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Approccio al dolore postoperatorio: recenti acquisizioni

A. De Nicola

1. Introduzione

L'intervento chirurgico determina due tipi di dolore:

1. un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche: dolore intraoperatorio;
2. un dolore, successivo all'atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici: dolore postoperatorio (Woolf, 1989).

Gli effetti causati dal dolore postoperatorio (DPO) e le risposte fisiologiche alla lesione chirurgica ed allo stress sono noti da tempo. Essi includono disfunzioni polmonari, cardiovascolari, gastrointestinali ed urinarie, alterazione del metabolismo e della funzione muscolare, variazioni neuroendocrine e metaboliche.

• inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio,
• errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile,
• scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione degli analgesici,
• paura di depressione respiratoria e di assuefazione da oppioidi,
• scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.

2. Formulare un corretto protocollo terapeutico.

Tali considerazioni devono spingere ad affrontare il problema del DPO in maniera adeguata e vincente.
Ma come bisogna formulare un corretto protocollo terapeutico? La risposta può essere data seguendo 6 passi:

1. considerare il tipo intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio)
2. considerare il tipo di anestesia eseguito,
3. considerare le risorse disponibili,
4. stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO,
5. valutare la qualità, l'intensità e la presunta durata del DPO,
6. decidere quando cominciare il trattamento del DPO.

La tappa successiva è quella della pianificazione dell'approccio terapeutico sulla base dei problemi clinici e sulla scorta delle risorse disponibili. Col termine di risorse si intendono: farmaci, personale, conoscenze relative ed attrezzature.
Nella formulazione del piano operativo è importante considerare le disponibilità delle risorse: raffrontare le risorse che sono necessarie a quelle che sono disponibili per determinare quale trattamento intraprendere.
Il piano terapeutico può essere successivamente sviluppato partendo appunto dalle risorse realmente disponibili in quella data situazione, con tecniche di complessità minore o maggiore. E’ chiaro che se un ospedale è sprovvisto di tecnologie e di risorse umane specializzate non potrà che attuare una tecnica di analgesia semplice. Ad esempio se c’è disponibilità solo di tramadolo in fiale ed il personale non conosce altra metodica se non la somministrazione al bisogno si potrà attuare, comunque, una discreta analgesia postoperatoria, pur considerando i limiti di questo tipo di approccio. Così facendo si opera in maniera deontologicamente corretta e si pone il primo mattone per costruire protocolli più complessi, adeguati ed efficaci.
Fatta uguale ad 1 la complessità della tecnica più semplice (iniezione intramuscolare al bisogno di FANS o di tramadolo) è possibile valutare il grado di complessità delle tecniche man mano più articolate e costruire una scala di complessità (tab. 1a e 1b). Per fare ciò bisogna calcolare le risorse impiegate e/o spese: conoscenze (mediche, legali, tecnologiche, ecc.), attrezzature (siringhe, aghi, pompe, cateteri, ecc.), risorse umane specializzate e non (anestesisti, farmacisti, amministrativi, infermieri, ecc.) e farmaci (farmacologia, restrizioni amministrative, carico-scarico, ecc.). La tabella 6 riporta esemplificazioni del calcolo della complessità di alcune tecniche.

Tabella 1a - Esempi per il calcolo della complessità dei protocolli terapeutici

Tabella 1b. Gradi di complessità dei protocolli per il controllo del dolore postoperatorio (De Nicola, 1997).

E' chiaro che se un ospedale è sprovvisto di risorse per andare oltre il grado di complessità 1 non si dovranno attuare altre metodiche che non "Tramadolo / FANS / sedativi al bisogno" per via orale o per iniezioni intramuscolare. Ad esempio se c'è disponibilità solo di tramadolo in fiale ed il personale non conosce altra metodica se non la somministrazione al bisogno si potrà attuare, comunque, una discreta analgesia postoperatoria, pur considerando i limiti di questo tipo di approccio. In questa maniera si sarà lavorato in maniera deontologicamente corretta e si sarà posto il primo mattone per costruire protocolli per il DPO più complessi ed adeguati.
Quindi partire con le cose semplici e con le quali si ha dimestichezza. Allo stato attuale in gran parte degli ospedali italiani la disponibilità di risorse non va oltre la possibilità di poter intraprendere un trattamento che superi il grado 5 di complessità.
Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione nel DPO sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica:

1. analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl, buprenorfina, tramadolo)
2. FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac, propacetamolo)
3. anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina)

Tali farmaci, usati per vie e modalità diverse, impediscono variamente la trasmissione, il wind-up e le modificazioni neuronali o riducono la sensibilizzazione periferica dovuta alla presenza di sostanze coinvolte nella genesi del dolore (Varrassi, 1991; De Nicola, 1994).

3. L'impiego degli oppioidi

Gli oppioidi rappresentano il caposaldo tra i protocolli del trattamento del DPO. Essi sono somministrati per via sistemica e devono essere preceduti da una "dose carico" iniziale per garantire la minima concentrazione analgesica efficace (MEAC). Dopo di ciò è abbastanza facile continuare l'analgesia mantenendo questo livello di farmaco nel sangue. La somministrazione di un oppioide di mantenimento senza dose carico generalmente non dà luogo ad un pronto raggiungimento del MEAC, comportando un periodo di dolore inutile (tabella 2).

Tabella 2. Minima concentrazione analgesica efficace (MEAC) degli oppioidi, dose carico e potenza relativa (modificata da Lehmann 1991).

L'infusione endovenosa continua di oppioidi rappresenta una metodica di soppressione del DPO adeguata ma spesso trascurata (Ready 1993). Con questa tecnica si può somministrare una dose-carico che produca analgesia di buona qualità, mantenendo, con l'infusione continua, un livello ematico terapeutico di oppioidi.
Il segreto per realizzare prontamente l'analgesia con gli oppioidi è quella di raggiungere un livello terapeutico nel sangue e di mantenere, appunto, questo livello fino al momento in cui si ritiene necessaria la terapia.
La dose carico può essere data anche con altre vie di somministrazione, quale l'intramuscolare o l'orale, se praticabile; questa modalità tende a ridurre qualche effetto collaterale come la nausea.
Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori terapeutici è ben consolidato in altri campi della medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici continuano a essere somministrati erroneamente secondo necessità.
Si dovrebbe inculcare, nelle nuove leve, l'idea che il dolore debba essere trattato come un'infezione, mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)

4. Come calcolare la velocità d'infusione degli oppioidi.

Per calcolare l'esatta velocità d'infusione vanno fatte alcune considerazioni relativamente semplici. Ad esempio usando la meperidina il tempo necessario per raggiungere un livello di concentrazione costante (senza dose di carico) è pari, approssimativamente, a sei volte I'emivita terminale (il t_1/2 è di 4 ore circa). Pertanto, il tempo necessario a raggiungere un livello costante è di 24 ore. Se moltiplichiamo il volume di distribuzione dell'oppioide per la concentrazione plasmatica desiderata, possiamo calcolare la dose di carico. Per un paziente di 70 kg, la dose iniziale di meperidina è di 200 L (V_D) moltiplicato 0,5 mg/l o 100 mg come bolo endovenoso, dove V_D è il volume di distribuzione. Tale dose può essere somministrata con incrementi di 25-50 mg, dopo che è partita l'infusione. La velocità di infusione va calcolata moltiplicando il valore di flusso sanguigno epatico (0,6-1,0 l/min) per la concentrazione analgesica (0,5 mg/l), che fornisce il valore di clearance del farmaco (0,3-0,5 mg/min o 18-20 mg/ora)(Tamsen 1982).
Questo tipo di approccio è valido per qualsiasi farmaco da somministrare per infusione continua, e può essere applicato anche al tramadolo, alla morfina ed al fentanyl (tab. 3).

Tabella 3. Principi-guida nell'infusione continua in un paziente di 70 kg.

Il problema con quale velocità bisogna infondere il farmaco può essere risolto tenendo presente due regole:

1. la dose necessaria, durante ogni emivita di eliminazione, per mantenere il livello raggiunto con la dose carico, deve essere la metà della stessa dose carico.
2. gli oppioidi più comunemente utilizzati hanno un'emivita di eliminazione intorno alle 3 ore circa mentre il tramadolo 5 ore circa.

Le richieste orarie attese per ogni paziente possono essere quindi calcolate sulla base di queste due postulati.
Consideriamo la situazione-tipo di un paziente che inizialmente necessita di 100 mg di tramadolo endovenoso per avere un'adeguata analgesia dopo colecistectomia. Calcoliamo come deve iniziare la velocità di infusione. Si divide 100 mg per 2 che corrisponde a 50 mg, i quali vengono eliminati in una emivita di eliminazione. Questi 50 mg di tramadolo vengono eliminati ogni 5 ore circa (Tab. 2). Quindi, per mantenere I'analgesia sono necessari 50 mg divisi in 5 ore che è uguale a 10 mg/ora.

Riassumendo:

• 100 mg : 2 = 50 mg (tramadolo eliminato in un'emivita di eliminazione);
• 50 mg di tramadol vengono eliminati ogni 5 ore circa ;
• per mantenere l'analgesia sono necessari quindi: 50 mg : 5 ore = 10mg/ora.

Questo conto tende a sottostimare le necessità orarie perché I'emivita di eliminazione può essere, in realtà, anche minore. Ma come regola matematica pratica da buoni risultati (De Nicola, 1995; De Nicola 1996).
Quindi si deve aumentare lievemente il dosaggio: nel nostro caso, ad esempio, il tramadolo va somministrato alla velocità di 12/14 mg/h.

5. Protocolli terapeutici

Ribadito che in Italia non si va oltre il livello di difficoltà 5 per i protocolli del DPO (tabella 1), una delle metodiche facili e redditizi, con una difficoltà di 3.5, è l'infusione continua mediante pompa elastomerica.
A volte gli utilizzatori di sistemi infusivi si trovano in giusto imbarazzo quando bisogna calcolare le quantità di farmaco e di soluzione salina (s.s.) per riempire una pompa elastomerica. Le tabelle 4 e 5 riportano, in maniera semplice e pratica, alcune schematizzazioni per un uso immediato delle pompe elastomeriche nel DPO.
Individuato il tipo d'intervento nella tabella 4 si sceglie il relativo protocollo nella tabella 5.
Questi protocolli e le relative posologie si riferiscono ad un paziente di 70 kg ed a situazioni-tipo. Essi risultano, comunque, efficaci per la maggioranza dei pazienti.
Aggiustamenti dei dosaggi possono essere eseguiti caso per caso e le alternative proposte possono servire anche a questo.

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