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Il dolore miofasciale

(di A.De Nicola)

Una patologia che colpisce praticamente tutti, almeno una volta nella vita, è rappresentato dalle sindromi miofasciali, sia come evento primario che associato o secondario ad altre patologie.
La letteratura in tema di sindromi dolorose di origine muscolare è alquanto numerosa e per anni la varietà delle definizioni e la diversità di terminologia per indicare il dolore miofasciale ha generato confusione e difficoltà nella sistematizzazione della materia. (1)
La sindrome dolorosa miofasciale infatti è stata chiamata anche miosite, fibrosite, mialgia, miogelosi, miofascite, miofibrosite interstiziale, reumatismo muscolare, stiramento muscolare (2).
Attualmente la definizione di Travell "sindromi di dolore miofasciale" o analogamente "sindrome dolorosa miofasciale", comunemente e più brevemente chiamato "dolore miofasciale" è quella più accreditata ed universalmente riconosciuta.
La sindrome dolorosa miofasciale comprende un vasto ed eterogeneo gruppo di patologie muscolari che si presentano con dolore muscolare continuo, associato a contrattura, limitazione funzionale ed occasionalmente a sintomatologia di tipo nevralgico quali parestesie e formicolio e disfunzione vegetativa. Esse sono estremamente comuni e rappresentano, considerate in toto, una delle cause più frequenti di dolore.

Nel 1954 Janett Travell, alla quale si deve una mole enorme e preziosa di studi sull'argomento, definisce e canonizza l'elemento caratteristico della sindrome dolorosa miofasciale, cioè il cosiddetto "trigger point" (punto grilletto) in base a tre peculiarità:

1. dolorabilità profonda circoscritta
2. contrazione muscolare localizzata (twitch) evocata dalla compressione della porzione di muscolo contenuta nella zona trigger,
3. comparsa di dolore riferito in risposta alla digitopressione del trigger point.

L'elemento peculiare di questa sindrome è rappresentato appunto da un'area di ipersensibilità chiamate "trigger point" (TP), ossia zona grilletto o punto scatenante, localizzato nel contesto di uno o più muscoli, spesso esteso al tessuto connettivo. Il TP consiste in una porzione circoscritta, di muscolo o fascia (banderella palpabile), indurita e dolente alla palpazione. La digitopressione del TP evoca dolore a distanza nella cosiddetta "target area" (area bersaglio o zona di riferimento), che rappresenta anch'essa un'elemento caratteristico.
Nessuna alterazione o particolarità istologica significativa è stata evidenziata sulle biopsie effettuate nelle sedi muscolari dei TPs.
L'area di irradiazione del dolore non segue, tipicamente, la regola dermatomerica o il decorso di un nervo (4). Molti casi di dolore miofasciale sarebbero l'estrinsecazione del meccanismo del dolore riferito in risposta a stimoli nocicettivi originati da strutture profonde con scarsa o senza rappresentazione nella corteccia somato-sensoriale. L'origine di questo dolore anche potendo essere in rapporto con organi quali colecisti, polmone, cuore, stomaco, ecc., sarebbe più frequentemente in rapporto con strutture scheletriche, legamentose e muscolari della colonna vertebrale, del torace e dei cingoli scapolo-omerale e pelvico.
A questo proposito Melzack ha individuato una corrispondenza tra trigger points ed i punti delle mappe di agopuntura in una percentuale del 71% (7): elemento che potrebbe essere di aiuto diagnostico (5,6). La Travell tuttavia ritiene che i TPs sono caratteristici di ogni muscolo ma con localizzazioni non immutabili ed estrinsecazioni personali (4). Le due tesi contrastano solo nell'enunciato. Infatti è estremamente probabile che i punti di agopuntura non siano altro che la manifestazione cutanea di un dolore viscerale e quindi variabili da paziente a paziente: anche se la localizzazione di tali dolori riferiti è con una certa approssimazione sovrapponibile alle mappe tradizionali standardizzate (8,9).

Fig. 1 Origine della sindrome miofasciale

1- L'individuo, soggetto a stress fisici ed emotivi, può reagire con meccanismi fisiologici di difesa: aumento di tono e contrattura di difesa dei muscoli, modificazioni vasomotorie, iperattività simpatica, alterazioni ormonali, altre modificazioni umorali plasmatiche e dei liquidi extracellulari. 2 e 3 Uno specifico punto (più sensibile del tessuto limitrofo) di un muscolo o di una fascia ipertonici e stressati si affatica e segnala la sua condizione sfavorevole al sistema nervoso centrale. 4 - La risposta più facilmente prevedibile coinvolge i riflessi motori: diversi muscoli associati al punto trigger diventano contratti e cominciano ad stancarsi. Le risposte simpatiche inducono modificazioni vasomotorie nel contesto dell'area grilletto e attorno ad essa. Si produce allora ischemia locale, che provoca alterazioni nell'ambiente extracellulare delle cellule affette, con liberazione di mediatori algogeni (istamina, chinine, prostaglandine), modificazioni osmotiche e del pH, che insieme incrementano la sensibilità dei nocicettori di quella zona. L'attività simpatica può anche provocare la contrazione della muscolatura liscia prossima ai nocicettori stessi, eccitandone in tal modo l'attività. 5 e 6- L'aumento del flusso di impulsi in partenza dai nocicettori concorre al perpetuarsi del circolo vizioso, poichè accresce I'attività motoria e simpatica, che a sua volta incrementa il dolore. 7 - Quando la contrazione incomincia ad affaticare i muscoli, in una situazione di stimolazione simpatica e di alterazioni biochimiche locali, anche i punti trigger di tali muscoli cominciano ad attivarsi, sommandosi al circuito di feedback positivo ed allargando il dolore ai muscoli contigui. Alla fine lo stress dovuto al dolore e alla fatica, sommato all'aumento della tensione muscolare e del tono simpatico in tutto l'organismo, si traduce nell'attivazione di zone grilletto in muscoli situati a distanza dall'iniziale area del dolore.

Diagnosi
Spesso la preoccupazione di ricorrere a mezzi diagnostici strumentali per dimostrare la causa di un dolore muscolare e la disabitudine alla diagnosi clinica, fanno trascurare l'ipotesi che si possa trattare di una sindrome miofasciale (4,5,6).
Infatti la diagnosi di sindrome dolorosa miofasciale è essenzialmente clinica e si fonda sulla presenza dei TPs (punti grilletto). Ognuno di questi punti in pratica può manifestarsi in ogni muscolo ed ha una dimensione piccola, intorno ad un centimetro di diametro.
I tipi di dolore riferito sono talmente rilevanti, da paziente a paziente, che il medico può diagnosticare la struttura malata in base alla topografia ed al tipo di dolore. Entro ciascuna area di dolore riferito c'è spesso uno o più TPs con localizzazione spesso sovrapponibile nella maggior parte dei casi. La digitopressione su tali zone determina dolore nell'area di riferimento (target area) ed a volte anche nella struttura viscerale malata.
Interessante è sottolineare come l'iniezione di anestetico locale in quelle zone particolarmente sensibili è capace di eliminare il dolore riferito e spesso anche quello della struttura viscerale alterata e porre termine al circolo vizioso.
Il problema diagnostico del dolore miofasciale può essere chiarito quando la compressione di un determinato punto algogeno evoca dolore riferito: cosa non sempre facile, in quanto esso non è necessariamente situato dove il paziente indica di avere dolore.
L'anamnesi dettagliata deve essere eseguita per conoscere eventuali eventi patologici, traumatici, movimenti bruschi, sforzi improvvisi, posture anomale, lavori ripetitivi che possano aver scatenato o avviato un dolore miofasciale. Molte volte però l'anamnesi risulta negativa.
Il dolore viene riferito come sordo, acuto, persistente, profondo quasi mai di tipo bruciante o pungente. A volte il dolore viene definito come lanciante, folgorante ed a tipo pugnalata.
Non sempre il dolore è presentato dal paziente come il sintomo principale ma è la limitazione funzionale e la contrattura muscolare che focalizzano l'attenzione.
Nell'esame obiettivo si deve porre attenzione alle anomalie del passo, alle deviazioni della postura, alle asimmetrie del corpo, a movimenti ed atteggiamenti protettivi o antalgici mentre il paziente si muove, parla e si sveste.
Invitato il paziente a rilassarsi e sistematolo in una posizione comoda si procede all'esame obiettivo. La palpazione delle aree sospette o indicate dal paziente deve essere sistematica. L'ammalato deve essere istruito affinché indichi quando, trovato il punto localmente doloroso (TP), la sua palpazione evochi dolorabilità a distanza, in qualche area di riferimento.
Appena trovato il TP deve essere segnato con una matita dermografica e riportato in cartella.
La palpazione va fatta con l'indice con movimenti avanti ed indietro sull'area sospetta come se vi volesse "scavare" la banderella tesa nella quale giace il TP. Questo viene percepito dal polpastrello come una nodosità. Si può procedere altrimenti con il pollice e l'indice, con una palpazione "a pinza", della banderella muscolare contratta. Questa operazione può essere compiuta su quei muscoli che possono essere facilmente afferrati come lo sternocleidomastoideo, il grande pettorale ed il grande dorsale. Per eseguire una diagnosi più precisa ed agevole si può seguire il seguente schema diagnostico:

• Stirare il muscolo interessato per verificare l'aumento del dolore.
• Ricercare la limitazione funzionale.
• Verificare l'aumento del dolore quando il muscolo si contrae contro una resistenza.
• Accertare l'eventuale debolezza muscolare (non deve essere associata ad atrofia).
• Rilevare disfunzioni non dolorose quali disturbi vegetativi come lacrimazione, rinite, ecc.
• Il TP si presenta come una zona di dolorabilità circoscritta e che si attenua nelle aree adiacenti.
• Un segno di sussulto ("jump sign") può essere evocato dalla digitopressione diretta del TP, con conseguente allontanamento del paziente e comportamenti innescati dal dolore vivo (smorfie, lamenti, inarcamento della schiena, ecc.).
• Una palpazione brusca, a scatto, del TP provoca il più delle volte un immediato spasmo muscolare locale.
• Una moderata e prolungata pressione su di un TP, sufficientemente irritabile, produce o aumenta il dolore nella zona di proiezione caratteristica (target area).

In teoria tutti i muscoli possono essere sede di TP, ma le sedi più frequenti e caratteristiche sono il collo e la schiena.
Nella tabella 1 si riportano i muscoli che con maggiore frequenza possono estrinsecare dei TPs, con la relativa innervazione e le più probabili patologie associate.

Tabella 1 - Principali muscoli sede di Trigger Points

Spesso i muscoli dell'arto superiore e della spalla sono sede alquanto comune di TPs sono; i più classici sono:

• grande rotondo, sottoscapolare e piccolo rotondo
• scaleni e sottospinato
• deltoide, pettorale e coracobrachiale
• bicipite e le varie porzioni del tricipte
• i muscoli del carpo: estensore ulnare, estensore radiale breve e lungo

Nel muscolo elevatore della spalla si scoprono frequentemente TPs, anche latenti, che possono dar luogo al torcicollo, a volte insieme ai muscoli cervicali posteriori ed al muscolo trapezio. Il pazienti con TPs attivi nell'elevatore della scapola non sono in grado di ruotare omolateralmente il capo, girando caratteristicamente il corpo se devono guardare indietro (11).
Anche i punti trigger dello sternocleidomastoideo possono contribuire al torcicollo, ma essi danno luogo, più peculiarmente, ad una comune sindrome algica miofasciale che, per l'area di irradiazione e le vertigini posturali associate, viene di frequente scambiata per cefalea muscolotensiva (3,4).
TPs possono essere frequentemente scoperti a livello della muscolatura paravertebrale dorso-lombare profonda (multifido, rotatori, quadrato dei lombi, dentato postero-inferiore) e superficiale (lunghissimo del torace, ileocostale del torace e dei lombi).
Particolarmente comune è la sindrome miofasciale del quadrato dei lombi, innescata, in genere, da un repentino movimento di flesso-rotazione del tronco; presenta aree di irradiazione alla cresta iliaca, alla natica, al trocantere.
Una delle malattie con la quale frequentemente è stata confusa ed associata la sindrome dolorosa miofasciale è la fibromialgia primaria. Quest'ultima è un'entità nosografica a se stante, ben codificata e che ha pochi punti comuni con la sindrome dolorosa miofasciale. La tabella 2 riporta le principali caratteristiche delle due patologie al fine di poter effettuare una diagnosi differenziale agevole.

Tabella 2 - Diagnosi differenziale tra Fibromialgia e Dolore Miofasciale

Decorso clinico
La fase acuta del dolore miofasciale, una volta che è insorto, dura da due settimane a due mesi. Quando non viene diagnosticato, o non adeguatamente curato o non curato affatto si va verso la fase cronica o la cronicizzazione vera e propria la cui durata non è prevedibile.
Quando si eseguono trattamenti idonei i TPs vengono inattivati a lungo ed i pazienti possono reagire ad eventuali riacutizzazioni dei sintomi senza necessità di ulteriori interventi terapeutici.
Nel caso di cronicizzazione della sindrome dolorosa miofasciale per abuso dei muscoli colpiti, per cattivo uso dei farmaci o per inadeguata terapia locale è possibile che i TPs divengano, una volta sviluppati, ipersensibili e possano diventare maggiormente vulnerabili ad una successiva riattivazione. Gli eventi che possono riattivare i TPs sono le attività fisiche eccessive, l'inattività prolungata o posture anomale del muscolo, stress particolarmente intensi, brusche modificazioni climatiche, artriti, malattie generalizzate come un'infezione virale (ad esempio l'influenza).
Un esempio tipico è "l'atleta della domenica" che per l'intera settimana è stato seduto di fronte ad una scrivania e che nel fine settimana mette in iperattività i suoi muscoli. Il lunedì si presenta nell'Unità di Terapia del Dolore con una severa lombalgia. L'esame clinico non rileva segni clinici di interesse neurologico od ortopedico ma la presenza di TPs nel contesto del lunghissimo del dorso.

Trattamento
La cura del dolore miofasciale attraverso il blocco o la "disattivazione" dei TPs costituisce uno dei problemi più frequenti e pressanti constatati nella pratica quotidiana nell'ambulatorio dell'Unità di Terapia del Dolore.
L'alta percentuale di risultati positivi del trattamento associata alla relativa facilità tecnica ed al gradimento dei pazienti fanno del blocco dei TPs una tecnica antalgica di grande soddisfazione professionale.
Anche la terapia fisica (massaggi, esercizi di allungamento), gli analgesici non steroidei, lo "stretch and spray" (stiramento del muscolo e spray refrigerante) e lo "stretch and inject" (stiramento ed iniezione del TPs) possono essere di ausilio (13-15).
Il blocco anestetico dei TPs resta, comunque, il trattamento di scelta. Infatti nella nostra esperienza abbiamo verificato che l'applicazione dello spray refrigerante e del contemporaneo allungamento del muscolo affetto (stretch and spray) non sempre è praticabile in quanto non è accetta dal paziente specie nei mesi invernali e nei soggetti di cultura mediterranea.

Blocco anestetico dei Trigger Points

Per trattare con successo il dolore miofasciale bisogna conoscere e consultare le tavole di distribuzione del dolore e la localizzazione dei TPs (3) oppure aver ricercato con pazienza e meticolosità le zone grilletto con la palpazione e l'anamnesi accurata.
E' opportuno tener presente che è importante, per ottenere risultati ottimali, eliminare completamente tutti i focolai di ipereccitabilità di produzione del dolore.
Dopo aver informato il paziente sulla diagnosi, sul tipo di trattamento che si va a praticare, sulla sua relativa sicurezza e sui risultati che ci si attendono si procedere al blocco.
Tutti i TPs reperiti nella fase diagnostica devono essere già segnati con una matita dermografica. Si può disegnare una linea che simuli la banderella muscolare contratta nel cui contesto si trova il TPs e con una X il punto stesso.
Si disinfetta la cute con una base di ammonio quaternario, si immobilizza il TP da un lato e dall'altro con le dita e si procede all'iniezione. L'ago penetrato nel TP evoca, in genere, iperestesia e dolore, sia localmente, ma anche nell'area di riferimento (target area).
La lunghezza dell'ago deve essere adeguato al muscolo da trattare. Ad esempio per i punti cervicali è opportuno utilizzare un ago da 25-27 gauge lungo 2 cm innestato su di una siringa da 5 ml piena di bupivacaina allo 0.50%. Per i punti in sede lombosacrale e degli arti inferiori è raccomandato un ago da 22-25 gauge lungo 5 cm. La qualità dell'ago è importante. Oltre all'affilatura, bisogna considerare sia la resistenza al piegamento che alla rottura. E' ipotizzabile che usando aghi di piccolo calibro e di qualità mediocre ci si ritrovi con l'ago spezzato infisso nel muscolo del paziente e nelle mani una siringa con il solo cono (in genere la rottura avviene nel punto di giunzione tra acciaio e cono). Per evitare danni al paziente e sequele medico-legali impieghiamo sempre aghi di qualità.
La direzione imposta all'ago, rispetto alla cute, deve essere perpendicolare o con un'inclinazione che non superi mai i 45°.
La dose di anestetico da iniettare per ogni punto è di almeno 1-2 ml di soluzione. Dosi superiori sono indispensabili per punti particolarmente attivi. Dovendo procedere all'infiltrazione di più TPs per seduta, che in genere è una circostanza abituale, occorre calcolare la dose massima di anestetico per prevenire fenomeni da sovradosaggio.In certi pazienti muscolosi e con numerosi TPs abbiamo raggiunto anche la dose di 20 ml di bupivacaina allo 0,5% senza problemi.Lo strumentario di rianimazione ed i farmaci idonei devono essere disponibili ed accessibili rapidamente come quando si pratica ogni altra anestesia locoregionale.Bisogna evitare, nell'esecuzione di questo blocco anestetico, di pungere vasi sanguigni, in quanto il versamento ematico può essere doloroso e complicare la buona riuscita della terapia stessa. Il calibro ridotto dell'ago serve anche a questo scopo.Una leggera compressione con un batuffolo sterile dopo l'iniezione è utile a spandere maggiormente l'anestetico ed a facilitare l'emostasi (ove fosse necessario).Una volta scomparso il dolore può non ritornare per diverso tempo, anche lungo, dopo che è cessato l'effetto dell'anestetico locale. In pratica l'anestetico locale, nella sindrome dolorosa miofasciale, funziona meglio che come una terapia puramente sintomatica.Alcuni autori riportano l'uso di cortisonici nella disattivazione dei TPs, nella sindrome dolorosa miofasciale (12, 15). Noi abbiamo verificato che l'aggiunta di cortisonici alla miscela anestetica con la quale infiltrare i TPs non migliora la percentuale di risultati positivi (12). Inoltre il blocco anestetico si è dimostrato sicuramente più efficace dell'agopuntura dei TPs (tabella 3).

Tabella 3 - Efficacia a confronto tra alcune tecniche per il trattamento dei trigger points

Assolutamente da bandire sono i cortisoni di tipo "deposito" o "a cessione prolungata" che contenendo tra gli eccipienti sostanze irritanti e non facilmente assorbibili finiscono per aumentare la dolorabilità locale, spesso causando fastidiose reazioni da corpo estraneo. Quando ci si trova di fronte ad un processo infiammatorio evidente e per il quale si vuole utilizzare comunque un cortisonico aggiunto all'anestetico locale è importante impiegare steroidi idrosolubili.
Uno degli interrogativi che spesso si pone l'anestesista dell'Unità di Terapia del Dolore è per quanto tempo e con quale frequenza bisogna infiltrare i TPs. La risposta non è semplice e soprattutto non è unica. Tutto dipende dal miglioramento clinico del paziente. Si può iniziare con un'infiltrazione alla settimana ma appena il paziente migliora si può allungare l'intervallo fino a quando il dolore non si ripresenta.
Nell'Unità di Terapia del Dolore seguiamo anche pazienti con dolore miofasciale cronico che vengono per una sola infiltrazione anche ogni due mesi. Per questi soggetti si tratta, per così dire, di una specie di autoprescrizione: appena si riattivano i TPs il paziente sa che per star bene deve ritornare in ambulatorio per fare le consuete iniezioni.
Molti dei pazienti che, nonostante i blocchi anestetici, hanno sviluppato, nel tempo, una sindrome da dolore miofasciale cronico sono persone che per il loro lavoro (guida per molte ore, posture scorrette abituali, movimenti ripetitivi non ergonomici, ecc.) riattivano periodicamente i TPs e non riescono quindi a guarire mai completamente. Oppure si tratta di pazienti con scarsa compliance che non seguono la fisioterapia complementare e le norme igieniche consigliate per evitare il perpetuarsi e la riattivazione dei TPs (blanda ginnastica, passeggiate, schienali rigidi, ecc.). I diritti di proprietà letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nicola

Conclusioni
Il rilievo occupato dalla sindrome di dolore miofasciale origina anche dal fatto che gran parte delle patologie invalidanti del collo, della spalla, del rachide dorsale e lombosacrale e del torace si manifesta con TPs e che spesso alcune di queste malattie vengono erroneamente diagnosticate e curate per borsite, artrite o patologie viscerali (colecistopatie, appendicopatie, colopatie, ecc.).
Molte delle soddisfazioni professionali e dell'affermazione del medico provengono dalla guarigione del paziente: il blocco anestetico dei trigger points rappresenta una di quelle opportunità terapeutiche di maggior successo.
Purtroppo non sempre adeguato interesse diagnostico e terapeutico viene dedicato al dolore miofasciale nelle Unità di Terapia del Dolore in Italia.
La diagnosi essenzialmente clinica formulata agevolmente, a volte confortata dalla negatività della diagnostica per immagini e delle indagini strumentali, l'elevata assiduità dei casi osservati, la relativa semplicità della terapia di scelta (blocco dei TPs) e la rarità degli effetti collaterali associata all'alta percentuale di successi terapeutici fanno della sindrome di dolore miofasciale una delle patologie di grande interesse per l'anestesista dedito alla terapia del dolore.

Bibliografia

1. Travell J, Rinzler SH. The myofascial genesis of pain. Postgrad Med. 11:425-434, 1952
2. Travell J. Introductory remarks. In Ragan C (editor) Connective Tissues. Transaction of 5th Conference, pp. 12-22. New York, Josiah Macy, Jr Foundation, 1954.
3. Travell J, Simons DJ. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Williams and Wilkins, Baltimore, 1983.
4. De Nicola A, Varrassi G. Algopatie cervicali. In "Trattato Enciclopedico di Anestesiologia, Rianimazione e Terapia Intensiva", Vol V, sez. 8, pp. 10-11. Piccin 1993.
5. Varrassi G, De Nicola A. Algopatie toracolombari. In "Trattato Enciclopedico di Anestesiologia, Rianimazione e Terapia Intensiva", Vol V, sez. 10, pp. 8-12 Piccin 1993.
6. Varrassi G, Panella L, De Nicola A. Le cervicobrachialgie: diagnosi e trattamento. Algos, vol 10, n.5 p.300-307, 1993.
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8. De Nicola A, Galizia B, Varrassi G. Effects of TENS at acupuncture points on experimental pain threshold in healthy volunteers. 7th World Congress of Pain, aug 22-27, Paris, 1993
9. Chinese Medical College of Shanghai. Anatomical charts of the acupuncture points. Shanghai People's Publishing House. 1976.
10. Travell J. Myofascial trigger points. In Recent Advances in Pain Research and Therapy. Bonica JJ and Albe-Fessard D (editors). Vol. 1, pp. 919-926, 1976, New York, Raven Press.
11. Escobar LP, Ballestros J. Myofascial pain syndrome. Orthopaedic Review, 16(10), p.708-713, 1987.
12. Brown BR. Diagnosis and therapy of common myofascial syndromes. JAMA 239:646, 1978.
13. Travell J. Ethyl cloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehab. 33:291, 1952.
14. Sola AE. Myofascial trigger points tharapy. Resident Staff Physician, 27(8):38, 1981.
15. Sola AE. Treatment of myofascial pain syndromes. In Recent Advances in Pain Research and Therapy. Benedetti C et al. (editors). Vol. 7, pp. 467-485, 1984. New York, Raven Press.  

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