CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA - Farmacoterapia del disturbo borderline di personalità

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CONDOTTA FARMACOTERAPEUTICA

a cura del Dott. Vincenzo MANNA, Dipartimento Salute Mentale - CSM H2 - Azienda USL RM H - Albano Laziale, Roma

I dati sperimentali e clinici, a nostra disposizione, sulla farmacoterapia del DBP, sono, a tutt’oggi, lacunosi, poco controllati o insufficienti. In quest'ottica, qualsiasi conclusione clinica va considerata preliminare. Si possono però trarre alcune considerazioni conclusive dalla letteratura scientifica internazionale. La farmacoterapia del disturbo borderline di personalità andrebbe, così, orientata, non al quadro nosografico in sé, ma alla sintomatologia psicopatologica nucleare presentata dallo specifico paziente. L'eterogeneità sintomatologica del disturbo borderline rende molto improbabile che ci possa essere un solo specifico trattamento farmacologico, efficace e sicuro, per tutti i pazienti con DBP.
I trattamenti farmacologici tendono ad essere scarsamente incisivi sull’insieme della sintomatologia psicopatologica del paziente con DBP, perciò la loro efficacia complessiva risulta, comunque, modesta e la presenza di sintomi residui normale. Gli effetti farmacologici riducono l'intensità d’alcuni sintomi attenuando la vulnerabilità sottesa a specifici fattori biologici.

Il trattamento farmacologico, a tutt’oggi, incide limitatamente sugli aspetti temperamentali e sintomatologici senza agire sugli aspetti propriamente caratteriali del paziente con DBP. Un approccio integrato multimodale con l’uso di un’opportuna farmacoterapia orientata al controllo sintomatologico e dei tratti di vulnerabilità, insieme con un opportuno trattamento psicoterapeutico, sembra essere, a tutt’oggi, la scelta terapeutica più razionale e con maggiore probabilità di successo, nel trattamento dei pazienti borderline.
Le aspettative nei confronti del trattamento integrato, farmacologico e psicoterapeutico, dovrebbero essere razionali e realistiche. Il trattamento integrato deve prevedere, ove opportuno e possibile, attività continuative e strutturate di tipo socio-riabilitativo, tendenti al reinserimento dei soggetti con DBP nel mondo del lavoro, in modo da fornire loro utili ancoraggi alla realtà ed espliciti segnali di limite, così disperatamente necessari per questi pazienti.
L’approccio psicoterapeutico al paziente borderline esula dagli scopi di questa rassegna. Si può, comunque, notare come resti a tutt’oggi un trattamento scarsamente definito. Nonostante decenni di dibattito e la mole di letteratura clinica, esistono pochissimi studi, effettuati con sufficiente rigore scientifico, che dimostrino l’efficacia terapeutica della psicoterapia nel DBP. Inoltre, mancano prove scientifiche evidenti sull’efficacia di uno specifico approccio psicoterapeutico, per questi pazienti, rispetto ad una diversa modalità di trattamento psicoterapeutico. Mancano, ancora, rilievi clinici obiettivi che permettano di indirizzare il paziente borderline con specifici sintomi prevalenti (impulsivi, affettivi, ideativi, cognitivi, etc.) verso una specifica psicoterapia. Il vero vantaggio della psicoterapia è sicuramente quello d’essere "antidemoralizzante" (103) e di fornire un’interpretazione esplicativa del disturbo, offrendo, altresì, opportunità di insight e di ristrutturazione delle dinamiche interpersonali e degli stili disfunzionali di comportamento. Qualsiasi trattamento, anche quello farmacologico, non dà risultati apprezzabili ed è sostanzialmente incerto, se non riveste il ruolo di comunicazione interpersonale forte tra terapeuta e paziente. Ogni atto medico, anche la semplice prescrizione di farmaci, può sortire effetti clinici, sostanzialmente diversi o diametralmente opposti, in relazione al tipo di comunicazione interpersonale che viene a stabilirsi tra medico e paziente. Ulteriori ricerche saranno indispensabili sia in ambito psicofarmacologico sia in ambito psicoterapeutico per dare più forti indicazioni terapeutiche nel trattamento del paziente borderline, di quelle sin qui passate in rassegna.
Alcuni aspetti particolari della farmacoterapia del disturbo borderline meritano d’essere valutati con particolare attenzione. I soggetti con DBP hanno la tendenza a presentare scarsa compliance terapeutica associata spesso, paradossalmente, a comportamenti d'abuso di farmaci.
Il soggetto con DBP è un paziente difficile che, per la sua instabilità affettiva e relazionale, non riesce a dare seguito a programmi terapeutici strutturati e sufficientemente prolungati nel tempo. Per le sue difficoltà nella relazione interpersonale è, inoltre, incapace di cooperare attivamente nel rapporto medico-paziente.
I dati emergenti dagli studi di psicofarmacologia sostengono l’efficacia terapeutica dell'uso, a breve termine, di farmaci mirati al contenimento dei sintomi acuti ed invalidanti del DBP. Scarsi sono i dati scientifici circa l'efficacia e l’utilità dei trattamenti a lungo termine. Alcuni studi di follow-up hanno evidenziato che la psicopatologia borderline tende spontaneamente a migliorare negli anni (104-107). Ciò induce a valutare con prudenza l’efficacia di trattamenti farmacologici troppo prolungati nel tempo. Massima cautela va esercitata nell’uso dei farmaci per il trattamento intensivo dei sintomi nucleari invalidanti, se si considera che alcuni farmaci possono peggiorare sintomi particolari ed altri possono indurre reazioni paradosse (14, 57, 58).
Nei soggetti instabili, fortemente impulsivi, dediti all’abuso di sostanze, con comportamenti autolesivi, soprattutto quando manca un sufficiente supporto sociale e/o familiare, l’approccio farmacoterapeutico va limitato al controllo dei sintomi invalidanti ed attuato in un ambiente protetto. Il ricorso al trattamento in ambiente ospedaliero o in altra condizione di ricovero va limitato nel tempo. Ricoveri prolungati possono indurre, in soggetti borderline predisposti, atteggiamenti regressivi, acting-out e comportamenti abnormi, con l’induzione d’effetti controtransferali nel personale con compiti assistenziali.
Il trattamento ambulatoriale è più efficace nei pazienti meno gravi, con maggiore compliance terapeutica, meno probabili comportamenti autolesivi e con maggiore supporto familiare e socio-relazionale diretto.
Il trattamento farmacologico va illustrato al paziente circa le sue modalità (posologia e durata del trattamento), le sue finalità (controllo dei sintomi), la possibile insorgenza d’effetti collaterali e le aspettative realistiche, che il trattamento può perseguire, nel controllo dei sintomi più invalidanti (108).
La mancata risposta al trattamento farmacologico è la regola più che l’eccezione. Nella valutazione di questa mancata risposta va valutato con attenzione il livello di compliance terapeutica esibito dal paziente. I soggetti con DBP sono spesso insoddisfatti ed insofferenti. Tale bassa compliance può essere giustificata, dal paziente borderline, con la presenza d’effetti collaterali, talora drammatizzati per fini manipolativi. Una scarsa compliance terapeutica può conseguire ad un mancato effetto terapeutico, immediato e completo, del trattamento farmacologico, che può indurre nel paziente borderline una profonda delusione delle aspettative non realistiche di guarigione immediata, precedentemente nutrite. Una bassa compliance deriva dalle particolari dinamiche transferali e controtransferali, tipiche del paziente borderline, in rapporto alla relazione medico-paziente, con atteggiamenti di iperidealizzazione, manipolazione e svalutazione del terapeuta.
La non-compliance può indurre tanto all’interruzione del trattamento quanto all'abuso dei farmaci nell’aspettativa di indurre immediati effetti di sedazione dell’ansia o d’eccitazione. Ciò può facilitare l'abuso di droghe, di farmaci e d’alcolici, sino a portare all’assunzione massiccia, impulsiva e caotica di sostanze che possono esitare in un suicidio.
La farmacoterapia del DBP ha effetti positivi, solo su alcuni specifici pattem sintomatologici, limitati nel tempo e di modesta entità. Il trattamento esclusivamente farmacologico del paziente con DBP, perciò, può essere estremamente frustrante sia per lo psichiatra sia per il paziente (105). D'altronde la documentata modesta efficacia del ricorso esclusivo alla psicoterapia sembra rafforzare la convinzione che queste due modalità terapeutiche debbano essere utilizzate in sinergia, nel trattamento dei pazienti borderline. Il trattamento integrato multimodale, ripetutamente proposto anche in altri ambiti clinici, trova nella cura dei pazienti borderline il suo terreno d’elezione (109-111).
La farmacoterapia può attenuare, infatti, i sintomi disturbanti cognitivi, affettivi e impulsivi. Può migliorare il rapporto interpersonale, facilitando l’emergere di meccanismi di difesa più maturi e meno disadattativi. Può, perciò, permettere l’instaurarsi di una sufficiente alleanza terapeutica e facilitare il ricorso alla psicoterapia. La presenza di continue crisi affettive, cognitive ed impulsive può impedire l’inizio e la prosecuzione d’ogni attività psicoterapeutica. Tali crisi possono essere validamente contenute da un adeguato trattamento farmacologico, che facilita, di fatto, la prosecuzione di un trattamento psicoterapeutico. Il trattamento psicoterapeutico può, di contro, migliorare la compliance al trattamento farmacologico, consentendo di individuare e correggere le distorsioni cognitive, affettive e relazionali, che il paziente borderline, con meccanismo transferale, tende a proiettare sui farmaci (20, 23, 112-114).
Il trattamento farmacologico, infatti, può essere vissuto dal paziente come segno d’accudimento e donazione, ma può evocare intense paure fantasmatiche di controllo da parte del terapeuta e di perdita del controllo su se stessi, con l’insorgere di convinzioni deliranti sulla gravità della propria malattia e/o identificazioni deliranti tra farmaco e terapeuta, spesso oggetto di transfert negativo. Ogni trattamento farmacologico entra, comunque e sempre, in una più complessa interazione tra medico e paziente, con tutti gli aspetti transferali e controtransferali, facilmente intuibili. Il trattamento integrato multimodale s’inscrive in una visione della malattia mentale con disturbo multifattoriale bio-psico-sociale (114). Il trattamento integrato multimodale che include psicoterapia, farmacoterapia ed adeguato sostegno sociale costituisce il trattamento d’elezione del DBP (109-114). La complessità etiopatogenetica del DBP esclude l'indicazione di un trattamento, specifico, semplice e standardizzato, suggerendo invece l'adozione di un approccio integrato, con un’eventuale personalizzazione degli interventi (113,114).

Dott. Vincenzo MANNA, Via Quintilio Varo 133 D2, 00174 Roma, Italy.
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