverse strategie adottate nella gestione dei singoli aspetti clinici, sanitari, psico-relazionali e socio-riabilitativi, cercando di integrare le strategie terapeutiche e di ulteriore intervento.

APPROCCI PSICO-TERAPEUTICI ALLA DEPRESSIONE IN ALCOOL-DIPENDENTI

Nella nostra esperienza, gli approcci psicoterapeutici all'alcool-tossicodipendenza, sono utili ed efficaci strumenti clinici. Un considerevole numero di studi sostiene l'associazione tra disturbi di personalità, disturbi dell'umore e sviluppo di un disturbo da dipendenza da sostanze. (Blatt et al., 1984) Secondo alcuni studiosi l'abuso di alcool e sostanze stupefacenti può considerarsi in alcuni casi come una sorta di auto-medicazione per il controllo di sintomi psichiatrici disturbanti. (Vaillant, 1988)
L'elevata incidenza e l'evidente eterogeneità dei disturbi psicopatologici evidenziati tra i soggetti alcool-tossicodipendenti hanno indotto numerosi studiosi a proporre approcci terapeutici diversificati, centrati sulle problematiche psichiatriche dell'individuo, piuttosto che sul solo abuso di sostanze. (Manna et al., 1998) Tali evidenze cliniche hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo di più sofisticate interpretazioni psico-dinamiche delle problematiche connesse all'abuso di alcool e sostanze. La originaria interpretazione psicoanalitica, che vedeva in ogni abuso di alcool e sostanze una regressione allo stadio orale dello sviluppo psicosessuale, è stata sostituita da una visione della maggior parte degli abusi di sostanze stupefacenti come meccanismi difensivi e adattivi, piuttosto che regressivi. (Khantzian, 1985, 1986; Wurmser, 1974) A differenza dei loro predecessori che dipingevano i tossicodipendenti come degli edonisti alla ricerca del piacere, inclini all'auto-distruzione, gli psico-analisti contemporanei interpretano il comportamento tossicomanico, come l'espressione dell'incapacità di prendersi cura di se stessi, piuttosto che come un impulso autodistruttivo. Questa incapacità a prendersi cura di sé potrebbe conseguire a precoci disturbi nello sviluppo, che portano ad una inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali, lasciando l'alcool-tossicodipendente incapace di autoproteggersi e di sviluppare un maturo senso della realtà. Infatti, la maggior parte di essi, per esempio, mostra un basilare difetto di giudizio, riguardo ai danni derivati dall'uso di sostanze. Di non minore importanza nella psico-patogenesi della alcool-tossicodipendenza è la deficiente funzione regolatoria degli affetti, del controllo degli impulsi e del mantenimento dell'autostima. Tali disturbi creano problemi corrispondenti nelle relazioni d'oggetto. L'uso delle droghe pesanti è stato messo in rapporto diretto, da alcuni, con l'incapacità dell'alcool-tossicodipendente di tollerare e regolare il rapporto interpersonale. (Nicholson & Treece, 1981; Treece, 1984) A questi problemi relazionali contribuisce una evidente fragilità narcisistica e l'incapacità di modulare gli affetti. Talvolta, il comportamento di dipendenza da sostanze evita la sensazione di disperata impotenza e ne surroga, per via esogena, il controllo e la regolazione psico-affettiva. La rabbia narcisistica e l'umiliazione impongono all'alcool-tossicodipendente l'uso di droghe, come stumento in grado di ristabilire una sensazione di autocontrollo e di potere. Khantzian e Treece (1985), in sintesi, ritengono che il fattore critico è rappresentato dalla percezione esperienziale che una data sostanza rappresenta un modo per far fronte a un perentorio bisogno adattivo, offrendo pertanto non solo sollievo, ma anche la sensazione, seppure temporanea, di una accresciuta capacità di superare gli ostacoli della vita. L'uso di droga, in questa ottica, potrebbe rappresentare una forma di automedicazione. In tale prospettiva, perciò, si assume droghe per ottenere sollievo da dolorosi stati affettivi. (Manna et al., 1990) Per tentativi ed errori, specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici, in rapporto ai bisogni di ciascun soggetto dipendente.
Nella nostra esperienza l'approccio terapeutico più efficace all'utente alcool-tossicodipendente si deve avvalere di strumenti terapeutici multipli, sia in ambito farmacologico, sia in ambito psicoterapeutico e socio-riabilitativo, secondo un paradigma multi-modale ed integrato, tra le diverse modalità di intervento.
Le comunicazioni interpersonali possono essere lette ed interpretate con diverse modalità, in accordo con le differenti impostazioni teoriche e metodologiche, proposte dalle diverse scuole di pensiero psicoterapeutico.(Fromm-Reichmann, 1950; Minuchin, 1976; Selvini Palazzoli et al., 1975; Bion, 1971) Nell'ottica psico-dinamica, in particolare, l'uso di farmaci viene considerato non sempre opportuno, nel corso della psicoterapia. Secondo Freud la formazione del sintomo è il risultato di un conflitto tra Es, Super-Ego ed Ego che produce ansia, successivamente canalizzata in un sintomo.(Freud S., 1912-1917; Freud A., 1936) In realtà, anche quando la terapia farmacologica allevia il sintomo, il conflitto persiste e può essere analizzato. Il farmaco non causa una sostituzione del sintomo e le terapie a orientamento introspettivo continuano a rendere accessibili alla realtà conscia il conflitto inconscio. In tre diversi casi analitici di depressione grave, Anna Freud si rivolse ad un collega affinché prescrivesse dei farmaci con risultati significativamente benefici. Era, infatti, convinta che l'aggiunta di agenti farmacologici fosse cruciale per consentire all'analisi di proseguire. (Lipton, 1977; Lipton, 1983)
In una ottica moderna, di intervento bio-psico-sociale, si deve inscrivere la nostra proposta operativa di trattamento integrato multi-modale con l'utilizzo di strumenti farmacologici, psicoterapeutici e socio-riabilitativi nel trattamento dei disturbi da abuso di sostanze. In particolare, non va considerato sempre indispensabile, nella nostra esperienza, che tali strumenti terapeutici vengano somministrati in rigida sequenza. Al contrario, il loro utilizzo razionale e personalizzato, talora contemporaneo, risulta spesso clinicamente più efficace.

Alcuni studi hanno confermato la nostra esperienza, portando alle seguenti conclusioni:

• il sostegno psicoterapeutico aiuta gli alcool-tossicodipendenti che frequentano e intraprendono regolarmente il processo terapeutico;
• i pazienti con disturbi psichiatrici, soprattutto depressione, sono coloro che traggono usualmente maggior vantaggio dalla psicoterapia;
• i migliori risultati si ottengono dall'integrazione dello psicoterapeuta nello staff di operatori che attuano il trattamento;
• si registrano evidenti benefici nell'abbinamento della psicoterapia ai programmi di trattamento farmacologico. (Nicholson & Treece, 1981; Woody et al., 1986; Wurmser, 1974; Thompson & Brodie, 1981)

Questi risultati contraddicono i clinici che ritengono l'astinenza un pre-requisito necessario a un adeguato trattamento psicoterapeutico dei disturbi sottostanti: ansia, depressione, disturbi di personalità, problemi di autostima ed altro. Infatti la psicoterapia psicoanalitica può, nelle sue fasi iniziali, incrementare i sintomi psicopatologici, soprattutto l'ansia, che hanno trovato nell'uso di alcool e droghe un temporaneo e problemtico sollievo, incrementandone paradossalmente l'assunzione. Inoltre, in fase di astinenza, il soggetto spesso è disperato per aver rinunciato a qualcosa che è più della droga, cioè ad un meccanismo adattivo e di controllo dell'angoscia, nonché ad una parte importante di Sé. Ciò può costituire la premessa ad un peggioramento complessivo del funzionamento psico-sociale e non sempre corrisponde ad un vero cambiamento evolutivo e maturativo nelle diverse aree della vita affettiva, sociale e lavorativa. Quando gli alcool-tossicodipendenti lottano tra il loro desiderio compulsivo di alcool e droga ed il dolore per averla persa, il terapeuta deve esaminare l'idea, tenacemente difesa, che l'uso di alcool e/o sostanze sia una soluzione adattiva ai problemi della vita e aiutare il soggetto con alcool-dipendenza a scoprire risposte alternative a quei problemi. Krystal (1988) ritiene che gli alcool- tossicodipendenti non siano in grado di riconoscere e identificare i loro stati effettivi interni (alessitimia) e, quindi, nella prima fase della terapia può essere importante dare spazio all'educazione, con il terapeuta che spiega come l'esperienza di sentimenti spiacevoli porti inizialmente all'abuso di alcol e droghe. Nell’ambito della concettualizzazione del Super-Io incombente, come nucleo centrale della patogenesi dell'uso compulsivo di sostanze, Wurmser (1987) ha messo in guardia i terapeuti dall'essere punitivi o critici. Egli ha suggerito che i terapeuti non devono punire o criticare i loro pazienti ed evitare di fare "prediche" sull'uso di droghe. Risulta, invece, importante capire le pressioni del Super-Io sul paziente, analogamente a quanto avviene con un paziente gravemente nevrotico. Inoltre, egli ritiene che i terapeuti dovrebbero analizzare le tematiche sottostanti, piuttosto che focalizzarsi solamente sull'abuso di alcool e droghe, cosa che può essere fatta da altri membri dell'equipe terapeutica. Sebbene nessuno dei più importanti studi di controllo sulla validazione della psicoterapia psico-dinamica di gruppo nel trattamento delle dipendenze da alcool e droghe condivida il rigore metodologico di alcuni studi sulla psicoterapia individuale, la psicoterapia di gruppo è stata adottata in molti contesti clinici, perché risulta accettata e utile a molti pazienti e risponde alle esigenze degli operatori di poter trattare più pazienti, in tempi più brevi. Siccome la psicoterapia di gruppo raramente è l'unica modalità di approccio al paziente con problemi di dipendenza risulta difficile determinarne l'efficacia in termini assoluti. Tuttavia, parlandone a livello pratico, molti alcool-tossicodipendenti si sentono sostenuti dal confrontare con altri, che hanno avuto le stesse esperienze, le loro problematiche. La negazione, come si sa, rappresenta una difesa preminente in tutti coloro che fanno abuso di sostanze. Un 'setting' di gruppo di pazienti alla pari facilita la messa a confronto di tale negazione e porta, spesso, gli alcool-tossicodipendenti ad accettare la gravità del loro abuso di sostanze. Il gruppo diventa, di per sé, mezzo di sostegno e di confronto. I programmi con pazienti in comunità residenziali, spesso, fanno maggiore affidamento sui gruppi, per la ragione pratica che è più facile obbligare alla frequenza i soggetti residenti, rispetto a quelli ambulatoriali. (Woody et al., 1986) Una forte resistenza alla psicoterapia di gruppo, di comune riscontro, è rappresentata dal fatto che molti membri possono aver commesso dei reati ed essere perciò riluttanti ad aprirsi tra estranei per timore che la necessaria riservatezza venga infranta. In conclusione, le indicazioni per la psicoterapia espressivo-supportiva possono essere sintetizzate come segue:

• grave psicopatologia associata all'uso di sostanze;
• partecipazione ad un programma di trattamento integrato, che includa un supporto di gruppo, l'astinenza e, se opportuna, una appropriata terapia psico-farmacologica;
• assenza di un disturbo antisociale di personalità, a meno che non sia presente anche una depressione;
• motivazione sufficiente per seguire gli appuntamenti ed impegnarsi nel processo terapeutico.

CONCLUSIONI

La nostra epoca è stata segnata irreversibilmente dalla scoperta dell'equivalenza sostanziale tra materia ed energia, nella famosa equazione di Einstein, E=mc2, ancor prima che dal dilagare di fenomeni di globalizzazione dell'informazione, come la rete Internet. In un periodo storico, che sembra volgere verso sintesi scientifiche sempre più inclusive, gli approcci teoretici limitati e dogmatici al trattamento delle dipendenze patologiche che contrappongono una chiave interpretativa e curativa esclusivamente neuro-farmacologica ad una esclusivamente psico-socio-terapeutica, risultano sostanzialmente inadeguati. Sempre più numerosi operatori dei servizi privati e pubblici per le dipendenze patologiche, competenti sul piano psicoterapeutico, vanno considerando i disturbi emozionali e mentali presenti negli utenti alcool-tossicodipendenti come eventi bio-psico-sociali, non separando la mente dal corpo. Un modello unitario, in cui il disturbo psico-patologico viene interpretato come un'interazione tra processi biologici e psico-sociali, permette al terapeuta di usare con maggiore efficacia la terapia combinata. Una ulteriore indicazione alla terapia combinata consiste nell'alleviare il disagio quando i segni ed i sintomi del disturbo del paziente sono così intensi da richiedere un miglioramento più rapido di quello che può fornire la sola psicoterapia. Inoltre, ciascuna delle due tecniche può facilitare l'altra. La psicoterapia aiuta il paziente ad accettare uno farmaco necessario, mentre il farmaco può aiutarlo a superare la resistenza ad iniziare o a proseguire la psicoterapia. (Karasu, 1982; Klerman, 1978; Docherty et al., 1977)
In sintesi, nella nostra esperienza, l’approccio terapeutico più efficace alla depressione presente tra i soggetti con alcool-dipendenza risulta essere quello integrato e multi-modale, nell’accezione suddescritta. In tale approccio terapeutico vengono utilizzate “metodologie”, “tecniche” e “strategie” variabili, in rapporto agli obiettivi da raggiungere, per ogni singolo paziente, in quella specifica fase evolutiva del suo disturbo clinico. Ciò permette una forte personalizzazione degli interventi. Contrariamente a quanto implicitamente assunto nella prassi terapeutica comune, nel trattamento delle dipendenze patologiche, non necessariamente gli interventi farmacologici, quelli psicoterapeutici e quelli socio-riabilitativi devono essere applicati in contesti diversi e/o in tempi successivi. L’utilizzo integrato e contemporaneo di diversi strumenti di intervento, secondo una progettualità centrata sulla persona e le sue problematiche, nell’approccio terapeutico ai pazienti alcool-tossicodipendenti, può dare, nella nostra esperienza, i migliori risultati. Le dipendenze patologiche, per loro intrinseca natura, trovano in ambito bio-psico-sociale la loro genesi e la loro espressione sintomatologica. Risulta evidente che solo un trattamento altrettanto eclettico, integrato e multi-modale può fornire risultati apprezzabili, nella personalizzazione degli interventi terapeutici.
Come in ogni branca della pratica medica e della psichiatria, il principio guida deve essere quello di aiutare il paziente, piuttosto che quello di restare fedeli a proprie impostazioni teoretiche o, più banalmente, didattico-formative. In una prospettiva scientifica più ampia, infatti, le polarizzazioni teoriche, tra approccio psico-sociale e farmaco-terapia delle dipendenze patologiche e delle psico-patologie ad esse correlate, non fanno che sottintendere la sostanziale unicità ed unitarietà della vita psichica del paziente. Come nel serpente alchemico, che si morde la coda, anche nel rapporto tra psiche e soma o tra mente e sistema nervoso si potrebbe ripetere "tutto è uno".