1. un dolor extremadamente violento debido a las manipulaciones quirúrgicas: dolor intraoperatorio;
2. un dolor, posterior al acto quirúrgico, fomentado por las lesiones tisulares y producido por el estímulo ejercido sobre los receptores periféricos: dolor posoperatorio (Woolf, 1989).

La necesidad de tratar un dolor agudo se origina a partir de las observaciones que indican que se acompaña de modificaciones de órganos y aparatos, cuya afectación puede ser realmente perjudicial para el paciente. Después de una lesión tisular, se ponen de manifiesto profundas alteraciones neuroendocrinas debidas al estímulo del hipotálamo, el cual se une a su vez directamente con las vías del dolor.

Estas manifestaciones, definidas como "reacciones de estrés", se caracterizan por la secreción endocrina de hormonas catabólicas y por la inhibición de sustancias anabolizantes como la testosterona y la insulina (Kehlet, 1987). Este tipo de alteraciones originan una movilización de sustratos, con producción de hiperglicemia y de un balance de nitrógeno negativo. El hipermetabolismo asociado con la respuesta al estrés proporciona al organismo una mayor disponibilidad energética inmediata pero, si las modificaciones se prolongan mucho tiempo, pueden influir negativamente sobre la curación del paciente a través de dos mecanismos:

1. la excesiva pérdida de proteínas puede dar lugar a una reducción de la masa muscular, con el consiguiente retraso de la recuperación funcional,
2. la inmunodepresión secundaria a la reducción de la síntesis de inmunoglobulinas y a la disminución de la actividad leucocitaria puede generar una mayor sensibilidad a las infecciones.

Los efectos del dolor posquirúrgico y las respuestas fisiológicas a la agresión quirúrgica son múltiples y complejos. Incluyen disfunciones pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinales y urinarias, alteraciones del metabolismo y de la función muscular y variaciones neuroendocrinas y metabólicas:

• hipertono muscular abdominal durante la espiración,
• el incremento del tono muscular se asocia con un consumo aumentado de oxígeno,
• reducción de la función diafragmática,
• reducción de la distensibilidad pulmonar,
• incapacidad de respirar profundamente o de toser (también por el miedo a agravar el dolor),
• hipoxia e hipercapnia,
• retención de las secreciones y/o pulmonitis,
• interferencia sobre la ventilación de la distensión intestinal y de los vendajes apretados,
• estímulo de las neuronas simpáticas,
• taquicardia,
• incremento del trabajo cardíaco y del consumo miocárdico de oxígeno,
• estasis venosa y agregación plaquetaria con riesgo de trombosis venosa profunda (disminución de los movimientos),
• aumento del tono simpático,
• aumento de estímulos hipotalámicos,
• incremento de catecolaminas y de las secreciones de hormonas catabolizantes (cortisol, ACTH, ADH, GH, cAMP, etc.),
• reducción de la secreción de hormonas anabolizantes (insulina, testosterona),
• retención de sodio y agua,
• incremento de la glicemia, de los ácidos grasos libres, de los cuerpos cetónicos y del lactato,
• estado hipercatabólico, si el proceso se prolonga.

El dolor posoperatorio pone al sujeto en un estado de dependencia física y mental y de impotencia. Puede temerse más que la misma intervención quirúrgica y la anestesia. Estos temores pueden inducir al paciente a demorar la intervención, aumentando sus riesgos, su extensión y, por lo tanto, el propio dolor posoperatorio: esto puede dar lugar a una progresión de la afección patológica, complicándose así la curación y la convalecencia.

A pesar de que el control eficaz del dolor es esencial para el paciente posquirúrgico, y a pesar de los progresos registrados en el conocimiento de la fisiopatología y de la farmacología de los analgésicos, así como del desarrollo de técnicas más eficaces para controlar el dolor posoperatorio, muchos pacientes continúan experimentando un sufrimiento considerable.

Los motivos por los que los médicos y el personal de enfermería tratan de forma insuficiente el dolor posoperatorio son:

• un conocimiento escaso de las dosis eficaces y de la duración de la acción de los analgésicos,
• el miedo a una depresión respiratoria y a una habituación producidas por los fármacos opioides,
• un conocimiento inadecuado de los daños provocados por el dolor posoperatorio,
• un dominio insuficiente de las técnicas de supresión del dolor,
• una idea errónea de que el dolor posoperatorio constituye un acontecimiento inevitable.

La utilización de fármacos opioides representa desde hace años un hito en la terapia del dolor moderado a intenso y el punto de referencia de la mayor parte de los ensayos comparativos entre las diversas técnicas de analgesia posoperatoria. Las múltiples vías de administración utilizables (oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, subaracnoidea, peridural, etc.) convierten esta clase de fármacos en un arma versátil dentro del conjunto de intervenciones dirigidas a la supresión del dolor posoperatorio (Fassolt 1980, Inturrisi 1982, Inturrisi 1984, Bullingham 1984, Warfield 1993). Entre los opioides menores se distingue el tramadol, un opioide sintético del grupo del aminociclohexanol. Se trata de un analgésico de acción central con propiedades agonistas sobre los receptores de los opioides y con efectos sobre la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Comparado con otros agonistas opioides (morfina, petidina), parece presentar una incidencia menor de depresión cardiorrespiratoria y un potencial más bajo de dependencia. Tramadol, administrado por vía oral, parenteral o rectal, ha demostrado poseer una buena eficacia analgésica frente a dolores de muy diverso origen (Lehmann 1990; Alon 1993).

La duración media del efecto analgésico de tramadol es de aproximadamente 6 horas después de cada dosis individual, y el comienzo del efecto analgésico se aprecia tras 10 a 20 minutos.

Se utiliza en el dolor agudo (posoperatorio, postraumático, neuropático, etc.) por vía iv, con o sin ACP (analgesia controlada por el paciente), o por vía im y oral.

Numerosos estudios sobre los opioides menores en administración mediante ACP, hacen referencia a las ventajas de esta metodología empleando tramadol (Paravicini 1981, Ofoegbu 1984, Alon 1992). Una experiencia interesante se refiere al empleo de tramadol en el dolor posoperatorio (con VAS no superior a 8) tras cirugía abdominal, en infusión continua con bomba elastomérica. El estudio subraya que tramadol con bomba elastomérica constituye un método cómodo y eficaz en el dolor posoperatorio, sobre todo en los casos en que una depresión respiratoria resulta indeseable (como en los pacientes de edad avanzada) (De Nicola, 1996).

Cuando se emplea tramadol, puede ser importante la premedicación con agentes antieméticos, para prevenir el efecto secundario más molesto que puede producirse con la administración de este opioide, especialmente si se inyecta en bolo rápido (Kaintz 1992).

También en comparación con otros agentes opioides o no opioides, la infusión continua de tramadol ha demostrado ventajas interesantes, especialmente en los que se refiere a la depresión respiratoria (Ellis 1982, Schaffer 1986, Rathgeber 1989, Striebel 1992), incluso en una situación tan delicada como es la analgesia obstétrica (Prasertsavat 1986).

A pesar de la síntesis de nuevas moléculas opioides, la morfina sigue siendo el opioide más ampliamente utilizado para tratar el dolor posoperatorio. A menudo se prefiere asociarla con AINES para obtener el denominado "sparing effect", es decir, el empleo de una cantidad menor de morfina, con disminución de sus efectos secundarios.

El tiempo de latencia para la aparición de una depresión respiratoria después de la administración intratecal es bastante variable. Para la morfina, se ha comprobado que oscila entre 6 y 10 horas, con un retorno a la normalidad aproximadamente a las 23 horas. Se trata siempre, por consiguiente, de una depresión respiratoria tardía, que constituye un grave riesgo, sobre todo por su aparición traicionera. En cambio, la depresión respiratoria después de la administración epidural, puede ser precoz o tardía (Gustaffson 1982, Varrassi 1992).

Por vía epidural, la morfina se ha utilizado ampliamente a dosis variables (3-10 mg), en relación también con la localización lumbar o torácica del catéter epidural, y la duración de su acción oscila entre 12 y 24 horas. La morfina puede administrarse asimismo en infusión continua a una velocidad de 5 ml/h (solución de 0,1 mg/ml). Con esta modalidad, se han obtenido buenos resultados en pacientes sometidos a una toracotomía o a una resección de aneurisma abdominal (Stenseth 1985, Cullen 1985).

Se puede conseguir una analgesia válida mediante una técnica sencilla: la inyección de un bolo único (intravenoso o subcutáneo), a pesar de las desventajas ya puestas de manifiesto. Los fármacos en bolo se deben administrar con un ritmo temporal que depende de su absorción, redistribución y cinética de eliminación.

Los opioides por vía sistémica se utilizarán administrando una "dosis de carga" al inicio de la terapia para garantizar la concentración analgésica eficaz mínima (CAEM). La administración de un opioide de mantenimiento sin dosis de carga generalmente no consigue alcanzar con rapidez la CAEM, y da lugar por tanto a un periodo de dolor inútil (tabla 1):

Tabla 1. Concentración analgésica eficaz mínima (CAEM) de los opioides, dosis de carga y potencia relativa (modificada por Lehmann 1991).

La infusión intravenosa continua de agentes opioides representa un método de supresión del dolor agudo más adecuado que la administración intramuscular o subcutánea. A pesar de ser una técnica relativamente sencilla y que no implica el empleo de grandes recursos, con frecuencia se olvida (Ready 1993).

Este tipo de planteamiento es válido para cualquier analgésico que vaya a utilizarse en infusión continua, y puede aplicarse también a tramadol, a la morfina y al fentanilo (tabla 2).

Tabla 2. Directrices para la infusión continua a un paciente de 70 kg.

Para calcular la velocidad, en mg, con la que debe infundirse el fármaco, es preciso recordar además que:

1. la dosis necesaria, durante cada semivida de eliminación, para mantener el nivel conseguido con la dosis de carga, debe ser la mitad de la dosis de carga.
2. Los agentes morfínicos más comúnmente empleados tienen una semivida de eliminación de aproximadamente 3 horas, mientras que la de tramadol es de unas 5 horas.

Consideremos una situación típica de una paciente que inicialmente precisa 100 mg de tramadol intramuscular para obtener una analgesia adecuada después de una colecistectomía, y calculemos la velocidad de infusión para mantener la analgesia. Se divide 100 mg entre 2, lo que da 50 mg (eliminados en una semivida de eliminación). Estos 50 mg de tramadol se eliminan cada 5 horas, es decir, a un ritmo de 10 mg/hora.

Resumiendo:

• 100 mg:2 = 50 mg (tramadol eliminado en una semivida de eliminación);
• 50 mg de tramadol se eliminan aproximadamente cada 5 horas;
• para mantener la analgesia son necesarios por consiguiente: 50 mg:5 horas = 10 mg/hora.

Como fórmula matemática se puede aplicar:

(De Nicola, 1998)

Un problema que debe afrontarse durante el tratamiento del dolor agudo es cómo comportarse ante un "dolor episódico" aparecido en el curso de una infusión continua de analgésicos. De hecho, lo que a menudo, instintivamente, hace el personal de enfermería, es decir aumentar la velocidad de infusión para intentar bloquear el dolor, deja al paciente con unos niveles subterapéuticos durante algunos tiempos de semivida del fármaco.

El dolor episódico debe tratarse como un nuevo inicio de dolor y el analgésico se deberá administrar inmediatamente de manera que pueda titularse el efecto, antes de incrementar la velocidad de la infusión.

La infusión continua de agentes opioides y de otros analgésicos con bomba elastomérica representa un método ventajoso y eficaz para suprimir el dolor agudo.

La bomba elastomérica es un dispositivo de un solo uso para la infusión continua de fármacos en solución a una velocidad constante preestablecida. El dispositivo se compone de un pequeño balón que sirve de depósito, elaborado con un material elástico (elastómero) que ejerce sobre el líquido en él contenido una presión constante; el líquido se impulsa a lo largo de una línea de infusión, directamente en la vena, el tejido subcutáneo, alrededor de un plexo, en una articulación o en el espacio peridural.

Entre las diversas tecnologías que aprovechan la energía elastomérica, el Infusorâ se distingue por la exactitud del flujo, la ausencia de látex como componente, su poco peso y su fácil manejo.

Desde hace tiempo, la analgesia peridural en el dolor agudo ha demostrado ser un método válido y seguro. Actualmente, el problema de la administración a horas fijas se ha resuelto y superado eficazmente uniendo al catéter peridural una bomba elastomérica de por lo menos 5 ml/hora, infundiendo así de forma continua y constante un volumen de opioide y/o anestésico que, de otra forma, no resultaría practicable, a no ser con un gasto considerable de recursos.

Cuando el paciente llega al hospital para ser intervenido, derechos humanos básicos tales como alimentarse, moverse, la intimidad y el control de las funciones corporales pueden verse limitados por el personal sanitario o por la propia estructura del hospital.

La incertidumbre acerca de lo que le espera, el miedo a la intervención quirúrgica y el aislamiento del ambiente familiar resultan incrementados por la experiencia inopinada de una nueva fuente de estrés: el dolor posoperatorio.

La utilización de métodos bien acogidos para eliminar esta fuente de enorme contrariedad, significa minimizar la angustia y el estrés tras la cirugía. De hecho, el empleo de una bomba elastomérica puede garantizar, debido a sus características, una administración continua de analgésicos, sin necesidad de estar pidiendo otros fármacos antiálgicos y con un alivio inmediato del dolor.

La estrategia adecuada puede ser la que comprende 5 pasos:

1. prestar atención al tipo de dolor (lugar, naturaleza, modalidad) y la causa (quirúrgico, postraumático, inflamatorio, etc.),
2. considerar los recursos disponibles,
3. establecer la técnica y la vía para llevar a cabo la terapia,
4. valorar la cualidad y la intensidad del dolor,
5. decidir cuando comenzar el tratamiento.

El planteamiento óptimo en un dolor agudo comienza, por tanto, con la planificación. Al formular el plan operativo es importante tener en cuenta la disponibilidad de recursos: cotejar los recursos que se creen necesarios con los realmente disponibles, para determinar cuál es el tratamiento que se puede emprender. Bajo el término recursos abarcamos: fármacos, personal, conocimientos, equipo de instrumental.

La siguiente etapa consiste en determinar el planteamiento terapéutico basándose en los problemas clínicos y en los recursos disponibles.

El plan terapéutico final puede realizarse además, partiendo de los recursos disponibles, con técnicas más o menos complejas.

Está claro que si un hospital o un ambulatorio están desprovistos de tecnologías y recursos humanos especializados, lo único que podrán poner en práctica es una técnica de analgesia sencilla. Por ejemplo, si sólo se dispone de tramadol en ampollas y el personal conoce únicamente el método de administración según necesidad, se podrá no obstante realizar una analgesia pasable, aún siendo conscientes de las limitaciones de esta manera de proceder. Si se procede así, la actuación será deontológicamente correcta, y además se habrá puesto la primera piedra para llegar a elaborar protocolos más complejos, adecuados y eficaces.

Tabla 3. Grados de complejidad del protocolo para el tratamiento del dolor agudo.

En el estado actual, generalmente, en muchos hospitales del sur de Europa así como de Centro y Sudamérica, la disponibilidad de recursos no va más allá de poder llevar a cabo un tratamiento que supere el grado 5 de complejidad; incluso, en un número considerable, los recursos no permiten nada que supere la complejidad 1 (tabla 3).

Por lo tanto, un control real y eficaz del dolor agudo se lleva a cabo teniendo presente lo siguiente: se comienza siempre por los escalones inferiores y se va ascendiendo por la escala de complejidad, siempre que sea posible o necesario.