Disordini alimentari e disturbi etnici: psicopatologia della bulimia nervosa by Salus.it Medicina in rete

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Disordini alimentari e disturbi etnici: psicopatologia della bulimia nervosa

a cura di Francesco Giubbollini

Riassunto
Gli autori descrivono l'evoluzione nosografrca del concetto di «Bulimia Nervosa», da sintoma a specifico quadro clinico, sottolineandone contemporaneamente l'aspetto etnico-culturale. Tentano di evidenziare inoltre le specificità psicopatologiche della sindrome considerandola entità clinica distinta rispetto all'«Anoressia Mentale».

Summary
The authors describes the nosographical evolution of the concept of Nervous Bulimia, from symptom to specific clinical outline, underlining in the meanwhile the etehnic-cultura! aspect. Marcover they attempts to point out the psychgpathological specificities of the syndrome, considering it as a distintt clinical entity in comparison io Menta! Anorexy.

INTRODUZIONE

La Bulimia Nervosa (B.N.) è un disordine del comportamento alimentare attualmente considerato entità clinica separata dall'Anoressia Mentale (A.M.). Quadro clinico di recente acquisizione, ha assunto negli ultimi decenni sempre maggiore importanza.
La definizione della B.N. come entità nosografíca pone numerosi interrogativi, in particolar modo in merito alle relazioni esistenti tra questo e gli altri disordini alimentari, soprattutto nei confronti dell'A.M.: a lungo infatti il comportamento bulimico è stato considerato variante, o componente, dell'anoressia, in relazione alla quale, oggi, appare più utile focalizzare aree di specificità psicopatologica.

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DELLA B.N.

Ne 1 1980 il DSM I Il identificava, tra i Disturbi dell'Alimentazione, la «Bulimia» come entità nosografica separata dall'Anoressia Mentale e caratterizzata, essenzialmente, da episodi ricorrenti di eccessi alimentari. Nel 1987 il DSM III-R (1) ribattezzava la sindrome come «Bulima Nervosa» specificandone meglio, al contempo, i criteri diagnostici:
1) Episodi ricorrenti di eccessi alimentari.
2) Frequente ricorso a purghe e sensibile restrizione alimentare tra gli episodi bulimici.
3) Persistente ed esagerata preoccupazione per il peso e la forma del corpo.
II DSM IV (1993) (2) riserva un apposito capitolo ai Disturbi dell'Alimentazione, precedentemente inseriti nei Disturbi dell'Infanzia Adolescenza e Fanciullezza, in sintonia con il progressivo aumento dei disordini alimentari verificatosi negli ultimi dieci anni; criteri diagnostici aggiuntivi, rispetto alla precedente definizione, la sensazione di mancanza di controllo sul comportamento alimentare, l'eventuale riscontro di una intensa attività fisica tendente ad evitare l'aumento di peso (come alternativa all'uso di purganti o al vomito autoindotto), infine il criterio «quantitativo», codificato in una media di due episodi di orgia alimentare alla settimana per un periodo di almeno tre mesi.

EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI BULIMIA NERVOSA

La storia della B. N. si collega strettamente a quella dell'A.M., disturbo generalmente sconosciuto prima degli anni '70 nonostante la prima descrizione dell'entità clinica possa esser fatta risalire, come noto, a Thomas Morton nel 1689. La bulimia veniva, occasionalmente, menzionata in vecchi studi sull'anoressia ma sino alla fine dell'800 costituiva una componente clinica molto meno importante e frequente di quanto non sia oggi. Sir Wiliam Cullin, psichiatra scozzese, nel 1772 forniva la prima descrizione sistematica della bulimia, che includeva tra gli «appetiti erronei»; P. Janet nel 1903 ne «Les Obsessions et la Psychastenie» descriveva quattro casi clinici che indubbiamente oggi definiremmo di Bulimia Nervosa.
Sino a vent'anni or sono, comunque, la bulimia veniva considerata un sintoma ed è solo dagli anni '70 che assume progressivamente autonomia nosografìca e rilevanza clinica anche rispetto all'anoressia.
Hilde Bruch nel 1973 (3) identificava l'esistenza di una sindrome bulimica non anoressica, e riprendeva da un autore d'inizio secolo la definizione di «obese aimigri».
Boskind-Lodalh nel 1976 (a) forniva la prima interpretazione in termini etnoculturali della sindrome, che definisce «bulimarexia».
Russel nel 1979 (5) introduceva per primo il termine «bulimia nervosa».
La Bulimia Nervosa diviene progressivamente più conosciuta e più frequente, tanto da superare rapidamente la diffusione dell'anoressia, e dal 1982, anno in cui viene fondato I'international Journal of Eating Disorders, aumenta notevomente anche il numero delle pubblicazioni che trattano dalla bulimia.
II nuovo modello psicopatologico,
quello attuale, è relativo alla sindrome bulimica di un individuo che mantiene il proprio peso corporeo ad un livello normale.
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EPIDEMIOLOGIA E FATTORI ETIOPATOGENETICI

AI momento attuale non si è ancora in grado di fornire dati epidemiologici definitivi rispetto alla B.N.: ciò sia perché il problema può con relativa facilità rimanere inapparente sia perché il disturbo è considerato solo dal 1980 come specifica entità nosografica. Si ritiene comunque che la Bulimia sia da 5 a 10 volte più diffusa dell'A.M., che l'età media dì esordio sia tra i 16 ed i 20 anni, quindi più tardiva rispetto a quella dell'A.M., che colpisca per I'85% circa dei casi soggetti di sesso femminile. Così come per l'A.M., anche per la B.N. vi è stato un aumento di prevalenza in tutto il mondo occidentale: studi relativamente recenti, condotti utilizzando i criteri diagnostici del DSM IIIR, indicherebbero che la prevalenza della B.N. in studenti liceali ed universitari possa variare tra il 3.8 ed il 9%. Per la B.N. si è parlato di epidemia di dimensioni sociali.
In sintonia con le attuali linee di ricerca psichiatrica, le teorie patogenetiche della B.N. contemplano la possibiltà di:
1) Una generica predisposizione all'abuso di sostanze, per il frequente riscontro anamnestico di tossicodipendenze e/o alcoolismo, e per le analogie sintomatologiche tra i due disturbi (aspetti compulsivì della ricerca, senso di perdita del controllo in merito all'assunzione, senso di vergogna che impone la segretezza dei comportamento ed il conseguente ritiro sociale).
2)
Una stretta parentela con i Disturbi dell'Umore, per il frequente riscontro nei pazienti bulimicì o nei loro familiari di sintomi della sfera affettiva oltreché per le analogie esistenti sia nei riscontri neuroendocrini che nella risposta clinica
ai farmaci antidepressivi.
3) Una ipotetica disfunzione del sistema serotoninergico centrale, strettamente implicato nella genesi dei segnali di fame e sazietà, il cui tono sarebbe ridotto nei portatori di patologia bulimica nei quali appunto il comportamento bulimico potrebbe rappresentare un tentativo di compenso di tale ipofunzione.
AI di là della indubbia validità di tali riscontri, nessuna di queste ipotesi è però in grado di fornire soddisfacenti indicazioni in merito ad un problema che appare fondamentale per la comprensione del fenomeno, e cioè il considerevole aumento di incidenza e prevalenza del disturbo bulimico nella società moderna.
Una interessante chiave di lettura, in questo senso, può essere fornita dagli studi antropoanalitici di George Devereux (6), che ha introdotto e sviluppato il concetto di «Disturbo Etnico», sottolineando le complesse relazioni esistenti tra cultura, individuo e psicopatologia; l'analisi di tali relazioni può chiarire il perché della relativa scomparsa di talune forme psicopatologiche e la comparsa di altre e ci appare particolarmente utile per la comprensione dei disturbi dell'alimentazione ed in particolare dei fenomeno bulimico.

LA BULIMIA NERVOSA COME DISTURBO ETNICO

Parlare di disturbi etnici presuppone la necessità di considerare una forma psicopatologica, qualunque essa sia, non solo nell'aspetto clinico ma soprattutto in quanto problema culturale.
La Grande Isteria rappresentava un quadro clinico tipico dell' 800 ed esprimeva, in una forma compatibile con il contesto culturale del tempo, la crisi dell'identità femminile; i disturbi dell'alimentazione, oggi, assurgono ad espressione critica dei dilemmi di quella stessa identità, utilizzando una espressione «formale» diversa in sintonia con il contesto culturale attuale. È ciò che potremmo definire un fattore pato-plastico, culturalmente indotto, ed è ovvio che le analogie tra isteria e disturbi alimentari devono fermarsi qui trattandosi di forme di disagio psichico, dal punto di vista psicopatologico, radicalmente diverse.
I criteri essenziali che consentono ad un disturbo psicopatologico di essere definito «etnico» sono i seguenti:
1) Frequente nella cultura in questione rispetto ad altre forme di disagio psichico.
2) Presenza di una continuità formale tra elementi normali dell'ambiente socio-culturale e sintomi, considerati come espressione estrema e patologica dei suddetti elementi.
3) Il disturbo mostra conflitti normalmente diffusi nella popolazione.
4) Il disturbo può rappresentare la tappa finale, comune, di espressione di disagi psichici i più diversi.
5) Il disturbo mostra la strutturazione di un profilo di devianza, ovvero consente un comportamento deviante pur rimanendo nell'ambito di ciò che è socialmente accettato.
Disturbi alimentari ed isterici, in questo senso, esprimono analoghe contraddizioni: ciò che cambia è la forma di tale espressione, poiché è cambiato il contesto culturale in cui tali disagi, peraltro sensibilmente diversificabili, si manifestano; inoltre, il disturbo etnico consente in entrambi i casi la strutturazione di un'identità personale attraverso una devianza socialmente tollerata.

PSICOPATOLOGIA

Vi è una sottile e singolare corrispondenza tra i fattori che definiamo etnici e le specificità psicopatologiche individuali che possono spiegare la rilevante diffusione attuale dei disturbi alimentari: negli ultimi decenni, nel mondo occidentale, in una società benestante e talora opulenta, si è diffuso un ideale di bellezza incentrato sull'immagine della magrezza. L'ideale della magrezza vive il grasso come difetto morale è la snellezza come ideale da perseguire; esiste altresì un rapporto stretto tra grassezza, fertilità e riproduzione di cui i disturbi alimentari esprimono simbolicamente il rifiuto. È questo l'humus culturale che innesca ed amplifica l'espressione di un disagio, dalle remote radici, che coinvolge l'immagine corporea, il ruolo sociale femminile così come quello sessuale.
II cibo e l'atto del cibarsi si colorano di connotazioni simboliche complesse ed articolate.
Hilde Bruch, (Cit.) nel descrivere le caratteristiche psicopatologiche distintive dell'anoressia mentale, ha sottolineato la pervasiva sensazìone di «ineffettualità» di cui le pazienti anoressiche soffrono, facendola risalire, in modo quanto mai penetrante, ad una lacuna di «nulla» posta al centro del sé anoressico. Area di non essere in grado di determinare un lo debole e deforme.
L'esperienza psicologica universale legata all'alimentazione è quella del rapporto díadico: il bambino, sin dalle primissime fasi della vita, instaura con la madre-nutrice transazioni affettivo-emotive mediate dal cibo. M. selvini Palazzoli (7) sottolinea come, attraverso un adeguato soddisfacimento dei bisogni, il bambino giunga alla consapevolezza della propria identità corporea; la progressiva maturazione biologica, nel bambino, del sistema sensoriale diacritico è strettamente connessa alla adeguatezza del rapporto empatico-transazionale con la madre-nutrice ed è all'inadeguato sviluppo di questo sistema che si può far risalire lo strutturarsi dell'alterazione dell'immagine corporea caratteristica peculiare dell'Anoressia Mentale.
II «nulla» che tanta importanza riveste nella psicopatologia anoressica si struttura nel Sé come conseguenza della scissione esistente tra aspetto materiale della nutrizione e componenti affettive legate a questa. Non si tratta semplicemente di carenza, quanto piuttosto di un'incongruità insita nell'atto del nutrire che limita e deforma la strutturazione dell'lo del bambino. Com'è noto, tale strutturazione comprende la coscienza di sé come distinzione dagli altri: l'Anoressia rappresenta così la contraddizione di una presenza fisica che può esistere solo nella misura in cui riesce, come tale, a negarsi: l'ideale dell'lo è proiettato al di fuori della dimensione corporea: l'lo anoressico esclude il proprio corpo e, dì conseguenza, si ritrae dal mondo (s).
Nella Bulimia Nervosa le componenti affettive legate alla nutrizione sono state, più che incongrue, insufficienti. La psicopatologia della Bulimia Nervosa è incentrata sul sentimento di «vuoto», di vacuo, nel senso di carente, insufficiente.
È la psicopatologia dei vuoto che denota l'essere bulimico e che esprime la significativa privazione emotiva sofferta dà questi pazienti nelle prime relazioni parentali; è intorno a questa penosa sensazione di vuoto che si struttura, in tutta la sua complessità, l'assetto psicopatologico bulimico. Questo è sovente nascosto da una particolare struttura di personalità, definita «falso Sé pseudoindipendente» (9) struttura rigida e tendenzialmente ossessiva, che cela sentimenti di bisogno, iperdipendenza e scarsa autostima.
Se l'Anoressia comporta una negazione, che è stata definita delirante, della dimensione corporea, è invece un vissuto di «estraneità» quello che si prova, nella Bulimia, rispetto al proprio corpo: il corpo fisico è vissuto come «altro», estraneo, marginale rispetto al Sé.
In questo senso la crisi butimica, durante la quale si agiscono sentimenti di rabbia, tristezza ed abbandono, rappresenta la ricerca di una forma di compenso e di un mezzo di soddisfazione e, contemporaneamente, il tentativo di riappropriarsi di una dimensione corporea che si avverte essere in pericolo, ma che pure esiste; inoltre, tende ad assumere il significato di riempire (di cibo, appunto) un vuoto: tale tentativo è destinato al fallimento ed a riproporre il comportamento bulimico poiché esclude ancora una volta la componente affettiva, diadica, della nutrizione e ripropone la scissione tra corpo fisico e corpo vivente (s).
Nella Bulimia, caratterizza clinicamente dall'alternarsi di periodi di ristrettezze alimentari ad altri di abbuffate, è evidente l'oscillare tra l'accettazione ed il rifiuto: del ruolo femminile e dell'identità sessuale, della dimensione corporea e del proprio essere al mondo. In questo senso la psicopatologia della Bulimia si discosta radicalmente da quella dell'Anoressia, paragonata dalla Bruch ad una psicosi schizofrenica, e ricorda piuttosto la ciclicità di un Disturbo Bipolare.

CONCLUSIONI

La Bulimia Nervosa può essere considerata un nuovo modello psicopatologico, distinto da. quello dell'Anoressia Mentale. Nei confronti di questa vi è una parziale sovrapposizione formale, ma anche aree di peculiare specificità psicopatologica oltreché clinica.
E' ipotizzabile che fattori di costume e socio-culturali possano consentire oggi, la massima espressività di tale disturbo e possano anche, in qualche misura, innescare ed amplificare fattori psicopatologici individuali latenti.

Bibliografia
1. American Psuchiatric Association, DSM III-R, Masson, Parigi, 1987. 2. Rizzoli A.A., Smeraldi E.: Psichiatria e Psicologia Clinica (Orientamenti del DSM IV), Poletto, Milano, 1993.
3. Bruch H.: Patologia del comportamento alimentare, Feltrinelli, Milano, 1982.
4. Boskind-Lodahl M.: Cinderella's Stepsister: a feminist perspective on Anorexia Nervosa and Bulimia, Signs: A Journal of women in culture and society, 2, 1976.
5. Russel G.M.: Bulimia Nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa, Psychological Medicine, 9, 1979.
6. Devereux G.: Saggi di etnopsichiatria generale, Armando, Roma, 1978.
7. Selvini Palazzoli M.: L'anoressia Mentale, Feltrinelli, Milano, 1979. 8. Galimberti U.: Psichiatria e fenomenologia. Feltrinelfi, Milano, 1979. 9. Gor-on R.A.: Anoressia e Bulimia, Cortina, Milano, 1991.
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