RUOLO DELL’IMPULSIVITÀ NEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ a cura di V.Manna by Salus.it

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OLTRE I LIMITI DELLA PERSONALITÀ LIMITE RUOLO DELL’IMPULSIVITÀ NEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

a cura di Vincenzo MANNA, Maria Teresa DANIELE, Mario PINTO, Dipartimento Salute Mentale - CSM H2 - Azienda USL RM H - Albano Laziale, Roma

RIASSUNTO

Il discontrollo degli impulsi può essere considerato uno dei sintomi nucleari del disturbo borderline di personalità (DBP). In un’ottica interpretativa dimensionale, il comportamento impulsivo sembra avere un ruolo importante nell’etio-patogenesi di diverse patologie psichiatriche. La disregolazione dell'impulsività e l’instabilità emotiva sono elementi fondamentali del DBP, ma anche d’alcuni disturbi affettivi. L'impulsività è importante, inoltre, per interpretare una serie di condizioni cliniche di comorbidità psichiatrica d’Asse I nei pazienti con DBP, inclusi i disturbi dell’umore, l’abuso di sostanze ed i disturbi della condotta alimentare. In quest’articolo d’aggiornamento, il ruolo dell’impulsività e le correlate prospettive terapeutiche, nella psicopatologia borderline, sono brevemente rivalutate.

INTRODUZIONE

La psicopatologia borderline, per molti anni, ha trovato difficile collocazione nosografica, al limite fra l'area psicopatologica delle nevrosi e quella delle psicosi, venendo, quindi, variamente identificata come "sindrome pseudonevrotica", “stato limite”, “sindrome marginale".(1) Kraepelin ha descritto forme attenuate di “demenza precoce”. (2) Bleuler ha introdotto il concetto di “schizofrenia latente” per indicare condizioni cliniche particolari, in cui questa latenza psicotica sembra svolgere un ruolo patoplastico sull'espressione sintomatica di quadri clinici, apparentemente nevrotici o caratteriali. (3) Ey ha definito questi quadri clinici “schizonevrosi” considerandoli espressione dell'evoluzione dalla nevrosi alla psicosi. (4)

Altri Autori hanno considerato gli stati borderline come disturbi mentali, propriamente detti, dotati di stabilità e coerenza interna, dandogli dignità autonoma in ambito nosografico come "organizzazioni autonome”, distinte dalle nevrosi e dalle psicosi. (5)

Nelle nosografie psichiatriche classiche tali condizioni psicopatologiche “di confine” erano descritte come caratterizzate da quadri sindromici complessi e vari, che includevano:
1. sintomi d’ansia intensa, prolungata e omnipervadente;
2. sintomi nevrotici, quali ossessioni, fobie, manifestazioni isteriche e neurastenia;
3. sintomi psicotici, quali idee di riferimento e/o ideazione paranoidea;
4. disturbi cognitivi transitori con episodi confusionali occasionali;
5. comportamenti impulsivi ed aggressivi, tipici delle personalità psicopatiche.
Più recentemente, alcuni Autori hanno dato specifico rilievo, in questi soggetti, alla presenza di un’inadeguata modulazione dell'impulsività, sottolineando la rilevanza clinica: dei comportamenti aggressivi auto ed eterodiretti; dei gesti autolesivi; dei sentimenti di rabbia, eccessiva e non proporzionata alle situazioni in cui si esprime; dell’incapacità di questi pazienti a dilazionare la gratificazione ed a tollerare le frustrazioni. (6) Tra i sintomi nucleari di questa condizione psicopatologica, nell’interpretazione di alcuni studiosi, il mancato controllo degli impulsi svolgerebbe un ruolo importante accanto ai disturbi cognitivi simil-psicotici, all'affettività disforica, all'instabilità nelle relazioni interpersonali e al disadattamento sociale. Contrariamente ai disturbi psicotici, propriamente detti, il decorso di queste condizioni patologiche è stato descritto, classicamente, come cronico, con scarsa o nessuna tendenza al deterioramento cognitivo, con ricorrenti e brusche riaccensioni di fasi critiche d’instabilità affettiva e d’impulsività. (7) Solo con la pubblicazione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), III edizione e successive, la psicopatologia borderline è stata inquadrata tra i disturbi di personalità. (8-10) Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è definito, dal DSM, come una condizione persistente e pervasiva di strutturazione abnorme della vita psichica, che si caratterizza per instabilità affettiva, difficoltà nelle relazioni interpersonali, disturbi dell'identità e deficit del controllo degli impulsi. (1)
Nella definizione DSM del Disturbo Borderline di Personalità sono stati stressati alcuni aspetti clinici peculiari della psicopatologia “di confine”:
· la modalità di percezione della realtà e d’esperienza interiore (che si discosta in misura significativa dalle aspettative dell'ambiente psico-socio-culturale cui l'individuo appartiene);
· la pervasività e la rigidità dei tratti caratteriali e comportamentali;
· l'esordio (che si colloca tra la fine dell'adolescenza e la prima giovinezza);
· la sofferenza soggettiva;
· la compromissione del funzionamento socio-lavorativo e delle relazioni inter-personali.
Nella prospettiva del DSM un disturbo di personalità si esprime in tutte le principali aree dell'attività psichica, manifestandosi con sintomi relati all’affettività, alla cognitività, alle relazioni interpersonali ed al controllo degli impulsi.

COMORBlDlTÀ PSICHIATRICA DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

Il DBP, definito secondo i criteri del DSM IV R, sembra presentare una prevalenza lifetime nella popolazione generale di circa il 2%. Secondo alcuni studi epidemiologici, però, i pazienti borderline rappresentano circa il 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali e circa il 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati. La definizione nosografica attuale del DBP prevede una sintomatologia clinica meno ampia di quella attribuita, nelle descrizioni tradizionali, alle cosiddette “sindromi marginali”. Il sistema diagnostico DSM permette, comunque, un perfetto inquadramento nosografico del singolo caso clinico, ricorrendo all’utilizzo dei diversi Assi diagnostici, introducendo, inevitabilmente ed implicitamente, una artificiosa sovrastima della comorbidità psichiatrica.
Recenti ricerche hanno evidenziato un’alta comorbidità fra DBP ed altri disturbi psichici d’Asse I, (11-13) indicando come condizione di comorbidità più frequente quella con i disturbi dell’umore, al punto che, il disturbo depressivo maggiore sembrerebbe correttamente diagnosticabile in circa la metà dei pazienti borderline.
La valutazione dell’impulsività, nell’ambito della psicopatologia borderline, si presenta, oggigiorno, alla stregua di un’analisi di correlazione tra DBP ad altre condizioni cliniche d’Asse I, come i disturbi del controllo degli impulsi, propriamente detti, i disturbi dell'umore, l'abuso d’alcol e sostanze ed i disturbi del comportamento alimentare.
Alcune recenti osservazioni confermano un elevato tasso di comorbidità e sostanziali affinità etio-patogenetiche fra disturbo borderline e disturbi dell’umore. (14,15) In particolare, risulta che:
· i pazienti con DBP hanno una depressione più grave dei soggetti con altri disturbi di personalità; (12)
· i pazienti con DBP e depressione maggiore, in comorbidità, hanno una storia clinica con più numerosi e gravi tentativi di suicidio, rispetto ai soggetti affetti da depressione maggiore; (13, 16)
· i pazienti con DBP, depressione maggiore ed elevati livelli di impulsività / aggressività presentano una più alta incidenza di dipendenza da sostanze d’abuso. (17)
Il rapporto intercorrente tra impulsività e condotte suicidarie è stato oggetto di numerose indagini cliniche e neurobiologiche. L'impulsività sembra essere significativamente associata a comportamenti autolesivi tra i pazienti psichiatrici. (18, 19) Nei soggetti con DBP, l'impulsività è il tratto di personalità con più alto livello di correlazione con i comportamenti suicidari. (18) Alcuni indici clinici e biologici d'impulsività risultano più elevati nei soggetti con comportamenti d’automutilazione. (19) Un tono serotoninergico centrale basso, che è un correlato biologico di comportamenti impulsivo-aggressivi, è stato rilevato anche in soggetti con condotte suicidarie. (20-23) Alcuni di questi studi sembrano suggerire la presenza di un comune substrato psicopatologico e neurobiologico tra impulsività e suicidio.
Numerose osservazioni cliniche sostengono, d’altronde, che i traumi infantili si associano significativamente a comportamenti autolesivi e suicidari, nella successiva vita giovanile ed adulta. (23, 24)
Un'alta frequenza di traumi infantili sembra essere presente negli adulti depressi con alti livelli d’aggressività, impulsività e comportamenti suicidari. (17) Esperienze di abuso nell’infanzia si correlano ad un'età più precoce della condotta suicidaria, che può presentarsi già in età infantile o adolescenziale.
L'impulsività potrebbe essere considerata un tratto ereditario, aggravato da esperienze d’abuso e da traumi infantili, che si correla significativamente all'aggressività ed alle condotte suicidarie.
Secondo alcune osservazioni il livello d’impulsività e d’aggressività di tratto, non la gravità obiettivabile di depressione, è direttamente correlato al numero ed alla frequenza dei tentativi di suicidio. (17) Nei parenti di primo grado d’adolescenti suicidi sono stati evidenziati alti livelli d’aggressività, associati con una forte familiarità per il suicidio. (25)
La gravità della depressione eterovalutata non permette di distinguere i pazienti, che hanno tentato il suicidio, dai pazienti depressi di controllo. (26) Al contrario i livelli d’aggressività e d’impulsività sono risultati significativamente più alti nei soggetti con tentato suicidio.
E’ possibile ipotizzare un modello interpretativo, nel framework stress/vulnerabilità per il suicidio, in cui tratti biologici e di personalità possono predisporre ad un abbassamento della soglia individuale di passaggio all'atto, in condizioni d’intenso stress ambientale. (1)
Notevole rilevanza clinica e psicopatologica assume la comorbidità tra DBP e disturbo bipolare dell’umore.
Sulla base degli elevati tassi di comorbidità lifetime e familiare, evidenziata già negli anni '90, numerosi ricercatori hanno suggerito una relazione tra DBP e disturbi dello spettro bipolare, fino ad ipotizzare di includere le manifestazioni del disturbo borderline fra quelle proprie dello spettro bipolare. (14, 27-28) Altri Autori sostengono che sia impossibile soddisfare i criteri del DSM-IV per un episodio maniacale in assenza di condotte impulsive. (29) Altri, ancora, riferiscono livelli d’impulsività, misurata con scale specifiche di valutazione psichiatrica, costantemente presente negli episodi maniacali. (30)
Esiste una frequente comorbidità, ben nota in clinica, tra DBP e abuso d’alcol e droghe. Secondo alcune ricerche, circa il 75% dei pazienti con DBP presenta una condizione d’abuso/dipendenza da sostanze, mentre circa il 20% dei soggetti con abuso di sostanze presenta un DBP. (31-34) L'abuso e la dipendenza da sostanze voluttuarie è un comportamento complesso, che non può essere considerato semplicisticamente e sempre di natura impulsiva. (35) Ciò nonostante, un soggetto con abuso/dipendenza da sostanze, in condizioni di stress soggettivo, può assumere in modo apparentemente impulsivo la sostanza, a volte in modo rapido, imprevisto ed eccessivo. (36) L'impulsività può essere correlata all'uso di sostanze, almeno in alcuni casi ed in alcune situazioni. (37, 38) L'abuso può essere più frequente, più intenso e meno controllato, quindi, potenzialmente più pericoloso, in soggetti impulsivi. (39) Tassi più elevati di abuso e dipendenza da sostanze sono presenti, in alcune osservazioni, tra aggressori impulsivi e soggetti con disturbo esplosivo intermittente. (40) Alcuni studi hanno evidenziato livelli più elevati d’impulsività tra i soggetti tossicodipendenti, rispetto ai controlli sani. (41-43) Alcuni studiosi hanno riscontrato, tra i pazienti con DBP e dipendenza da sostanze, l’utilizzo di un maggior numero di differenti droghe e maggiore impulsività, rispetto ai soggetti che non soddisfano i criteri per il DBP. (44)
Il disturbo borderline di personalità è, inoltre, significativamente associato alla multi-impulsività tipica dei pazienti bulimici. In altri studi su soggetti con disturbo alimentare, è stata evidenziata una significativa associazione fra DBP ed alta impulsività, con tendenza al suicidio. (45, 46) Elevata impulsività è evidenziabile anche nelle fasi intercritiche. Ciò potrebbe indicare che l’impulsività si esprime, nei disturbi bipolari e in quelli correlati, sia nelle componenti psicopatologiche di stato sia in quelle di tratto. (30)
Gli alti livelli d'impulsività sono frequenti ed accomunano il DBP ed i disturbi bipolari al punto da supportare, secondo alcuni Autori, l'inclusione del DBP nello spettro bipolare.
Il DBP si associa, in modo statisticamente significativo, ai disturbi del comportamento alimentare. (47, 48) La comorbidità è comune e riguarda sia la bulimia nervosa sia l'anoressia, con disturbi caratterizzati da abbuffate e condotte d’eliminazione forzata del cibo ingerito. Anche in questo caso, l'impulsività sembra essere un aspetto psicopatologico rilevante. (49-51) Numerosi Autori hanno evidenziato la presenza d’alti livelli d'impulsività nei pazienti bulimici, talora con differenze significative rispetto a soggetti con altri disturbi dell’alimentazione, come l’anoressia di tipo restrittivo. (52, 53) La presenza d’impulsività in un gruppo di 236 soggetti con diagnosi di disturbo alimentare è stata valutata. (54) L’impulsività in questo studio veniva definita come la presenza di almeno tre tra i seguenti comportamenti: abuso d’alcol, tentativi di suicidio, automutilazioni, furti reiterati in negozi, rapporti sessuali a rischio con persone poco conosciute. Tale impulsività è stata evidenziata in circa il 18% dei pazienti affetti da bulimia nervosa, in circa l'11% dei soggetti con anoressia tipo binge-eating purging ed in circa il 2% del gruppo con anoressia restrittiva, rispetto ai controlli sani. Il DBP è significativamente associato all’impulsività tipica dei pazienti bulimici.
In uno studio su 185 soggetti, con disturbo alimentare, è stata riscontrata una significativa associazione fra DBP e abuso o dipendenza da sostanze. (45) L'impulsività nei disturbi alimentari sembra essere un fattore predittivo dell'esito terapeutico a lungo termine. In uno studio su 35 soggetti con anoressia e bulimia nervosa, è stato evidenziato che l'impulsività correlava positivamente con il 25% dei sintomi a 2-3 anni di follow-up e con il 14% dei sintomi dopo 4-6 anni. (55)
La correlazione tra impulsività, DBP e comorbidità con diversi disturbi psichiatrici d’Asse I merita di essere valutata con particolare attenzione. (37, 38) L'incapacità di modulare le proprie reazioni emotive e le proprie condotte, tipica di questi pazienti, potrebbe essere considerato un quadro sindromico nucleare, in ottica dimensionale, sotteso a diverse entità nosografiche classiche. (56)

RUOLO E SIGNIFICATO CLINICO DELL’MPULSIVITÀ NEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

La definizione stessa dell’impulsività è controversa e non univoca, in ambito psichiatrico. Da alcuni Autori, l'impulsività è considerata una predisposizione, ossia un comportamento biologicamente determinato, caratterizzato dalla tendenza ad agire rapidamente, senza pianificare la propria azione, in assenza di una valutazione razionale e/o consapevole, di tutte le conseguenze dell’atto. (57)
I disturbi di personalità nel DSM-IV-TR sono raggruppati in tre clusters (A-odd, B-dramatic, C-anxious), sulla base d’alcune affinità sindromiche e d’espressione clinica dei disturbi.
Il disturbo borderline di personalità, insieme al disturbo istrionico ed al disturbo narcisistico, è inserito nel dramatic cluster, caratterizzato da un’esasperata espressione dell'emotività. Alcuni studiosi hanno sostenuto che l'impulsività è la dimensione comune sottesa a tutti i disturbi di questo cluster. (58) Le differenze sindromiche, presenti tra i disturbi di personalità di questo cluster, potrebbero essere correlate sia alla diversa gravità dei tratti impulsivi sia all’interazione dell’impulsività con altre variabili psicopatologiche ed ambientali.
I sintomi caratteristici del disturbo borderline di personalità, secondo alcuni ricercatori, sono riconducibili a tre fattori fondamentali:
· il disturbo interpersonale-relazionale;
· la disregolazione comportamentale impulsivo-aggressiva;
· la disregolazione affettiva con instabilità emotiva. (59-61)
In quest’ottica, il disturbo relazionale includerebbe l'instabilità nelle relazioni interpersonali, il disturbo d'identità, il sentimento cronico di vuoto.
La disregolazione comportamentale comprenderebbe l'impulsività e il comportamento auto ed eteroaggressivo.
La disregolazione affettiva esprimerebbe l'incapacità di affrontare condizioni di stress ed includerebbe l'instabilità dell'umore, la reazione di rabbia improvvisa, eccessiva e ingiustificata, nonché l'evitamento di un abbandono immaginario o reale.
Aspetti psicopatologici correlati all’impulsività sono presenti in tutti i fattori fondamentali enucleati da alcuni Autori. (59, 60) Tali aspetti comportamentali impulsivi si possono evidenziare nella tendenza ad interrompere bruscamente le relazioni interpersonali, passando ingiustificatamente dall'idealizzazione alla svalutazione dell'altro, nell’incapacità a controllare l'intensità e l’appropriatezza delle proprie reazioni aggressive, così come nella rabbia o nelle reazioni eccessive al timore, spesso infondato, di un abbandono.
In questa prospettiva, l'impulsività può essere considerata una dimensione psicopatologica, che interessa tutti i tratti personologici e gli aspetti comportamentali e sindromici della patologia borderline. (1)
I soggetti borderline presentano delle brusche oscillazioni dell'affettività, con un'intensa e disadattiva reattività all'ambiente, soprattutto nelle relazioni interpersonali. E’ stato ipotizzato che la stessa instabilità affettiva possa essere interpretata come un fenomeno impulsivo. I rapidi cambiamenti relazionali, in risposta a stimoli ambientali spesso modesti, sembrano essere affini al comportamento impulsivo, definito come la tendenza a reagire immediatamente senza controllare a sufficienza l'intensità della risposta. (62-64)
Linehan ha sostenuto che i comportamenti impulsivi e quelli autolesivi potrebbero essere utilizzati come meccanismi disadattivi di difesa e sollievo, da stati affettivi intollerabili. (65)
Altri Autori hanno evidenziato, inoltre, che tali comportamenti disadattivi, impulsivi ed autolesivi, si esprimono durante crisi d’intensa disforia. (66)
In uno studio sperimentale, si è cercato di verificare il rapporto tra impulsività e instabilità affettiva, in un gruppo di 100 soggetti, sottoposto ad un esperimento di stimolazione affettiva, mediante racconto breve. (67) I pazienti con disturbi di personalità ed impulsività hanno presentato una risposta affettiva più intensa, soprattutto con l’espressione di tristezza, disperazione e solitudine. Gli Autori di questo studio hanno sostenuto, perciò, che l'instabilità affettiva rappresenta un’espressione dell’impulsività, nel contesto psicopatologico del DBP.
Stone ha evidenziato, in pazienti borderline ed antisociali, una prognosi sfavorevole ed ha interpretato questo dato come l’effetto indotto, a livello clinico, da alti livelli d’impulsività. (68) Secondo questa visione, i tentativi suicidari potrebbero essere considerati una manifestazione d'impulsività. In questa prospettiva, alcuni studiosi hanno evidenziato nei pazienti borderline, con una storia di reiterati tentativi di suicidio, un’alta probabilità di mantenere una diagnosi di DBP a distanza di tre anni.
In rapporto ai risultati di tali osservazioni, il ruolo dell'impulsività, nella psicopatologia borderline, ha ricevuto una crescente attenzione, in ambito clinico e di ricerca. Per questo motivo alcuni Autori hanno suggerito di considerare il DBP un disturbo dello spettro dell'impulsività. (69, 70) In un’ottica nosografica non categoriale, è stato proposto di includere il disturbo borderline di personalità tra gli altri disturbi del controllo degli impulsi, caratterizzati dall'aspetto comportamentale essenziale, della tendenza al passaggio all'atto.
Osservazioni cliniche e di storia familiare sembrano sostenere, infatti, una stretta correlazione tra DBP ed altri disturbi dell'impulsività, come abuso di sostanze, disturbo antisociale di personalità e disturbi del comportamento alimentare.
In uno studio di follow-up a sette anni, su 130 soggetti, è stato evidenziato che il grado d’impulsività è stabile nel tempo e predittivo della persistenza a lungo termine del disturbo. In particolare, tra le cinque sottoscale della Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB) (adattamento sociale, impulsività, affettività, psicosi, relazioni interpersonali), l'impulsività ha il valore predittivo più alto, relativamente alla gravità dei sintomi borderline, nella valutazione di follow-up. (71)
Sulla base di questi dati, gli interventi farmacologici efficaci a breve termine, nel contenimento dell'impulsività, come i trattamenti con SSRI, vanno valutati, per verificarne l’efficacia, sul decorso del disturbo, per tempi sufficientemente lunghi. E’ stato ipotizzato, infatti, che le anomalie del sistema serotoninergico siano responsabili dell'impulsività, nel DBP, e contraddistinguano le forme persistenti del disturbo. (72) Secondo alcuni studiosi l'impulsività condiziona sensibilmente il decorso del DBP e tende a decrescere con l'età. (73)

CORRELATI NEUROBIOLOGICI DELL'IMPULSIVITÀ NEI SOGGETTI BORDERLINE

Negli ultimi anni sono stati studiati i correlati neurobiologici dell’impulsività, presente nel DBP, talvolta, con il dichiarato obiettivo di ottenere informazioni utili a fini farmaco-terapeutici.
In ricerche recenti di brain imaging, la Risonanza Magnetica (RM) ha rilevato anomalie strutturali a livello dei lobi frontali e dell'ippocampo, più evidenti nei soggetti borderline con storia d’abuso, mentre la Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) ha permesso di evidenziare alterazioni metaboliche, a livello prefrontale e cortico-striatale, correlabili ai tratti impulsivi, aggressivi ed ai comportamenti autolesivi. (74)
Questi dati preliminari sembrano permettere una correlazione neuro-funzionale e neuro-anatomica relativamente specifica del comportamento impulsivo, aprendo nuove prospettive di ricerca sulle basi neuro-biologiche dei disturbi di personalità.
Gli studi sui fattori eredo-familiari nel DBP sembrano sostenere che l'impulsività possa essere considerata un tratto parzialmente ereditabile, infatti, nei gemelli monocoriali dei pazienti con DBP è stata dimostrata la trasmissibilità del tratto impulsività, ma non la trasmissibilità del disturbo di personalità, propriamente detto. (75) Pur esistendo una familiarità per il DBP, i sintomi nucleari di impulsività ed instabilità affettiva sembrano segregare, in modo indipendente, nei familiari dei pazienti borderline. (76)
L’evidenza scientifica di una componente genetica, nella etio-patogenesi dei comportamenti impulsivo-aggressivi, ha indotto diversi gruppi di ricerca a studiarne i correlati neuro-biologici. Particolare interesse è stato riservato, in quest’ambito di ricerca, ai neuro-modulatori centrali, coinvolti nell’espressione o inibizione di tali comportamenti.
Alcune ricerche hanno sostenuto l’ipotesi di un coinvolgimento del tono noradrenergico nella modulazione dei comportamenti impulsivo-aggressivi. E’ noto che il sistema noradrenergico cerebrale, a partenza dal locus coeruleus, svolge un ruolo importante nella regolazione della vigilanza e della risposta agli stimoli esterni. In tal senso, un tono elevato della trasmissione noradrenergica potrebbe essere funzionalmente coinvolto nel facilitare condotte impulsivo-aggressive, dirette verso l'ambiente.
Nei pazienti con gambling patologico è stata evidenziata una correlazione positiva tra aumento della reattività all'ambiente ed incremento del tono noradrenergico. (77)
Nei pazienti con DBP l'irritabilità sembra essere correlata direttamente ai livelli di GH, dopo stimolazione con clonidina, un agonista recettoriale noradrenergico. (78)
In pazienti con disturbi di personalità, inoltre, gli indici dell'attività noradrenergica presinaptica, come la concentrazione plasmatica di noradrenalina, sembrano essere positivamente correlati all'impulsività. (79)
Il tono serotoninergico centrale, che svolge azione inibitoria sul comportamento impulsivo-aggressivo, sembra essere funzionalmente coinvolto nella modulazione di questi tratti comportamentali.
Numerose evidenze, sperimentali e cliniche, avvalorano un rapporto diretto tra riduzione del tono serotoninergico centrale ed aumento dei comportamenti impulsivo-aggressivi, sia auto che eterodiretti. Ridotti livelli liquorali dell'acido 5-idrossi-indolacetico (5-HIAA) sono stati evidenziati in soggetti depressi, con comportamenti suicidari o parasuicidari. (80) In studi post-mortem, bassi livelli di serotonina e dei suoi metaboliti sono stati trovati nel cervello, di soggetti deceduti per suicidio. (81) Una ridotta attività serotoninergica centrale, nei pazienti con DBP e comportamenti impulsivo-aggressivi, è suggerita anche dagli studi di farmacologia clinica.
L’increzione di prolattina, dopo stimolazione con fenfluramina, un farmaco serotoninergico con effetti d’aumento del suo release ed inibizione del suo reuptake, risulta più bassa nei soggetti con personalità borderline o antisociale, rispetto ai controlli sani. (81) Una correlazione inversa tra livelli di prolattina e tratti d’impulsività ed aggressività, dopo stimolazione con agenti serotoninergici, è stata ripetutamente evidenziata in diversi studi. (72, 82)
Queste osservazioni hanno stimolato la ricerca di specifici geni, coinvolti nella regolazione del tono serotoninergico cerebrale, e, quindi, potenzialmente correlati all'espressione di questi aspetti comportamentali di tratto. Sono stati studiati i geni che codificano per diverse proteine con funzioni recettoriali e diversi enzimi coinvolti nella neuromodulazione del tono serotoninergico cerebrale, tra cui i recettori 5-HT 1a 5-HT 1b e 5-HT2a, la triptofanoidrossilasi, il trasportatore della serotonina.
Le condotte impulsive sembrano funzionalmente correlate all’espressione fenotipica dell'allele "L" della triptofanoidrossilasi e dell'allele "S" del trasportatore della serotonina. (83, 84) Il gene per il recettore 5-HT 1b è stato associato funzionalmente all’espressione di comportamenti suicidari. (85)

FARMACOTERAPIA DEL COMPORTAMENTO IMPULSIVO NEL PAZIENTE BORDERLINE

Gli interventi terapeutici, farmacologici e non, possono condizionare positivamente il decorso del DBP, riducendo il rischio di comportamenti potenzialmente dannosi o letali. Nelle fasi precoci del disturbo, questi interventi possono permettere una remissione parziale o completa dei sintomi, in molti pazienti (86)
Gli inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO) e gli stabilizzatori dell'umore (carbonato di litio, valproato e carbamazepina) sono efficaci nel controllo dei sintomi impulsivi. I farmaci IMAO sono poco maneggevoli, in ambito clinico, per i loro effetti collaterali e per le restrizioni dietetiche, necessarie al loro uso in condizioni di sicurezza. (87-89) Gli stabilizzatori dell'umore sono diffusamente utilizzati nel trattamento dei disturbi del controllo degli impulsi, nei pazienti borderline, sebbene le evidenze scientifiche, circa la loro efficacia nel controllo dell’impulsività, siano ancora poco numerose e poco probanti. (90-96)
In fase terapeutica, tra le espressioni comportamentali del DBP, il trattamento dell'impulsività richiede un'attenzione particolare, poiché rappresenta il principale fattore di rischio per il comportamento suicidario e per l’aggressività diretta contro cose e persone.
Le linee-guida dell'American Psychiatric Association (APA) indicano, tra i farmaci di prima scelta per il trattamento dei comportamenti impulsivo-aggressivi, gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), la cui efficacia è stata ripetutamente dimostrata. (97-102)
Gli SSRI hanno un’ottima tollerabilità, con bassi rischi in caso d’overdose. Il loro effetto terapeutico anti-impulsivo sembra essere indipendente dalla loro attività antidepressiva ed ansiolitica. L’effetto di controllo dell’impulsività è manifestato da questi farmaci rapidamente, in altre parole entro pochi giorni, e altrettanto rapidamente si perde con la sospensione del trattamento. (103) L’efficacia anti-impulsiva degli SSRI non è identica per tutti i farmaci di questo gruppo.
Una risposta terapeutica incompleta ad un farmaco SSRI non significa che si avrà una scarsa risposta a tutti gli altri SSRI. Al contrario, in tal caso, va presa in considerazione una variazione del trattamento con l’utilizzo di un'altra molecola, dello stesso gruppo farmacologico. (104) Se la risposta al trattamento con SSRI è inefficace o parziale può essere opportuno associare, soprattutto in condizioni d’urgenza/emergenza, un neurolettico e/o un antipsicotico atipico a basse dosi. Questi farmaci agiscono rapidamente e facilitano un rapido, ma non specifico, controllo dell'impulsività e dell’aggressività. (105-108)
Normalmente, il trattamento con neurolettici e/o antipsicotici atipici viene effettuato per tempi relativamente brevi. Una terapia a lungo termine del DBP con neurolettici, oltre ad essere aspecifica, richiederebbe un monitoraggio continuo, per il rischio di comparsa di gravi effetti collaterali, come la discinesia tardiva. (88) Diversamente da ciò che avveniva con i neurolettici classici, l’avvento in terapia degli antipsicotici atipici ha permesso di valutare la loro efficacia sui sintomi nucleari del DBP, per periodi più lunghi.
Nell’aggressività impulsiva, più grave e refrattaria al trattamento, in presenza di ripetute automutilazioni e/o in presenza di comportamenti impulsivi e sintomi psicotici, le linee-guida dell’APA suggeriscono l’utilizzo degli antipsicotici atipici.
Recenti ricerche hanno evidenziato l’efficacia della clozapina e dell'olanzapina nel controllo dei comportamenti aggressivi, ma gli studi sull’argomento sono ancora pochi e non controllati, tuttavia, è verosimile ipotizzare l’efficacia degli antipsicotici atipici nel trattamento del DBP, in particolare, delle alterazioni cognitivo/percettive e dell'instabilità affettiva, tipica di questi pazienti. (108-113)
Gli antipsicotici atipici risultano avere una buona tollerabilità, rispetto ai neurolettici, per gli scarsi effetti extrapiramidali indotti.
Le linee-guida dell'APA considerano gli antipsicotici atipici farmaci d’ultima scelta. Per la clozapina, ciò probabilmente dipende dalla necessità di un continuo monitoraggio della crasi ematica durante il trattamento, al fine di prevenire eventuali fenomeni di agranulocitosi. Per gli altri antipsicotici atipici, tale valutazione potrebbe dipendere dalla loro recente introduzione nell’uso clinico e dai pochi studi controllati sulla loro efficacia, nel trattamento del DBP.
Solo alcuni studi, in aperto o su pochi casi clinici, hanno verificato l’efficacia del risperidone nel trattamento del DBP. In questi pazienti, sono stati evidenziati effetti benefici del risperidone su aggressività, instabilità dell’umore e perdita dell’iniziativa psico-motoria, con astenia/abulia. (114-118)

ESPERIENZA CLINICA

Nel rispetto dei criteri diagnostici del DSM IV TR, abbiamo selezionato un campione di otto pazienti ambulatoriali affetti da disturbo borderline di personalità (4 maschi e 4 femmine, con età media di 34,25 anni, storia clinica da 6 a 26 anni), con sintomatologia prevalente impulsiva e percettivo-cognitiva, afferenti al Centro di Salute Mentale di Genzano di Roma, del Dipartimento di Salute Mentale della AUSL ROMA H. (1, 119)
I pazienti, selezionati in accordo con i criteri diagnostici del DSM IV TR, sono stati sottoposti alla somministrazione della Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB punteggio medio = 8,625 range 7-10) all’inizio dello studio pilota in aperto. (120) Il campione selezionato di pazienti presentava un punteggio medio alla scala d’impulsività della DIB alto (15,8 +/- 5,1).
La sintomatologia è stata valutata, in condizioni basali ed ogni mese successivo, per almeno nove mesi consecutivi, utilizzando la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) e la Global Assessment Scale (GAS).
La quetiapina, un nuovo farmaco antipsicotico, con bassa potenza nell’antagonismo dopaminergico a livello dei recettori D2 ed una potenza relativamente maggiore nell’antagonismo sui recettori serotoninergici 5HT2, sembra non possedere attività apprezzabile a livello dei recettori dopaminergici D1 e dei recettori colinergici muscarinici. (121) Questo nuovo antipsicotico è stato somministrato per os, a dosi variabili da 400 mg/die a 600 mg/die (dosaggio medio 487.3 mg / die +/- 70.8 mg / die). La durata del trattamento è stato di almeno nove mesi consecutivi. Il trattamento farmacologico è stato associato ad una sessione settimanale di psicoterapia di supporto, con lo stesso terapeuta, per tutti i pazienti.
La compliance terapeutica è stata verificata settimanalmente, con il conteggio delle pillole e si è verificato che solo 5 pazienti hanno presentato una occasionale mancata aderenza al trattamento (max 3 giorni consecutivi). La sicurezza del trattamento è risultata ottima, con pochi e rari effetti collaterali (ipotensione ortostatica, sedazione, sonnolenza, costipazione) di minima intensità e durata, prevalentemente durante il primo mese di terapia. Cinque pazienti hanno avuto un incremento ponderale di circa 2,7 +/- 1,7 kg dopo i nove mesi di trattamento.

FIG. 1 Brief Psychiatric Rating Scale - punteggio totale

FIG. 2 Global Assessment Scale - punteggio totale

La sintomatologia psicopatologica di questi pazienti, valutata mediante Brief Psychiatric Rating Scale, (BPRS) FIG. 1, si è progressivamente ridotta da una media di 57,4 (SD 10,6) ad una media di 37,8 (SD 7,8) (P<0.05).
Il Global Assessment Score (GAS), FIG.2, è significativamente aumentato da una media di 30,8 (SD 4,6) ad una media di 44,8 (SD 8,8) (P<0.01).
In tutti i pazienti è stato evidenziato, inoltre, clinicamente, una chiara efficacia del trattamento sui comportamenti impulsivi ed autolesivi, con una riduzione degli episodi psicotici e dell’ideazione suicidaria.
Il trattamento ambulatoriale di pazienti con DBP è difficile, infatti, il sopravvenire d’episodi di vita stressanti, comportamenti autolesivi, episodi psicotici, comportamenti parasuicidari ed assunzione impulsiva di droghe illecite spesso compromette gli sforzi terapeutici. L’impulsività si sa essere un fattore di rischio suicidario in questi pazienti e la quetiapina si era dimostrata efficace nel ridurre il comportamento aggressivo nei disturbi schizoaffettivi, in precedenti studi. (122, 123)
Il trattamento effettuato è risultato efficace nel ridurre l’impulsività e l’autolesività in tutti i pazienti con DBP, trattati in questo studio. Dati i frequenti problemi che sorgono nel trattamento farmacologico di questi pazienti, la quetiapina potrebbe esser di particolare interesse clinico, in rapporto agli scarsi effetti extrapiramidali indotti. Il tono serotoninergico cerebrale sembra essere inversamente correlato ai comportamenti d’aggressività auto ed eterodiretta. (124) Il meccanismo d’azione specifico della quetiapina potrebbe essere di particolare beneficio nel trattamento del comportamento impulsivo, nei pazienti borderline. (121)
I risultati ottenuti in questo studio, circa l’efficacia della quetiapina nel trattamento dei soggetti con DBP vanno considerati solo preliminari ed ulteriori studi saranno necessari per chiarire se specifici sottogruppi di pazienti, affetti da DBP, possano essere più sensibili a questo specifico trattamento farmacologico. (125)
Nella nostra esperienza, psicoterapia e psico-farmacoterapia sembrano avere effetti terapeutici sinergici, sulle dimensioni psicopatologiche del BDP. L’effettiva sinergia del trattamento integrato multimodale (psicoterapia + psico-farmacoterapia + sostegno sociale), nella terapia dei pazienti borderline, andrebbe verificata empiricamente. (126)
I dati sinora raccolti sembrano concordare con quelli di precedenti ricerche con clozapina e olanzapina che, a dosi relativamente basse, si sono dimostrati efficaci nel ridurre i sintomi psicopatologici nucleari, nei pazienti con DBP. (127)
La nostra esperienza clinica sembra offrire prospettive incoraggianti circa il ruolo della quetiapina nel trattamento del DBP. Saranno necessari ed opportuni, in futuro, studi clinici controllati contro placebo, così come confronti con altri antipsicotici atipici o classi differenti di farmaci, per valutare il rapporto rischio/beneficio, per ciascuna molecola impiegata nel trattamento a lungo termine del DPB.

CONCLUSIONI

L'impulsività sembra avere un ruolo centrale nell’ambito dei sintomi nucleari della psicopatologia borderline, essendo coinvolta in molti aspetti comportamentali essenziali e tipici di questo disturbo di personalità, come la tendenza a comportamenti potenzialmente dannosi o pericolosi, l'aggressività auto ed eterodiretta, la tendenza a condotte suicidarie, la difficoltà a controllare sentimenti di rabbia eccessiva e/o immotivata.
L’impulsività sembra offrire anche un'interpretazione della notevole comorbidità psichiatrica tipica del DBP, con numerosi disturbi psichici d’Asse I. In tal senso, un approccio dimensionale alla psicopatologia borderline può permettere di interpretare più efficacemente il fenomeno comorbidità, facilitando il superamento di un modello nosografico esclusivamente categoriale e descrittivo, incapace di fornire al clinico indicazioni prognostiche e terapeutiche. (128)
La ricerca sui correlati neurobiologici dell'impulsività nel DBP sembra essere indispensabile per definire i meccanismi fisiopatologici, alla base del disturbo di personalità e, quindi, per fornire un razionale al trattamento. I disturbi di personalità, in ambito farmaco-terapeutico, sono stati trattati in modo sostanzialmente empirico, sino ad oggi. L’esperienza clinica ha prevalso, in quest’ambito, sulle scarse evidenze scientifiche provenienti dalla ricerca. La carenza di studi metodologicamente validi deriva, almeno in parte, dall’intrinseca complessità clinica del quadro psicopatologico borderline e, quindi, dalla conseguente difficoltà nel reperire campioni di pazienti sufficientemente omogenei. Risulta indispensabile, comunque, la realizzazione di sperimentazioni controllate, la raccolta di dati clinici sistematici e terapie di durata congrua con la patologia, al fine di formulare indicazioni valide per il trattamento, di una patologia psichiatrica molto diffusa ed invalidante.

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