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Lombalgie - I parte 

A. De Nicola
Unità di Terapia del Dolore, Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica.
Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia.

Il dolore lombare è una dei più comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale. Si stima che circa l'80% della popolazione abbia esperienza, almeno una volta nella vita, di un dolore lombare. L'incidenza di questa condizione aumenta con l'età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 anni. Inoltre le patologie dolorose del rachide lombare sono tra quelle che più frequentemente danno luogo a limitazione dell'attività fisica del paziente. Si calcola che il 5% degli adulti soffre annualmente di un episodio di lombalgia, a prescindere dall'età e dalle condizioni economico-sociali.
Nonostante la frequenza con la quale questo problema si presenta, la diagnosi eziologica può essere spesso difficile ed imprecisa, nonostante l'ausilio della moderna diagnostica.

Il rachide lombare è costituito da 5 vertebre tenute insieme da un complesso sistema di articolazioni, di legamenti e di muscoli.
Nella sezione posteriore del tratto lombare vi sono, a coppie, le articolazioni interapofisarie, vere diartrodie con sinoviale e capsula (costituite dalle apofisi articolari inferiori della vertebra superiore e dalle apofisi articolari superiori della vertebra inferiore), che regolano i reciproci spostamenti delle vertebre in virtù dell'orientamento spaziale delle loro faccette articolari.
Le faccette hanno un orientamento verticale, con disposizione sagittale all'altezza di L₁ ed L₂ ed in senso frontale a livello dei segmenti inferiori: consentono i movimenti di flessione ed impediscono quelli di rotazione e di inclinazione laterale.
Nella sezione anteriore, tra le limitanti dei corpi vertebrali, sono inseriti i dischi intervertebrali. I dischi creano uno spazio di circa di 10 cm² tra una vertebra e l'altra e tengono aperta una finestrella, il foro intervertebrale, in maniera che i nervi possano dirigersi, protetti, agli arti inferiori; funzionano da ammortizzatore tra i corpi vertebrali e partecipano alla stabilizzazione della colonna vertebrale. Un disco normale, ben idratato, impone un movimento basculante; un disco degenerato, con legamenti intervertebrali rilasciati, fornisce un movimento anomalo di scivolamento di una vertebra sull'altra, con squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso.
La capacità di estensione e di flessione della colonna vertebrale dorsale è minima per cui gran parte di tali funzioni vengono vicariante dal segmento lombare. Ne risulta che esso è quello più esposto alle sollecitazioni statiche e dinamiche. In particolare il movimento di flesso-estensione è per il 65-75% a carico dell'articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell'articolazione L₄-L₅ ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari. I dischi intervertebrali L₄-L₅ ed L₅-S₁ sono quelli che devono sopportare un carico statico più elevato essendo i più bassi e sono, in più, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori.
La colonna lombare è in lordosi di 50° ed è dotata di buona mobilità tanto da consentire i movimenti del torace sul bacino. L'aumento dell'angolo sacrale (tra piatto vertebrale superiore di S₁ e piano orizzontale) comporta anche un'accentuazione della lordosi lombare e predispone alla lombalgia.
La stabilizzazione della colonna toraco-lombare è affidata a numerosi legamenti:

1. legamento longitudinale anteriore: limita l'estensione della colonna vertebrale;
2. legamento longitudinale posteriore: contribuisce alla contenzione del disco intervertebrale;
3. legamenti gialli: contribuiscono al ripristino della posizione eretta dopo le inclinazioni e riparano i nervi spinali dalla protrusione della capsula nel forame intervertebrale.
4. legamenti sopraspinosi e legamenti interspinosi: limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna e contribuiscono al mantenimento della lordosi lombare.

L'aumento artificiale della pressione interdiscale provoca dolore alla schiena; esso può essere soppresso dal blocco anestetico del legamento longitudinale posteriore. Questo legamento è coinvolto nella genesi delle lombalgie, comunque, insieme anche alle articolazioni interapofisarie, riccamente innervate, interessate da insulti meccanici o infiammatori.

La muscolatura superficiale della schiena è costituita bilateralmente dal grande dorsale e dal trapezio che copre la muscolatura superficiale intrinseca della colonna vertebrale (spleni e sacrospinale) e quella profonda intrinseca (semispinale, rotatori, multifido, intertrasversali ed interspinali). I muscoli sacrospinali, i più lunghi della schiena e particolarmente sviluppati a livello lombare, sono gli antagonisti dei flessori e sono deputati all'estensione della colonna vertebrale. I muscoli spinali trasversi (rotatori), multifido e semispinali funzionano da rotatori.
Il quadrato dei lombi e gli psoas, che si inseriscono davanti alle vertebre insieme alla muscolatura della parete addominale (muscoli retto ed obliqui), sono deputati alla flessione della colonna.
L'innervazione della colonna vertebrale si realizza mediante il ramo primario posteriore ed il nervo seno vertebrale di Luschka. Il ramo primario posteriore deriva dal nervo spinale subito fuori dal forame intervertebrale: il ramo mediale innerva la capsula dell'articolazione intertrasversaria, i muscoli dorsali e le porzioni adiacenti delle capsule delle articolazioni dei metameri sopra e sottostanti; il ramo laterale innerva la cute posteriore del tronco. Il nervo senovertebrale di Luschka, derivato dalla parte anteriore del nervo spinale, si dirige mediamente per entrare nel canale spinale, attraverso il forame intervertebrale; poi si sfiocca per anastomizzarsi con rami analoghi sia controlaterali che dei metameri superiori ed inferiori. Innerva i corpi vertebrali, le lamine, gli strati esterni dei dischi, il legamento longitudinale posteriore, la dura ed i relativi tessuti peridurali.

Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione.
Il forame di coniugazione è limitato in avanti dal disco e dai bordi dei due corpi vertebrali contigui, posteriormente dall'articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo, sopra e sotto dai peduncoli vertebrali.
Il canale radicolare parte dal punto di emergenza della radice dal sacco durale e finisce a livello del forame di coniugazione; la parete anteriore è formata dal disco e dal bordo posteriore del corpo vertebrale, quella laterale è formata dalla faccia del peduncolo e posteriormente è limitato dall'apofisi articolare superiore della vertebra sottostante e dal legamento giallo.
La radice nervosa, uscita dal sacco, va al di sotto dell'articolare superiore ed intorno al peduncolo per uscire poi dal forame. L'ipertrofia artrosica di questo processo articolare può comprimere la radice contro le strutture che le sono davanti come il corpo vertebrale o un disco protundente. La radice si impegna sotto il peduncolo: se il disco è ridotto patologicamente di spessore la vertebra soprastante discende determinando uno stiramento della radice contro il peduncolo, al suo passaggio nel forame di coniugazione.
A livello del forame di coniugazione la radice si trova vicina all'apice del processo articolare superiore della vertebra sottostante: l'assottigliamento del disco e la conseguente sublussazione delle articolari fanno si che la radice possa essere compressa tra peduncolo della vertebra soprastante ed apice della articolare superiore di quella sottostante.
Il canale spinale accoglie il midollo spinale che si spinge fino al livello della vertebra L₁, continuandosi, in basso con le radici lombari e sacrali (cauda equina).
E' delimitato in avanti dal corpo vertebrale e dal disco, rivestiti dal legamento longitudinale anteriore; lateralmente dai peduncoli e postero-lateralmente dai processi articolari; in dietro dalle lamine e dai legamenti gialli. Processi patologici a carico di queste strutture possono determinare o favorire riduzione del diametro o modificare la forma del canale spinale (stenosi spinale).

Le meningi accompagnano le radici. Radici e guaine sono lassamente ancorate ai forami intervertebrali ed hanno una certa possibilità di scorrimento, ma mentre il nervo è discretamente elastico, la dura invece no: se la radice è bloccata da aderenze o è compressa da un'ernia, la trazione sulla dura anelastica produrrà dolore.

Il dolore lombare può essere classificato in 4 tipi differenti:

1. locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
2. da contrattura muscolare difensiva;
3. radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
4. riferito: se proveniente da organi extraverterali.

E' utile, ai fini diagnostici, ricordare l'ordine di successione delle radici nervose e delle vertebre. A livello lombare, data la migrazione del cono midollare dalla vita intrauterina alla maturità, le radici nervose hanno una inclinazione ad angolo acuto verso il basso. Infatti la radice L₄ emerge bensì dal forame L₄-L₅, ma non è la radice nervosa compromessa in caso di ernia del disco L₄, poiché viene interessata, in tal caso, la radice L₅ che si dirige in basso per raggiungere il foro di coniugazione tra vertebra L₅ ed il sacro. Similmente un'ernia del disco tra la vertebra L₅ ed il sacro lede la radice nervosa S₁ anziché la L₅.

La conoscenza del modo sostanziale con il quale i movimenti articolari dell'arto inferiore sono segmentalmente innervati è importante. Ogni movimento di un'articolazione è controllato da nervi provenienti da due segmenti contigui: i quattro segmenti coinvolti nei due movimenti opposti di un'articolazione sono in sequenza numerica. Nell'arto inferiore ogni articolazione situata distalmente ad un'altra è innervata da un segmento midollare posto più caudalmente. Consideriamo, ad esempio, i quattro segmenti che controllano i movimenti di anca, ginocchio e caviglia. Nell'anca la flessione, l'adduzione e la rotazione interna sono appannaggio dei segmenti L₂ ed L₃; l'estensione, l'abduzione e la rotazione esterna dei segmenti L₄ ed L₅. L'articolazione immediatamente distale, il ginocchio, è controllata da segmenti midollari immediatamente inferiori: l'estensione da L₃ ed L₄ e la flessione da L₅ ed S₁. Similmente si verifica per la caviglia dove i segmenti L₄ ed L₅ regolano l'estensione ed i segmenti S₁ ed S₂ la flessione.
Per risalire all'innervazione di un muscolo dell'arto inferiore è sufficiente, quindi, conoscere la sua funzione. Il muscolo iliaco e gli psoas hanno il compito di flettere l'anca, per cui sono controllati dalle radici L₂ ed L₃; il vasto intermedio ha il compito di estendere il ginocchio, per cui è controllato dalle radici L₃ ed L₄. Il soleo flette la caviglia ed è quindi innervato dalle radici S₁ ed S₂.

La valutazione iniziale di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe includere un'anamnesi accurata ed un esame obiettivo, rivolto in particolare al rachide, assieme all'emocromo completo, alla VES, all'esame delle urine, ed alle radiografie del tratto lombo-sacrale (sono in genere sufficienti le proiezioni in antero-posteriore ed in laterale, ma proiezioni particolari o in obliquo possono essere necessarie per delineare più o meno chiaramente uno specifico processo patologico).

Anamnesi.

L'indagine deve riguardare l'anamnesi familiare e la patologica remota, la valutazione dei vari apparati, l'osservazione del comportamento psichico, la valutazione della condizione socio-economica e lavorativa. Per quest'ultima condizione è rilevante conoscere la modalità di esecuzione ed il tipo di lavoro (sedentario, seduto, in piedi, flesso, guida di autoveicoli, sollevamento di pesi, ecc.) o di altre attività fisiche (sport, hobby, ecc.) e l'eventuale rapporto cronologico con l'insorgenza della sintomatologia dolorosa.
Nell'anamnesi patologica vanno ricercati eventuali traumi significativi da far risalire ad eventi, come il sollevamento di oggetti molto pesanti o una caduta o un incidente; la frattura di una vertebra, ad esempio, a prescindere dal grado di guarigione, esita comunque in qualche forma di inabilità. Quando è presente un trauma, andrebbe chiarito se vi sono questioni assicurative o legali pendenti. Anche precedenti interventi chirurgici sul rachide possono provocare qualche strascico quali aderenze, fibrosi o limitazione funzionale: la gravità di questi esiti dipende essenzialmente dal tipo di strutture anatomiche coinvolte.
Una storia di dolore lombare provocato da una lesione o da uno sforzo indica uno stiramento lombare, l'erniazione di un disco o una frattura. L'assenza di un trauma non esclude queste possibilità diagnostiche. Indizi diagnostici di artrite reumatoide o di altre malattie sistemiche possono essere ottenuti dall'anamnesi generale e dall'esame sistemico.
Le considerazioni sull'età del paziente sono utili elementi; nei giovani, ad esempio, sono cause frequenti di lombalgia i difetti dell'arco neurale e la spondilolistesi; mentre è poco frequente, prima dei 35 anni, la degenerazione e la lussazione discale. Sono, invece, appannaggio quasi esclusivo degli anziani, affetti da osteoporosi, le fratture spontanee e le lussazioni dell'articolazione posteriore. La maggior parte delle lombalgie che si manifestano tra la terza e la quinta di della vita sono dovute a discopatia degenerativa; mentre dalla quinta all'ottava decade esse riconoscono la causa più frequente nell'artrosi.
Il dolore dovrebbe essere analizzato rispetto alla cronologia, al carattere e alla risposta ad un precedente trattamento. Vanno determinati la severità del dolore, la sua localizzazione ed eventuale irradiazione, la durata e l'effetto di alcuni fattori aggravanti come la tosse, lo starnuto e lo sforzo e dei fattori allevianti come il riposo, l'esercizio, l'attività fisica ed i farmaci.
Lo studio della sintomatologia dolorosa deve essere centrato sulla sede, la qualità, l'intensità, la durata, i fattori di aggravamento e di attenuazione. La localizzazione e l'irradiazione possono essere meglio illustrate dal paziente mediante l'ausilio di mappe anatomiche semplificate: l'irradiazione del dolore in un paziente nevrotico potrà, ad esempio, risultare esagerata ed incoerente dal punto di vista topografico.
Un dolore lombare continuo e severo, che peggiora di notte e che non è alleviato dai comuni analgesici, dovrebbe far sospettare una metastasi da carcinoma, un mieloma multiplo, un linfoma o una neoplasia addominale o retroperitoneale. Una neoplasia retroperitoneale o addominale dovrebbe essere sempre sospettata in un individuo con un dolore lombare intrattabile associato a sintomi sistemici come l'astenia, l'anoressia ed il calo ponderale.
Il dolore lombare su base organica ha un andamento variabile durante la giornata; il paziente con disturbi comportamentali riferisce classicamente, invece, di non essere mai libero dal dolore, anche di notte.
Una storia di dolore lombare o alle estremità, con astenia agli arti inferiori ed andatura incerta, dovrebbe indicare una malattia del rachide cervicale più che del rachide lombare. Un'anamnesi di tale tipo è suggestiva di compressione spinale dovuta sia ad alterazioni osteoartrosiche sia alla dislocazione del processo odontoide provocato dall'artrite reumatoide.
In genere sia il dolore proiettato che quello riferito tendono a localizzarsi distalmente e lateralmente alla sede originaria della lesione; la sindrome miofasciale del quadrato dei lombi, ad esempio, produce zone di dolore riferito alla natica, alla cresta iliaca, al gran trocantere.
La presenza di dolore riferito (d'origine extra vertebrale) potrebbe essere escluso già durante questa fase dell'indagine clinica. Infatti, in genere, il dolore riferito non si attenua con il riposo e non è aggravato dall'attività fisica, mentre il dolore di natura muscolo-scheletrica, quasi sempre migliora con il riposo e si accentua con il movimento. Oltre al dolore, nell'anamnesi, va ricercato un sintomo pressoché costante delle lombalgie: l'impotenza funzionale. Essa si estrinseca con limitazione dei movimenti della colonna vertebrale. In particolare è preclusa la flessione con difficoltà ad eseguire specifiche azioni, come mettere o toglie le scarpe. Come pure costante è la rigidità. Essa viene avvertita al risveglio o dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata. Tende a scomparire con l'attività fisica specie nelle patologie di tipo degenerativo. Una contrattura muscolare non deve essere interpretata necessariamente come sintomo di una lesione muscolare: in realtà perché si verifichi uno stiramento non basta flettersi, ma occorre che il paziente sollevi di colpo un carico pesante. La muscolatura dorso-lombare essendo una muscolatura posturale possiede, in genere, un tono ottimo.
Lo spasmo che accompagna le lombalgie è uno spasmo difensivo, susseguente a discopatie o patologie articolari: l'anello fibroso intervertebrale è riccamente innervato e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) produce dolore grave. Ne deriva uno spasmo lombare riflesso che svolge un'azione protettiva. Se invece il dolore è sostenuto da artrosi, di solito compare gradualmente dopo lavori e sforzi, pesanti e ripetitivi, della colonna lombare: è scatenato da infiammazione locale dell'articolazione artrosica abbinata ad edema ed a rigidità.

Esame obiettivo.

L'esame obiettivo del paziente con lombalgia è prevalentemente di tipo ispettivo e va eseguito con il paziente completamente svestito e senza scarpe. Bisogna osservare e valutare l'atteggiamento generale del corpo, la costituzione e lo sviluppo dell'organismo e le eventuali deformità o asimmetrie.
L'osservazione inizia già da quando il paziente si muove davanti al medico (deambulazione asimmetrica, circospetta, stentata), si siede (postura antalgica o non può sedersi), sale sul lettino da visita (se ha bisogno di aiuto) o si sfila le scarpe (impossibilità ad inclinarsi). L'osservazione del paziente, in questa fase, può rappresentare un buon sistema per riconoscere all'istante il paziente affetto da nevrosi da indennizzo: si può svestire con disinvoltura, mentre simula, all'esame clinico, limitazioni ed impedimenti nei movimenti.
L'esame di ogni paziente con dolore lombare dovrebbe comprendere l'esame dell'addome e della pelvi e l'esplorazione rettale, per escludere una possibile causa viscerale di malattia. L'esame delle anche è indicato per escludere un coinvolgimento di questa articolazione o una malattia primitiva dell'anca che possa causare dolore lombare (per es. osteoartrosi dell'anca).
L'esame fisico comprende l'ispezione, la palpazione, la determinazione dell'ambito di motilità e l'osservazione della deambulazione. Va notata la presenza o l'assenza di dolore al movimento. Una causa meccanica di dolore lombare è suggerita da postura errata, scoliosi, cifosi ed obesità.
Una riduzione dell'espansione toracica suggerisce la spondilite anchilosante. La perdita della lordosi lombare, con contrattura muscolare e dolorabilità, è un segno di spondilite anchilosante, spondilolistesi o di altre lesioni congenite con alterazioni degenerative secondarie. Un dolore localizzato al rachide lombare ed associato a dolorabilità e contrattura muscolare suggerisce il coinvolgimento di una vertebra o delle sue apofisi da parte di una frattura, di un tumore o di un'infezione. La presenza di punti algogeni e punti trigger senza altre anomalie è suggestiva di sindrome miofasciale. La scomparsa del dolore dopo iniezione locale di anestetico locale nel punto algogeno è sia diagnostica sia terapeutica anche se non possono essere esclusi con queste prove malattie sottostanti o un reumatismo psicogeno.
Andrebbero esaminate la lunghezza degli arti inferiori, l'orizzontalità del bacino ed il valore delle curve rachidee dorsale e lombare. Una scoliosi antalgica, dovuta a spasmo della muscolatura paravertebrale, è riconoscibile per la maggiore sporgenza che questa mostra a lato dei processi spinosi. Se si associa a sciatalgia ha una funzione difensiva. Il significato della scoliosi è di ridurre la pressione dell'ernia sulla radice nervosa allargando il più possibile lo spazio intervertebrale dal lato colpito.
La capacità della colonna vertebrale ad eseguire i suoi quattro tipici movimenti deve essere valutata; si osserva il movimento di flessione (piegamento in avanti), di estensione (piegamento all'indietro), di inclinazione laterale (piegamento di lato) e di rotazione sul proprio asse: notare gli eventuali segni di spasmo dei muscoli paraspinali o la mancanza di flessibilità della colonna lombare.
Con la tecnica di Waddell, dei segni cutanei, si può quantificare, in modo semplice, la capacità di flessione anteriore della colonna lombare. Viene posto un segno con una matita dermografica, sulla cute della linea mediana posteriore, a livello delle creste iliache e altri due segni, rispettivamente 10 cm sopra e 5 cm sotto di esso: si misura questa distanza. Il paziente viene invitato a piegarsi in avanti come per toccare la punta dei piedi; in tale posizione si rimisura la distanza tra il segno superiore e quello inferiore: nel paziente asintomatico, di norma, si ha un incremento di 5 cm. Utile, ai fini medico-legali, nel simulatore, perché durante l'esecuzione egli non riesce a vedere quello che l'esaminatore sta misurando.
Indicativo può essere l'esame percussorio finalizzato ad evocare dolore: dovrebbe essere praticato a livello dei processi spinosi, del passaggio lombo-sacrale, delle articolazioni sacro-iliache e delle principali inserzioni muscolari dorsali e lombari.
L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche. La manovra di Lasègue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia. Nella pratica clinica corrente viene frequentemente semplificata con un altro test e spesso erroneamente chiamato manovra di Lasègue, l'SLR (Straight Leg Raising) test: flessione della coscia a gamba tesa.
Devono essere notati la presenza e l'intensità del dolore e l'angolo fino al quale può venir alzato l'arto teso, per valutare anche l'andamento della malattia nel tempo. La positività (comparsa di dolore) o l'impossibilità ad eseguire il movimento depone per la sofferenza di una radice nervosa bassa (L₄, L₅ o S₁). La manovra va eseguita bilateralmente: quando si risveglia un dolore, ad irradiazione sciatica, nell'arto controlaterale, si deve pensare ad un'ernia discale centrale (manovra di Lasègue crociata). La sofferenza di radici più alte (L₂, L₃ o L₄) può essere scoperta con la cosidetta manovra di Lasègue inversa: a paziente prono la flessione del ginocchio dovrebbe suscitare dolore.
Simile è il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone contro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
La manovra di Milgram (mettendo in tensione i muscoli addominali anteriori ed ileo-psoas, aumenta la pressione intrarachidea) va eseguita a paziente supino invitandolo a sollevare di 5 cm gli arti estesi per 30 secondi. Se il test viene ultimato senza dolore si può escludere la presenza di una patologia intrarachidea; la positività non è, invece, probante, specie nei pazienti con ridotto tono muscolare o anziani. Anche la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa) ha come finalità l'aumento della pressione intrarachidea: nel caso di neoplasie intraspinali o ernia del disco provoca dolore a distribuzione metamerica.
Si può cercare anche il segno "f-ab-r-e" (sigla di Flessione-Abduzione-Rotazione esterna-Estensione) di Patrik: il paziente giace supino, gli viene fatto flettere il ginocchio ed il tallone dell'arto da esaminare viene posto sul ginocchio controlaterale. Bloccata l'anca controlaterale con la mano, l'esaminatore preme sul ginocchio flesso, lateralmente ed in basso, finché è possibile, per ottenere la massima abduzione e rotazione esterna. La limitazione della mobilità o una contrattura o il dolore rendono il test positivo per un interessamento dell'articolazione dell'anca e negativo nella patologia sciatica.
La visita neurologica deve essere sempre eseguita (anche se non si sospetta compressione nervosa) ai fini della diagnosi differenziale, mediante le consuete prove per le componenti sensitive, motorie e per i riflessi.
Le radici L₄, L₅ e S₁ sono quelle più frequentemente colpite nelle lombosciatalgie.
Una radice L₄ compromessa darà luogo a parestesie, dolore, riduzione della sensibilità delle faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare.
L'interessamento della radice L₅ comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilità o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale. Risultano ipovalidi il muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficoltà nella dorsiflessione dell'alluce e del piede; difficoltà di camminare in talismo; possibile cedimento dell'avampiede). Normali, in genere, i riflessi osteo-tendinei, tranne l'incostante indebolimento del riflesso tibiale posteriore.
L'interessamento della radice S₁ provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale). Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficoltà della deambulazione in equinismo ed indebolimento o assenza del riflesso achilleo.
Le radici superiori D₁₂, L₁, L₂ e L₃ sono raramente coinvolte nella genesi delle Lombalgie ed il loro interessamento può essere sospettato in base all'indebolimento ed all'atrofia dei muscoli da esse innervate o ai disturbi della sensibilità cutanea. Queste radici innervano il muscolo ileo-psoas, principale flessore dell'anca, per cui la sua ipovalidità fa sospettare una loro compromissione: si apprezza la forza, a paziente seduto sul lettino, con le gambe penzoloni, opponendosi al movimento di flessione dell'anca. Le eventuali parestesie o iposensibilità vanno cercate nella parte antero-superiore della coscia, per il dermatomero L₁, sulla faccia esterna della coscia, per il dermatomero L₂ e sulla faccia interna della coscia e del ginocchio, per il dermatomero L₃.
La visita chirugica va eseguita quando si è esclusa una causa muscoloscheletrica o nelle patologie complesse; è finalizzata all'evidenziazione di patologie extraspinali (cistite, pielonefrite, vaginite, prostatite, urolitiasi, aneurisma addominale, pancreatite, ulcera peptica, colica biliare, neoplasie, ecc.) possibili cause della lombalgia in esame. Bisogna sospettare che essa abbia origine viscerale se sono assenti lo spasmo muscolare e la riduzione della mobilità.
Utile l'esplorazione rettale che consente di apprezzare parte delle articolazioni sacro-iliache, il muscolo piriforme, il coccige e la faccia anteriore del sacro, la prostata, la parete posteriore della vagina ed eventuali masse rettali. Nella donna va completata dalla visita ginecologica.

La valutazione psicologica è necessaria per poter riconoscere e valutare il ruolo dei fattori emozionali in un paziente che si presenta con dolore lombare. Segni obiettivi non organici comprendono la distribuzione superficiale o non anatomica della dolorabilità, la difficoltà nel sollevare le gambe estese, una iperreazione durante la visita medica, una debolezza maldefinita, e le modificazioni sensitive con distribuzione a calzetto alle estremità inferiori.

Indagine radiologica.

Sebbene condizioni patologiche diverse possano causare quadri clinici simili, i reperti della radiologia sono spesso specifici o sufficientemente caratteristici per stabilire una diagnosi. Si farà riferimento alle malattie più comuni, le cui lesioni scheletriche presentano distinti quadri radiologia. Con l'indagine in tomografia computerizzata si possono documentare le modificazioni degenerative del rachide lombare presenti nell'osteoartrosi o nei difetti strutturali come le malformazioni congenite, i traumi, gli esiti chirurgici, le deviazioni del rachide, l'erniazione discale. Possono essere visualizzati gli spazi interarticolari e le faccette articolari identificando così le alterazioni degenerative del canale spinale e dei fori di coniugazione; inoltre si possono identificare alcune anomalie dei tessuti molli come l'ipertrofia dei legamenti, la stenosi laterale spinale, e i frammenti di dischi erniati.

La tomografia assiale computerizzata (TAC) permette un'analisi dettagliata delle strutture anatomiche rachidee, consentendo di visualizzare anche i rapporti delle struttre ossee con le radici, con il disco intervertebrale e la condizione delle apofisi articolari e del forame di coniugazione. Inoltre evidenzia anche quelle strutture perirachidee che potrebbero essere coinvolte nella patogenesi della lombalgia. Può essere un'alternativa per evitare esami contrastografici come la mielografia. Anche se è un'indagine non invasiva (con cui si riesce a fare l'esatta diagnosi in oltre il 75% dei casi), bisogna valutarne l'effettiva necessità, considerando l'entità delle radiazioni ionizzanti alle quali il paziente viene sottoposto e la difficoltà di visioni d'insieme del rachide.

La mielografia può essere un utile conforto diagnostico: permette di analizzare le strutture intradurali e peridurali. Eseguita subito prima della TAC (TAC post-mielografica) ne aumenta ulteriormente la precisione diagnostica. Può dare delle false negatività se la lesione è molto laterale o per situazioni anatomiche perticolari (guaine radicolari corte, sacco durale ridotto di diametro o corto, ecc.). Il timore di complicanze e l'avvento della TAC ha ridotto l'uso di questa indagine invasiva.

Con la risonanza magnetica nucleare, senza rischio di radiazioni ionizzanti, è possibile una visione d'insieme del rachide in proiezione sagittale che non è ottenibile con la TAC. La risoluzione delle immagini è eccellente; è possibile avere immagini accurate del disco intervertebrale e delle alterazioni degenerative. La sproporzione del rapporto costo/beneficio, ne fa un'indagine, sicuramente non routinaria, ma riservata ai casi di lombalgia estremamente dubbia .

L'osteoporosi generalizzata del rachide è un'anomalia radiologica comune ma non specifica. Il collasso parziale o completo di uno o più corpi vertebrali può essere associato. L'osteoporosi riconosce molte possibili cause. Radiologicamente l'osteoartrosi del rachide lombare si manifesta all'inizio con il restringimento discale e la formazione di uno sperone osseo. Questo è spesso localizzato anteriormente ed ha raramente significato clinico. Le modificazioni a carico delle articolazioni apofisarie consistono nel restringimento degli spazi articolari, nella formazione di osteofiti e nella sclerosi ossea. Si deve sottolineare che una documentazione radiografica di osteoartrosi non implica necessariamente che la sintomatologia sia correlata a questa patologia.
La sacrolleite è una manifestazione caratteristica della spondilite anchilosante e delle artriti sieronegative. La sacroileite si manifesta inizialmente con irregolarità ed offuscamento dei margine articolare, più tardi con la sclerosi dell'osso adiacente ed, in ultimo, in alcuni casi, con l'anchilosi. Le anomalie a carico delle sacroiliache sono radiologicamente indistinguibili nelle diverse malattie. L'osteite condensante delle ossa iliache può mimare una sacroileite per la presenza di sclerosi dell'osso iliaco adiacente alle articolazioni sacroiliache che non sono, tuttavia, coinvolte. La malattia osteoartrosica delle sacroiliache si differenzia per l'assenza di alterazioni distruttive e per la presenza di sclerosi dell'osso subcondrale con formazione di osteofiti sul margine articolare.
L'anchilosi spinale può osservarsi in diverse malattie. Nella spondilite anchilosante le vertebre appaiono "squadrate" nelle proiezioni laterali. Altri reperti radiologici tipici comprendono l'ossificazione paravertebrale che porta, in ultimo, al "rachide a bambù"; il restringimento apofisario, la sclerosi e la fusione; la perdita della lordosi lombare e l'occasionale distruzione del disco e della vertebra adiacente con la comparsa di pseudoartrosi.
L'iperostosi anchilosante senile è una condizione dell'età anziana, caratterizzata da ossificazione irregolare del legamento longitudinale anteriore. L'iperostosi porta alla comparsa delle caratteristiche ombre a "fiamma di candela" nella parte anteriore dei corpi vertebrali. L'ossificazione paravertebrale a ponte tra corpi vertebrali adiacenti, limitata a una o più aree, può osservarsi in seguito a traumi o infezioni, nell'artropatia psoriasica e nella sindrome di Reiter.
La distruzione del corpi vertebrali può osservarsi nelle infezioni (per es. tubercolosi, infezioni da piogeni), nelle neoplasie e nelle malattie neurologiche.
La malattia di Paget (osteite deformante) è caratterizzata da aumento della densità ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
La spondilolisi è una lesione congenita caratterizzata da un arco verterbale mono- o bilaterale che può rendersi evidente solo radiologicamente. La spondilolistesi è la dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla sottostante che si documenta in alcuni casi di spondilolisi bilaterale.
La rottura discale può mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione. Quando la condizione è di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie. La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.

L'elettromiografia (EMG) è di grande utilità, specie nello studio diagnostico delle sciatalgie da ernia discali o da compressioni nervose. Ci può informare sullo spasmo muscolare reattivo al dolore, valutandolo in termini quantitativi e qualitativi. Utile nell'investigare sulle lesioni nervose periferiche o sulle lesioni midollari (diagnosi differenziale), aiutando a distinguere tra i due livelli di interessamento; permette di differenziare una sofferenza monoradicolare da una pluriradicolare.
A queste indagini si usa ricorrere solo nei casi in cui la diagnosi non è clinicamente sicura o in cui sia necessaria la terapia chirurgica. Nei casi ribelli alla terapia conservativa esse sono indispensabili, in quanto, insieme all'esame obiettivo ed alla visita neurologica, consentono la diagnosi differenziale tra ernia del disco e patologie come neoplasie spinali, spondilolistesi, stenosi del canale spinale

La mineralometria ossea computerizzata o MOC (valutazione del contenuto minerale dell'osso) può essere di ausilio solo nella diagnosi precoce dell'osteoporosi connessa a dolore lombare.

La scintigrafia ossea (analisi cinetica del calcio radioattivo) permette di studiare il profilo morfologico e funzionale dello scheletro in toto: utile nelle metastasi osse.

La termografia (rilevazione della temperatura emessa dal corpo come raggi infrarossi) può valutare, nelle lombalgie, indirettamente, l'entità, la sede, l'estensione, la simmetria del dolore (modificazioni del flusso sanguigno). E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.

Le indagini ematochimiche ed urinarie possono essere superflue nella gran parte delle lombalgie con o senza irradiazione sciatica.
Nelle patologie che pongono quesiti diagnostici complessi può essere necessario eseguire i seguenti esami: calcemia, fosfatemia (aumenta nelle osteolisi), fosfatasi acida nel sesso maschile (aumenta nel carcinoma prostatico e nelle metastasi ossee), l'esame emocromocitometrico, l'elettroforesi delle sieroproteine, l'idrossiprolinemia e l'idrossiprolinuria (aumentano nelle collagenopatie, nelle neoplasie ossee, nell'osteoporosi, nel morbo di Paget), la VES, ricerca dei fattori reumatoidi e l'esame delle urine, compresa la clearance renale.
L'uricemia è elevata nella gotta, nei linfomi e nelle leucemie. L'elettroforesi delle proteine sieriche ed il dosaggio delle immunoglobuline possono essere utili nella diagnosi di mieloma multiplo, linfoma e connettivite. L'esame del liquor è indicato nella diagnosi delle malattie del sistema nervoso centrale e del midollo spinale. Nelle malattie sistemiche e viscerali con dolore lombare (per es. artropatia enteropatica) possono essere richieste l'indagine con bario del tratto gastrointestinale o altre misure diagnostiche (per es. biopsia linfonodale), in base ai sintomi e ai reperti obiettivi. Nei pazienti con dolore lombare da causa sconosciuta, persistente ed intrattabile, la biopsia dei midollo osseo e la scintigrafia ossea possono rivelare la presenza di altre condizioni non documentabili con le metodiche tradizionali
Nel sospetto di lombalgia da spondilite anchilosante indispensabile è la ricerca dell'antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% di pazienti. Ormai accertato che la positività dell'antigene di istocompatibilità HLA-B27 è associata strettamente con la spondilite anchilosante. L'indagine è inoltre positiva in un'alta percentuale di pazienti con malattia di Reiter e spondilite anchilosante giovanile. E' inoltre frequentemente positiva nei pazienti con spondilite anchilosante associata alle malattie intestinali infiammatorie ed alla spondiloartropatia psoriasica. Nei pazienti con dolore lombare inspiegabile questa prova può fornire una chiave per la diagnosi. letteraria ed artistica appartengono ad A. De Nico

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