Dolore: questione aperta, Analgesia, Dolore posoperatorio, Deontologia professionale

Last Page Update 08/10/2009 19.25.10

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Dolore: questione aperta

Laura D'Addio, D.A.I.
Professore a contratto di Scienze Infermieristiche, Università degli Studi di Firenze.

Nella discussione attorno all'assistenza infermieristica per il dolore (o per meglio dire per la persona con dolore: non è marginale la differenza!) in genere si è soliti rifarci alla revisione bibliografica: ricerche, apporti di discipline quali farmacologia, fisiologia, clinica nella sua più ampia accezione sono la nostra base di riferimento. Ed in effetti l'approccio alla questione dolore non può essere che interdisciplinare, poiché il dolore è di per sé un'esperienza umana complessa. Forse è il sintomo che per eccellenza esprime l'olismo della persona: per esempio nell'adulto il dolore determina un incremento della pressione sia sistolica che diastolica, in conseguenza dello stato di stress generale provocato dal dolore; nel neonato, invece, determina tra l'altro iperglicemia.

La ricerca ha ormai dimostrato la componente emozionale dei dolore: il meccanismo di azione stesso della morfina è in certa misura quello di modificare l'interpretazione emotiva del dolore. Inoltre da decenni è noto, nella teoria o nella prassi, il fenomeno dell'induzione biologica: alcuni trattamenti terapeutici mirano ad innalzare il livello delle endorfine circolanti ad opera di tecniche di meditazione (1), stati di rilassamento, respirazione guidata e altro.
Ma, prima di tutto, il dolore è un'esperienza soggettiva che non si lascia facilmente definire: ogni persona ha una propria esperienza dolorosa legata alla propria individualità, cultura, al suo vissuto e alla sua storia, tanto che è spesso relativo confrontare fra loro due stati di sofferenza.
Ma se di interdisciplinarietà si parla, e si deve parlare, perché limitarla alle consuete discipline, perché non ampliare il nostro schema di riferimento? Per esempio, se considero il dolore un problema da affrontare e possibilmente risolvere, giova porsi nei suoi confronti in ottica pragmatica: quale migliore rimedio?
La scelta di questo rimedio dovrebbe trovarci nelle migliori condizioni possibili di espressione: conoscenze, esperienza, ricerca costituiscono l'attrezzatura idonea per la situazione. Qui si affacciano le prime perplessità: il processo di acquisizione delle conoscenze si muove fondamentalmente su due coordinate che hanno tra loro un'azione sinergica: da una parte il dinamismo, ovvero l'apertura/disponibilità al cambiamento, al superamento del presente per progredire verso il futuro; dall'altra il conservatorismo, cioè la tendenza al mantenimento dello status quo e della stabilità, certamente rassicurante e confortante. In ciascuno di noi coesistono queste due anime, sebbene con proporzioni diverse a seconda dei soggetto, dei momento e dei contesto in cui si è inseriti.
Se guardiamo complessivamente alla nostra esperienza professionale - personale, dei colleghi che ci lavorano accanto, dei settori assistenziali in cui operiamo e abbiamo operato - si può constatare che ognuno di noi sembra colto da uno strano virus: quello della soggettività. Tutti noi dobbiamo ammettere una certa partigianeria nei confronti dei nostro punto di vista: siamo naturalmente portati a valorizzare, privilegiare ciò che è nostro, mentre in genere sottovalutiamo ciò che sembra contraddirlo o minacciarlo. Pensandoci bene, questa modalità di rapportarsi con gli altri rappresenta il più fisiologico meccanismo di difesa e di conservazione di sé: è naturale farlo, è di comune riscontro in tutti gli esseri umani. "Il nostro pensiero è caratterizzato da una curiosa inerzia. Ci piace ricevere i problemi senza fatica. E riusciamo a farlo facilmente, se possiamo rapidamente adattarli entro una categoria soddisfacente, usandola come mezzo per giungere precocemente a& soluzione" (1). Ne consegue che nell'agire infermieristico la tendenza a categorizzare, classificare può produrre automatismi dei tipo: "di sicuro la terapia migliore per il dolore postoperatorio è ...", "le persone ansiose soffrono di più il dolore", oppure "gli uomini sopportano di più il dolore delle donne". Resta però il fatto che, nell'ambito di una relazione supportiva, la produzione di stereotipi deve essere costantemente monitorizzata mediante la consapevolizzazione: "La produzione di stereotipi può essere considerata come un complemento inevitabile dell'attività umana del categorizzare. In quanto tale non è né buono né cattivo: c'è, e ci serve per semplificare il mondo noi" (2). Lavorare per non farsi costringere dagli stereotipi è un percorso faticoso, che si incentra sulla formazione permanente, sulla consapevolezza di sé, sulla riflessione etica e deontologica. Chi è chiamato a prendersi cura dell'altro ha delle responsabilità precise, oltre che verso sé, anche rispetto all'altro, nel nostro caso la persona assistita; questo altro che giorno dopo giorno deve rappresentare lo stimolo costante al confronto con l'abitudine e i nostri limiti personali e professionali.
Tuttavia è a partire dalla realtà di oggi che dobbiamo riprogettare il percorso di rinnovamento dell'assistenza infermieristica. Quali considerazioni possiamo riportare in proposito sulla nostra realtà professionale odierna?

la consuetudine risulta spesso ancora prevalente ("in questo reparto, per il dolore post-operatorio da resezione gastrica ci si è sempre comportati così"), come meccanismo di difesa rispetto ad una complessità organizzativa e alla repentinità di cambiamenti imponenti per la comunità infermieristica italiana (vedi abrogazione dei mansionario ad opera della L.42199)
l'evidenza scientifica si è introdotta nella nostra realtà professionale in carenza di un processo di consapevolizzazione dei valori deontologici che ne sono alla base: il rifiuto degli strumenti di standardizzazione fa scaturire la necessità di riorientare i professionisti rispetto al significato di protocolli e linee guida, chiarendo che si tratta di linee-guida e non di una guida alla linea
il confronto tra diverse culture professionali non sempre porta a risultati eticamente e deontologicamente soddisfacenti i bisogni dei paziente, se non addirittura a tensioni o conflitti che operano assieme nello stesso team: perdura, ad esempio, un diverso approccio alla gestione farmacologica del dolore. "C'è paura ad usare la morfina da parte dei medici. Da qui nasce il contrasto. Noi i pazienti li vediamo in prima persona, con il loro dolore. Loro li vedono 5 minuti durante la visita medica" (3)
la medicina occidentale pretende ancora l'esclusività rispetto alle medicine tradizionali, disconoscendo quale ruolo e contributo possano agire le medicine alternative (4) e le terapie complementari (5) rispetto al dolore.

In questo percorso di rinnovamento il Codice Deontologico degli Infermieri, di recente emanazione da parte della Federazione Nazionale Collegi IPASVI, indica l'apporto che la riflessione morale può fornire: "L'infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli prevenibili. Si impegna a ricorrere all'uso di placebo solo per casi attentamente valutati e su specifica indicazione medica "(1).
In modo innovativo ed estremamente pertinente, il Codice pone l'accento su un aspetto peculiarmente morale, inquadrando i sintomi, e il dolore tra questi, in una prospettiva di responsabilità infermieristica. La responsabilità cui qui si fa riferimento è quella legata al prendersi cura di persone che spesso non hanno né le conoscenze né la capacità di gestire il proprio dolore: si tratta di persone sofferenti, quindi impotenti, con minor possibilità di scelta, pertanto da tutelare.
I progressi della ricerca non devono essere ignorati: tutto quanto è possibile fare per alleviare il dolore deve trovarci in prima linea nell'analisi critica sul da farsi. E giustamente l'accento è posto sul dolore prevenibile e prevedibile: provare a riflettere su quanta parte dei dolore ha queste caratteristiche lascia stupiti e pensosi, perché molte delle pratiche invasive e cruente potrebbero assumere altra luce, per non dire quanto dolore che assistiamo potrebbe essere ridotto o eliminato. Per esempio alcune procedure invasive provocano dolore e stress (es. venipuntura) con stima reale dell'evento da parte dei personale infermieristico; vi è il rischio invece che azioni di secondaria importanza dal punto di vista dolorifico (es. rimozione di un cerotto nel neonato pretermine) non abbiano la dovuta attenzione in termini di dolore prevedi- bile e prevenibile.
Che dire poi del giudizio morale sommerso che stimola il dolore? Soffrire con dignità ha prodotto più sofferenza che non la peste, ma non risulta da alcuna ricerca o statistica. La persona che tollera il dolore in silenzio, con contenimento, da sempre attira la nostra approvazione più di colui che si lamenta, è insofferente: in genere la valutazione infermieristica è che il secondo ci impegna maggiormente dal punto di vista assistenziale.
Ma dare parole al dolore resta un imperativo e un dovere a cui non è possibile sottrarsi. Dare parole al dolore è già intraprendere un percorso di cura. Ascoltare il dolore è già curare. Al dolore non si risponde col silenzio (6).
Quali raccomandazioni possono essere espresse per gli infermieri? Accanto a linee guida e protocolli terapeutici per il dolore, è bene pensare anche a vaccini contro il pregiudizio: tutte le volte che pensiamo che dolore fa rima con sopportazione, l'allarme deve scattare prontamente per portarci a verificasse la veridicità.

Note bibliografiche

Per un approfondimento sulle medicine alternative sperimentate nell'infermieristica cfr. "L'altra medicina", in L'infermiere, 4/1997, pp. 28-41.
Per un approfondimento sintetico ma efficace cfr. Gallucci M "I sensi sulla via del tramonto", in L'arco di Giano, 17/98, pp. 25-39.
Federazione Nazionale Collegi IPASVI, Codice Deontologico dell'Infermiere, 1999, art. 4.14.
Allport GW. La natura del pregiudizio. Firenze, La Nuova Italia, 1973, p. 28.
Tajfei H. Fraser C. Introduzione alla psicologia sociale. Il Mulino, Bologna, 1979, p. 465.
Chiogna E, Roechetb L. Un'indagine su professione infermieristica ed etica del quotidiano nei reparti di medicina. Rivista dell'infermiere, 4198, pp 210.