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home > Medicina delle dipendenze > dipendenze patologiche e psicopatologie correlate

a cura del Dr. Vincenzo Manna

drvincman@tiscalinet.it 

Vincenzo Manna
Dirigente Psichiatra Dipartimento Salute Mentale A.U.S.L. RM / H

RIASSUNTO

Strumenti diagnostici rapidi ed affidabili orientati a valutare la dipendenza da sostanze psicoattive d'abuso e la presenza di una patologia psichiatrica correlata risultano particolarmente utili, nell'orientare gli operatori dei servizi pubblici per le tossicodipendenze e quelli dei servizi psichiatrici territoriali, verso una prima formulazione di "doppia diagnosi", soprattutto in quelle condizioni ambientali e di “setting” che non consentono lunghe interviste ai pazienti. A questo riguardo sono stati selezionati alcuni questionari e "rating scales" di facile e rapida somministrazione. L’obiettivo che si è voluto perseguire è stato quello di facilitare l’approccio diagnostico agli alcol-tossicodipendenti afferenti ai servizi pubblici, utilizzando strumenti di valutazione clinica semi-quantitativa.Il razionale di questa proposta nasce dall'osservazione clinica che la somministrazione di scale di valutazione rapida rappresentano un metodo affidabile per valutare la dipendenza da sostanze psico-attive d'abuso e le correlate problematiche psico-patologiche, facilitando gli operatori dei servizi nell’individuazione di quadri di comorbilità psichiatrica, non sempre adeguatamente evidenziati. L’esperienza clinica, maturata sul campo, suggerisce l'utilità dell'uso routinario di tali strumenti diagnostici, da cui può derivare un indubbio vantaggio nell'orientare verso più corretti interventi terapeutici.

INTRODUZIONE

Con il termine “dipendenza da sostanze” è solitamente indicata, in senso clinico, la condizione di subordinazione del benessere psicofisico di un individuo all'assunzione più o meno regolare di una sostanza esogena, con specifici effetti psico-farmacologici, talora nocivi per il sistema nervoso o l’organismo nel suo insieme. Tutte le problematiche cliniche proprie della dipendenza da sostanze possono essere ricondotte a tre fattori: la sostanza d’abuso, l’organismo assuntore, l’interazione complessa tra sostanza ed organismo, in uno specifico contesto socio-ambientale e storico. In ambito clinico, l’alcol-tossicodipendenza assume, per sua natura, una connotazione d’intrinseca complessità.

Essa deriva, infatti, dal convergere, sul singolo paziente, delle proprietà farmacologiche delle sostanze, dell’individuale vulnerabilità psicobiologica e dell’influenza di numerosi fattori socio-ambientali. Tale peculiare complessità clinica ha fatto della dipendenza da sostanze, oggetto di studio e d’interesse da parte di discipline scientifiche ed istanze culturali profondamente diverse. La neurobiologia, la farmacologia, la psichiatria, la psicologia, l’antropologia e la sociologia, sono state coinvolte, a vario titolo, nella definizione e nello studio del fenomeno droga, ponendo le premesse per un conflitto di linguaggi e di interpretazioni, che non ha sicuramente aiutato la comprensione del fenomeno e l’individuazione di più efficaci rimedi.

Va sottolineato, per inciso, come la Medicina Sociale, in particolare, la Psichiatria Sociale, per sua natura, risulti la principale disciplina del sapere scientifico, in grado di contenere, nel proprio ambito, tanto gli aspetti neurobiologici che quelli psicologici e sociali sottesi al problema.

NOSOGRAFIA E DEFINIZIONE CLINICA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE DA SOSTANZE

Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) definisce clinicamente il concetto d’uso, abuso e dipendenza da sostanze. Il comportamento d'assunzione cronica, non terapeutica, di sostanze attive sul sistema nervoso centrale, lecite o illecite, viene comunemente indicato con il termine di alcol-tossicodipendenza ovvero con quello di abuso di alcol e/o di droghe. L'attribuzione a tali termini clinici di significati equivalenti è scorretta e fonte d’ambiguità. Il termine alcol-tossicodipendenza va, infatti, riferito al tipo di rapporto comportamentale che si è stabilito tra il soggetto e la sostanza, rapporto per il quale la ricerca e l'assunzione della sostanza avviene non più semplicemente su base voluttuaria, ma per l'instaurarsi di ben definiti eventi neuro-biologici, quali tolleranza ed assuefazione, in seguito a specifici effetti neuro-farmacologici, conseguenti all'assunzione cronica dalla sostanza. L'espressione abuso di alcol e sostanze va, perciò, riservata all'assunzione voluttuaria, incostante e/o saltuaria di alcolici e droghe, tale da creare problemi sanitari, psicologici o sociali, senza far riferimento agli aspetti più strettamente neuro-biologici propri della dipendenza.

L'introduzione del concetto di alcol-dipendenza, con l'identificazione degli elementi semeiologici di riferimento di tale sindrome (1), ha notevolmente influenzato la nosografia del consumo voluttuario delle altre sostanze psico-attive. (2-3) Il termine "dipendenza patologica da sostanze" sembra, oggigiorno, più adeguato nel definire la complessità del legame che intercorre tra sostanze, consumatore, ed ambiente. In sintesi la dipendenza patologica è caratterizzata dalla perdita da parte del soggetto della capacità di controllare l'assunzione della sostanza (craving), indipendentemente dalle cause di tale perdita.

La dipendenza patologica da sostanze si manifesta, sul piano clinico, sostanzialmente, per le seguenti caratteristiche (4):
- elevata importanza del comportamento d’assunzione della sostanza: l'assunzione diviene prioritaria rispetto ad ogni altra attività, familiare, sociale o lavorativa;
- impoverimento del repertorio comportamentale, per cui una parte notevole della giornata viene regolarmente dedicata al reperimento ed alla assunzione della sostanza;
- compulsività dell'uso, per cui il soggetto è incapace di esercitare un controllo sulla quantità e sulla frequenza dell'assunzione;
- dipendenza fisica conseguente ai fenomeni farmaco-tossicologici di tolleranza, assuefazione ed astinenza; la sindrome d'astinenza, in particolare, può costituire una ulteriore ragione di assunzione della droga (craving negativo o da evitamento);
- vulnerabilità alle recidive: la dipendenza si ripropone con grande rapidità se il soggetto, dopo un periodo più o meno lungo di astinenza, sperimenta nuovamente la droga;
- tendenza alla cronicizzazione del disturbo, in assenza di significativi interventi terapeutici o eventi di vita (malattie, incidenti, carcerazioni, morte).

STRUMENTI DIAGNOSTICI PER LA VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA SOSTANZE

La dipendenza patologica da sostanze è stata variamente inquadrata in senso nosografico negli anni. L'identificazione degli elementi costitutivi la sindrome da dipendenza patologica da sostanze ha portato alla formulazione di concetti nosologici che evidenziavano, non sempre omogeneamente, le diverse componenti neuro-biologiche e psico-comportamentali presenti. La dipendenza da sostanze è stata descritta sul piano diagnostico ricorrendo a diversi strumenti clinici. Il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual, American Psychiatric Association 1994) (5), l'ICD-10 (International Classification of Diseases) (6-7) e l'EuropASI (8), versione europea dell'Addiction Severity Index (ASI) (9-10) hanno fornito, negli ultimi anni, i criteri diagnostici di riferimento più diffusamente utilizzati in ambito clinico. Il DSM-IV raggruppa le sostanze psicoattive in 11 classi (oppiacei, alcol, benzodiazepine, cocaina, amfetamine, allucinogeni, fenciclidina, cannabis, tabacco, sostanze volatili, caffeina) e definisce i criteri per diagnosticare la dipendenza e l'abuso da sostanze psicoattive.

Le due categorie diagnostiche - dipendenza e abuso - differiscono perché la seconda non richiede la presenza né dell'uso compulsivo della sostanza, né della comparsa della tolleranza e dell'astinenza, basandosi sulle sole conseguenze negative dell'assunzione ripetuta della sostanza stessa. Il requisito minimo per la diagnosi di dipendenza consiste invece nella positività per almeno tre dei sette criteri previsti. Un aumento nel numero di criteri positivi è chiaro indice di più intensa dipendenza. Questi criteri tendono a distinguere, con chiarezza, in ambito clinico, la dipendenza dall'abuso, con un atteggiamento categoriale tendenzialmente dicotomico (11). L’esperienza clinica, sul campo, ha evidenziato, al contrario, che tale fenomeno clinico, lungi dall'essere rigidamente dicotomico, si dispone lungo un continuum di intensità, dall'abuso alla dipendenza (12-19).

L'A.S.I., proposto nel 1980, negli U.S.A., consente di valutare sul piano diagnostico più puntualmente la dipendenza da sostanze (9). Il questionario originale è stato sottoposto a validazione, aggiornato ed ampliato fino alla pubblicazione della quinta edizione nel 1990 (10). Nel 1993 è stata sviluppata una versione europea, chiamata EuropASI (8). Il questionario EuropASI è articolato su sette aree problematiche: i) condizione medica; ii) situazione occupazionale/di sostentamento; iii) uso di alcol; iv) uso di altre sostanze psicoattive; v) situazione legale; vi) situazione familiare e sociale; vii) condizione psicologica e psichiatrica. Tali questionari, sicuramente utili ed esaustivi, richiedono tempi di somministrazione relativamente lunghi. La somministrazione dello EuropASI, ad esempio, necessita di non meno di un'ora e mezzo. Questi strumenti, pertanto, non possono essere utilizzati di routine in quei contesti nei quali la disponibilità di tempo per l'esame del paziente è limitata, quando il setting clinico è inidoneo oppure quando la partecipazione attiva richiesta al paziente risulta insufficiente.

SCALE DI VALUTAZIONE RAPIDA DELLA DIPENDENZA E DELL'ASTINENZA

Queste considerazioni pragmatiche hanno indotto a ricercare e sviluppare strumenti di più rapida applicazione, per la valutazione clinica della dipendenza patologica da sostanze. In questo ambito, di particolare utilità si sono rilevati l'S.D.S., il C.A.G.E. ed il V.A.S.

L'S.D.S. (Severity of Dependence Scale) è considerato particolarmente utile per valutare la dipendenza da sostanze illecite (20). E’, infatti, una scala breve, facilmente somministrabile ai pazienti e consente di valutare il grado di dipendenza presente per diverse "droghe illecite". E' formato da cinque semplici domande orientate ad apprezzare l'intensità del controllo esercitato dalla sostanza d’abuso sul comportamento del paziente (Tabella 1). I soggetti completano l'S.D.S. solo per la principale droga assunta nell'ultimo anno. Ogni domanda ha 4 livelli di risposta con punteggio da 0 a 3. Il punteggio totale è compreso tra 0 (nessuna dipendenza) e 15 (dipendenza estrema). E' stato dimostrato che i punteggi dell'S.D.S. sono correlati ai comportamenti d'assunzione di droghe che si correlano significativamente alla gravità della dipendenza quali: dose, frequenza d'uso, durata d'uso e grado di contatto con altri abusatori di sostanze psicoattive [20]. Le proprietà metriche della scala sono risultate efficaci anche in rapporto a classi diverse di sostanze d'abuso e a differenti procedure di reclutamento dei soggetti (20-22). L'S.D.S. è di facile comprensione ed il questionario può essere completato dalla maggior parte dei soggetti in meno di un minuto.

l questionario C.A.G.E. per la valutazione della dipendenza da alcol, messo a punto da Ewing e Rouse nel 1970 (23) e validato da Mayfield nel 1974 (24), è divenuto uno dei più efficaci strumenti di screening rapido per l'alcolismo, dimostratosi valido anche in situazioni di emergenza (23, 24). (* Il termine C.A.G.E. è l'acronimo formato dall'iniziale della parola chiave di ciascuna delle quattro domande nella loro versione originale: Cut down: C, Annoyed: A, Guilty: G, Eye-opener: E).

Si tratta di un questionario di valutazione della dipendenza, costituito da quattro domande. Il punteggio del questionario è compreso fra 0 e 4 (Tabella 2). Una positività al C.A.G.E. (valori superiori a 2) indica all'intervistatore un’elevata probabilità della presenza d’alcolismo. Quattro risposte affermative risultano essere patognomoniche per l'alcolismo. Il C.A.G.E., inoltre, è di facile e rapida somministrazione ed è vissuto dai pazienti come poco invasivo, rispetto ad altri questionari (25).

Le Scale Analogiche Visive di autovalutazione V.A.S. (Visual Analogue Scales), sono considerate di grande utilità nella valutazione rapida del craving per le sostanze d'abuso (26-28). E’ opportuno utilizzarne una per ogni sostanza d’abuso quanto si debba valutare il craving in un poli-tossicodipendente. La scala V.A.S. è una linea orizzontale lunga 100 millimetri con la scritta "nessuna voglia" all'estremità sinistra e "mai avuta tanta voglia in vita mia" all'estremità destra. Al soggetto si richiede di indicare, per esempio, il "desiderio" d’ogni specifica sostanza (p.es.eroina, cocaina, alcol, etc.) che ha al momento o che ha avuto nella settimana precedente l'esame clinico, mettendo un segno su una linea per ciascuna sostanza d’abuso.

SCALE PER LA VALUTAZIONE DELLA SINDROME D'ASTINENZA DA OPPIACEI E DA ALCOL

Sullivan et al. (29) hanno messo a punto una checklist (C.I.W.A.-Ar = Clinical Inventory for Withdrawal Assessment for Alcohol Scale) per la valutazione dell'astinenza da alcol, che comprende 10 sintomi e segni. Tale scala consente di quantificare l'intensità della sindrome da astinenza, al momento della somministrazione, ma anche di monitorare le risposte ai trattamenti, per somministrazioni ripetute nel tempo. La C.I.W.A.-Ar, tuttavia, è relativamente complessa prevedendo per ogni segno o sintomo, sette livelli di intensità. Per poter disporre di uno strumento più agile, è stata proposta una checklist che, pur mantenendo i 10 punti originari, prevede solo 2 livelli (0=assente; 1=presente) per ogni punto (30). Il punteggio totale, quindi, va da 0 a 10. Questa Scala di Astinenza Alcolica (S.A.A.) prevede la presenza dei seguenti sintomi e segni:1.Nausea e/o vomito; 2.Tremori; 3. Sudorazione; 4. Ansia; 5. Agitazione; 6. Allucinazioni tattili; 7. Allucinazioni uditive; 8. Allucinazioni visive; 9. Sensazione di "testa piena"; 10. Obnubilamento del sensorio.

Per la valutazione del grado di astinenza da oppiacei risulta relativamente utile la scala di Jasinsky (30-31), parimenti composta da 10 tra sintomi e segni caratteristici di tale astinenza. La Scala dell'Astinenza da Oppiacei (S.A.O.) si basa sulla rilevazione (0 = assente; 1 = presente) di: 1. Midriasi; 2. Ansia; 3. Sudorazione; 4. Piloerezione; 5. Rinorrea; 6. Sbadigli; 7. Nausea e vomito; 8. Dolori osteomuscolari; 9. Insonnia; 10. Diarrea. Il punteggio totale, quindi, va da 0 a 10.

STRUMENTI PER L'INDIVIDUAZIONE DI NUOVE SOSTANZE D'ABUSO

Nella valutazione clinica degli effetti delle cosiddette “nuove droghe”, di notevole utilità si è rivelato l'uso d’opportuni questionari miranti ad individuare effetti psicotropi soggettivi, caratteristici delle varie classi di droghe. Particolarmente utile in questo ambito risulta essere il questionario dell'Addiction Research Center Inventory (A.R.C.I.). (32) L' A.R.C.I. originale prevede 550 domande del tipo "vero" o "falso" e richiede, quindi, un lungo tempo di somministrazione. Si è rivelata maggiormente utile, in ambito clinico, una versione breve dell'A.R.C.I. consistente in cinque scale, relative a varie sostanze psicoattive, per un totale di 49 domande. (33-35)

Le scale sono: A (gruppo delle amfetamine), che misura gli effetti dose-correlati delle amfetamine; BG (gruppo della benzedrina), che misura l'aumento della capacità intellettuale indotta dalle amfetamine; MBG (gruppo della morfina-benzedrina), che misura l'euforia indotta dalle droghe; PCAG (gruppo del pentobarbital, clorpromazina e alcol), che misura la sedazione; LSD, che misura gli effetti disforici e psicodislettici. La somministrazione dell'A.R.C.I. durante una consulenza medica in condizioni di relativa urgenza non è, tuttavia, praticabile data la sua complessità. In quest’ambito risulta, perciò, inevitabile effettuare la semplice raccolta anamnestica con i relativi esami tossicologici su campioni di liquidi biologici.

STRUMENTI PER LA DIAGNOSI PSICOPATOLOGICA BREVE

La maggior parte degli strumenti di valutazione standardizzata della patologia psichiatrica può essere inscritta in due ampi gruppi: quelli che valutano globalmente il quadro psicopatologico, facendo riferimento ad un criterio di gravità e quelli che lo valutano analiticamente, esplorando ogni area della psicopatologia e, in ciascuna area, i segni ed i sintomi specifici.

Le scale che valutano il funzionamento globale dell’individuo hanno ricevuto una forte attenzione, in ambito clinico e di ricerca, nella valutazione del paziente al punto che la GAF (Global Assessment of Functioning) rappresenta addirittura l'Asse V della classificazione multiassiale del D.S.M.

Le scale di tipo più analitico e descrittivo, talora multifattoriali, sono più adatte alla rilevazione ed alla misurazione della patologia psichiatrica più complessa, caratterizzata da una sintomatologia più ricca e polimorfa, in cui però l'uso di strumenti specifici rischierebbe di far perdere informazioni preziose.

Le principali scale di valutazione diagnostica globale della psicopatologia sono:
1. HEALTH SICKNESS RATING SCALE DI LUBORSKI, 1962;
2. GLOBAL ASSESSMENT SCALE DI ENDICOTT ET AL.,1976;
3. GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONINIG DEL DSM IIIR, 1987;
4. VISUAL ANALOGUE SCALE DI AITKEN, 1976;
5. CLINICAL GLOBAL IMPRESSION DEL PRB-NIMH;
6. NURSES' GLOBAL IMPRESSION DEL PRB-NIMH;
7. SOCIAL AND OCCIPATIONAL FUNCTIONING ASSESSMENT SCALE DI GOLDMAN ET AL., 1992;
8. DISABILITY SCALE DI SHEEHAN ET AL., 1996.

Le scale di valutazione multifattoriale sono solitamente costituite da elenchi abbastanza lunghi di sintomi o comportamenti, di cui si deve valutare la presenza/assenza o, più spesso la gravità. La loro applicazione richiede di solito una discreta quantità di tempo, che generalmente eccede quella solitamente necessaria per svolgere una normale visita psichiatrica. Infatti, la funzione specifica di questi strumenti è quella di esplorare in maniera completa e particolareggiata lo STATO psichico dei pazienti, senza trascurare nessun aspetto delle funzioni psichiche e del comportamento, al fine di fornire un quadro descrittivo il più completo possibile del disturbo psichiatrico, tanto nelle sue componenti nucleari che in quelle accessorie, fornendo il substrato di una valutazione della cosiddetta "patologia di spettro".

Fanno parte di questi strumenti psicodiagnostici:
1. WITTENBORN PSYCHIATRIC RATING SCALE DI WITTENBORN, 1955;
2. INPATIENT MULTIDIMENSIONAL PSYCHIATRIC SCALE DI LORR E KLETT, 1966;
3. BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE DI OVERALL E GORHAM, 1962;
4. BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE VERS. 4.0 DI VENTURA ET AL., 1993;
5. MENTAL STATUS SCHEDULE DI SPITZER ET AL., 1967;
6. PSYCHIATRIC EVALUATION FORM DI ENDICOTT E SPITZER, 1972;
7. CURRENT AND PAST PSYCHOPATHOLOGICAL SCALES DI ENDICOTT E SPITZER, 1972;
8. PRESENT STATUS EXAMINATION DI WING ET AL., 1974;
9. SYMPTOM CHECK LIST-90- DI DEROGATIS ET AL., 1976;
10. COMPREHENSIVE PSYCHOPATHOLOGICAL RATING SCALE DI ASBERG AT AL. 1978;
11. NURSES' OBSERVATION SCALE FOR INPATIENT EVALUATION DI HONIGFELD ET AL., 1966;
12. WARD BEHAVIOR INVENTORY DI BURDOCK & HARDESTY, 1968;
13. SYSTEMATIC NURSING OBSERVATION OF PSYCHOPATHOLOGY DI HARGREAVES, 1968;
14. BEHAVIOR RATING SCALE DI GUREL, 1969;
15. PSYCHOTIC INPATIENT PROFILE DI LORR & VESTRE, 1969;
16. MACC BEHAVIORAL ADJUSTEMENT SCALE II DI ELLSWORTH, 1970.

Per un primo preliminare approccio diagnostico, finalizzato ad avere un quadro clinico psicopatologico completo, che non richieda lunghi tempi di somministrazione di test e scale né specifici setting, risulta opportuno adottare per la descrizione psicopatologica dei pazienti la Brief Psychiatric Rating Scale (B.P.R.S.) nella versione 4.0, aggiornata nel 1993 da Ventura et al. Tale scala è stata "sviluppata con l'intento di fornire un insieme minimo di caratteristiche fenomenologiche capaci di caratterizzare il cambiamento del paziente". La sua semplicità è solo apparente poiché, in realtà, richiede l'integrazione d’elementi diagnostici desunti dal comportamento del soggetto, con il contenuto emerso dal colloquio. Ciascun item ha un titolo esplicativo ed una breve descrizione del contenuto, con livello di gravità da 1=assente a 7= molto grave. La riproducibilità da parte d’osservatori diversi risulta essere buona. Ad oltre trenta anni dalla sua pubblicazione la B.P.R.S. rappresenta una delle "Rating Scales" più diffusamente utilizzate in ambito psicopatologico.

Al fine di rendere la scala utilizzabile anche da valutatori con minore esperienza clinica, senza aumentare i livelli di variabilità tra valutatori diversi, Ventura et al. hanno proposto una nuova versione delle B.P.R.S. denominata 4.0. La B.P.R.S. 4.0 oltre che presentare 6 items in più rispetto alla versione originale è accompagnata da un manuale esplicativo, una sorta di intervista semi-strutturata, che fornisce dettagliate istruzioni sul come rilevarne la presenza di sintomi e su come valutarne la gravità. (36)

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Scarsi risultati sono stati ottenuti dalla ricerca clinica nel tentativo di identificare modificazioni biochimiche predisponenti allo sviluppo delle dipendenze patologiche. Più fruttuose sono state le indagini volte ad identificare una diatesi psicopatologica ed un’eredo-familiarità della tossicodipendenza. Nonostante gli aspri dibattiti accesi da questi studi, non vi è dubbio che l'abuso di sostanze psicotrope si associa, non casualmente, a diversi quadri psicopatologici. Una recente indagine epidemiologica condotta negli Stati Uniti d'America su 20.291 soggetti ha evidenziato che circa il 37 % degli alcolisti e circa il 53 % dei tossicodipendenti presenta una comorbilità psichiatrica, che va dalla schizofrenia alla depressione, dai disturbi d'ansia alla personalità antisociale. (37) Un considerevole numero di studi sostiene l'associazione tra disturbi di personalità, disturbi dell'umore e sviluppo di una tossicodipendenza. (38)

Secondo alcuni studiosi l'abuso di sostanze stupefacenti può considerarsi in alcuni casi come una sorta di automedicazione per il controllo di sintomi psichiatrici disturbanti. (39) Alcune osservazioni cliniche suggeriscono che, mentre l'iniziazione alle cosiddette droghe leggere può essere direttamente correlabile alla pressione del gruppo di coetanei nell'adolescenza, l'uso e la dipendenza da droghe pesanti si correla più significativamente ad altri fattori. Le relazioni deteriorate tra e con i genitori possono essere fattori predittivi per l'eventuale abuso di droghe illecite, mentre non sembrano esserlo le variabili socio-economiche. (40)

Alcuni studi hanno evidenziato la depressione come il fattore predittivo più evidente dell'uso di droghe pesanti. (41) Altri studiosi sono giunti alla conclusione che il fattore differenziale fondamentale tra un tossicodipendente e chi abusa di sostanze, in modo controllato e/o saltuario, è la presenza di un disturbo di personalità. Numerose osservazioni cliniche confermano che un’alta percentuale di tossicodipendenti da oppiacei presenta una significativa comorbilità psichiatrica. Uno studio multicentrico sull'argomento è stato effettuato da autori italiani su 390 soggetti reclutati tra l'utenza di 11 Servizi pubblici per le tossicodipendenze. (42)

Tale indagine preliminare ha inteso determinare, con criteri omogenei, l'importanza della comorbilità psichiatrica tra i tossicodipendenti in trattamento presso diversi servizi pubblici (Ser.T.) distribuiti su tutto il territorio nazionale. Ben 114 utenti sono stati giudicati affetti da un qualche disturbo mentale, di Asse I, secondo la classificazione del DSM III R, mentre, altri 185 presentavano disturbi di personalità o altra condizione psicopatologica di Asse II.
La maggior prevalenza di disturbi mentali nei tossicodipendenti in trattamento (per qualunque diagnosi) potrebbe essere spiegata in almeno due modi:
-1. i soggetti affetti da disturbi mentali concomitanti entrano più facilmente in trattamento (attrazione) ovvero hanno maggior difficoltà a distaccarsi da esso (sedimentazione);
-2. per effetto del trattamento si determina la comparsa di una espressione sintomatica (patomorfosi).

Altri studi su soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti hanno rilevato la presenza di diverse diagnosi psichiatriche in percentuali variabili dal 80% al 93%.(43-44) Tempesta et al. (45) hanno studiato 158 pazienti consecutivi, afferiti al servizio ospedaliero ubicato a Roma presso il Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", con valutazione diagnostica non strutturata, secondo i criteri del DSM III. Nel complesso furono trovati, rispettivamente, un 42% di diagnosi di Asse I ed un 43% di diagnosi di Asse II, mentre il 15% dei soggetti non ricevette alcuna diagnosi psichiatrica, né di stato, né di tratto. Clerici et al. (46) hanno reclutato un campione di 226 casi, proveniente dall'utenza di una Comunità Terapeutica dell'area di Milano, sottoposto ad interviste strutturate in fase di ammissione al programma terapeutico, essendo in stato “drug-free” mediamente da circa un mese. In questo studio si rilevarono un 30% di diagnosi in Asse I ed un 61% di diagnosi in Asse II, mentre solo il 9% dei soggetti non presentava comorbilità psichiatrica.
Pani et al. (47) hanno esaminato clinicamente 106 casi in trattamento metadonico ambulatoriale presso un servizio pubblico di Cagliari. In questo studio sono state evidenziate diagnosi psichiatriche per un 53.8% dei casi in Asse I e per un 45,3% dei casi in Asse II, mentre un 26,4 % degli utenti non soddisfaceva i criteri di alcuna diagnosi psichiatrica. Per Rounsaville et al. (48) il 73% di coloro che ricercano una terapia per l'abuso di cocaina soddisfa i criteri per un altro disturbo psichiatrico (tra cui i disturbi d'ansia, i disturbi affettivi, il disturbo antisociale di personalità, il disturbo da deficit dell'attenzione) che di solito precede l'esordio dell'abuso di cocaina. In un campione di 100 tossicodipendenti, ben 57 presentavano un disturbo di personalità. (49)

Alcuni Autori, sulla base di tali osservazioni, hanno suggerito che i disturbi mentali devono ricevere un’attenzione centrale nello sforzo di prevenzione delle tossicodipendenze. (50-52) Altrettanto ovvio è il fatto che l'uso di sostanze psicotrope può essere causa di malattia mentale, come nel caso delle psicosi indotte da amfetamine o da cocaina. E', quindi, evidente che, se la presenza di un disturbo mentale può essere un fattore di rischio per la tossicodipendenza è altrettanto ovvio che l'abuso di sostanze psicotrope può alterare l'equilibrio psichico, inducendo quadri francamente patologici. L'uso di sostanze potrebbe essere considerata una forma di auto-medicazione, in una sotto-popolazione di soggetti già portatori di disturbo mentale franco o latente prima dell'uso di sostanze, con effetti complessivi di relativo compenso clinico, dopo l'uso di sostanze. Al contrario, in soggetti con una specifica vulnerabilità psicobiologica l'uso di determinate sostanze potrebbe slatentizzare disturbi psicopatologici, più o meno compensati e non evidenti prima dell'uso di droghe, con effetti disadattivi clamorosi ed esiti, talora, irreversibili. La mancanza di verifiche prospettiche, cioé basate sull'osservazione psicodiagnostica longitudinale di soggetti con storia d'abuso, prima e dopo l'esposizione alle sostanze, preclude ogni conclusione sicura in merito.
A prescindere dalla direzione del rapporto resta, comunque, forte la relazione esistente tra disturbi mentali ed uso voluttuario di sostanze psicotrope. Ulteriori campi di interesse, in quest’ambito, sono rappresentati dalla ricerca di associazioni preferenziali tra l'uso di certe sostanze e la presenza di specifici quadri psicopatologici. E' stato, così, evidenziato il correlarsi più frequente d’abuso d’alcool e di oppioidi con i disturbi depressivi, mentre i disturbi dello spettro schizofrenico risultano più frequenti tra gli assuntori abituali di amfetamine, allucinogeni o cocaina. L'osservazione che alcuni antidepressivi triciclici, come desimipramina, imipramina e paroxetina, presentano una qualche efficacia nel controllare la dipendenza da cocaina (53- 54) ha suggerito che, anche in questo caso, l'uso di cocaina può essere considerato un tentativo d’auto-medicazione di uno stato depressivo. Sul piano prognostico, la presenza di un quadro di comorbilità psichiatrica, associato alla dipendenza da sostanze, depone di solito in senso negativo. (54-60) Ciò risulta essere clinicamente in rapporto alla scarsa adesione ai programmi terapeutici, al maggior numero d’ospedalizzazioni, alla maggior durata dei ricoveri, nonché ad una scarsa compliance psico-farmaco-terapeutica. (44)

Strumenti diagnostici rapidi ed affidabili utili nel valutare la dipendenza da sostanze psicoattive d'abuso e la presenza di una correlata comorbilità psichiatrica risultano particolarmente efficaci, nell'orientare gli operatori dei servizi pubblici per le tossicodipendenze e quelli dei servizi psichiatrici territoriali, verso una prima formulazione di "doppia diagnosi", soprattutto in quelle condizioni ambientali e di “setting” che non consentono lunghe interviste ai pazienti. A questo riguardo i questionari e le "rating scales" selezionate risultano di facile e rapida somministrazione. L’obiettivo che si ritiene opportuno perseguire è quello di facilitare l’approccio psico-diagnostico agli alcol-tossicodipendenti afferenti ai servizi pubblici, utilizzando strumenti di valutazione clinica semi-quantitativa. Le risposte ottenute devono, comunque, essere valutate in relazione ai dati anamnestici e clinici, nonché ai dati provenienti dall'esame obiettivo e dai dati di laboratorio. Il razionale di questa proposta nasce dall'osservazione clinica che la somministrazione di scale di valutazione rapida rappresenta un metodo affidabile per valutare la dipendenza da sostanze psicoattive d'abuso e le correlate problematiche psicopatologiche, facilitando gli operatori dei servizi nell’individuazione di quadri di comorbilità psichiatrica, non sempre adeguatamente evidenziati. Un approccio diagnostico corretto ed obiettivo, per quanto rapido, alle dipendenze patologiche da sostanze e, soprattutto, alla psicopatologia correlata all’uso di sostanze, in questo senso, va considerato non un compito ulteriore, ma l’essenza stessa di un corretto inquadramento nosografico, indispensabile ad un’efficace prassi terapeutica.

TABELLE

Riesci a tenere sotto controllo l'uso di ............. ?
[ ]mai o quasi mai
[ ]a volte
[ ]spesso
[ ]sempre o quasi

Ti preoccupa l'idea di saltare una dose?
[ ]mai o quasi mai
[ ]a volte
[ ]spesso
[ ]sempre o quasi

Ti preoccupa fare uso di ....................?
[ ]mai o quasi mai
[ ]a volte
[ ]spesso
[ ]sempre o quasi

Hai mai desiderato di poter smettere?
[ ]mai o quasi mai
[ ]a volte
[ ]spesso
[ ]sempre o quasi

Quanto hai trovato difficile smettere o stare senza?
[ ]per niente
[ ]poco
[ ]molto
[ ]impossibile

Completa il seguente questionario per la droga che più frequentemente hai assunto nell'ultimo anno

Se non sei astemio completa il seguente questionario:

1.Hai mai sentito il bisogno di bere meno? (SI) (NO)

2.Ti da fastidio che qualcuno ti critichi perchè bevi? (SI) (NO)

3.Ti sei mai sentito in colpa perchè bevi? (SI) (NO)

4. Ti è mai capitato che il bere fosse la prima azione della mattina? (SI) (NO)

NESSUNA                                                                      MAI AVUTA TANTA
VOGLIA   I_______________________________________I VOGLIA IN VITA MIA
               0 cm                                                             10 cm
 

1. Nausea e vomito                            0 = assente 1= presente
2. Tremori                                          0 = assenti 1= presenti
3. Sudorazione                                   0 = assente 1= presente
4. Ansia                                             0 = assente 1= presente
5. Agitazione                                      0 = assente 1= presente
6. Allucinazioni tattili                           0 = assenti 1= presenti
7. Allucinazioni uditive                        0 = assenti 1= presenti
8. Allucinazioni visive                          0 = assenti 1= presenti
9. Sensazione di "testa piena"              0 = assente 1= presente
10. Obnubilamento del sensorio          0 = assente 1= presente

TOTALE (min 0 ; max 10)                 ___________________
 

1. Midriasi                                      0 = assente 1= presente
2. Ansia                                         0 = assente 1= presente
3. Sudorazione                               0 = assente 1= presente
4. Piloerezione                               0 = assente 1= presente
5. Rinorrea                                     0 = assente 1= presente
6. Sbadigli                                      0 = assenti 1= presenti
7. Nausea e vomito                          0 = assenti 1= presenti
8. Dolori osteomuscolari                  0 = assenti 1= presenti
9. Insonnia                                     0 = assente 1= presente
10. Diarrea                                     0 = assente 1= presente

TOTALE (min 0 max 10)                  ____________________

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Per corrispondenza contattare l’autore:

Dott. Vincenzo MANNA,Via Quintilio Varo 133 D/2, 00174 ROMA
Tel. 06 – 71. 58. 41. 35 Fax 1782259805 Cell. 333. 36. 25. 218
e. mail drvincman@tiscalinet.it

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