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LA VISITA DEL PAZIENTE CON DOLORE: L'ESAME FISICO (di A. De Nicola)

Lezioni di Semeiologia del Dolore - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Università di L'Aquila
Estratto dal libro "La visita del paziente con dolore".  Edizione YearBook, 1999.

L'esame fisico del paziente affetto da sintomatologia dolorosa richiede da parte del medico una certa esperienza specie nell'esame neuromuscoloscheletrico. Sebbene il dolore possa riconoscere molteplici cause, in generale l'esame fisico del sistema nervoso, muscolare e scheletrico rimangono quelli fondamentali. Per lo studio del dolore viscerale è importante seguire una corretta procedura mediante esami clinici e di laboratorio. Resta fondamentale, comunque, una visione d’insieme dello stato di salute in relazione al sintomo-dolore.

I PUNTI FONDAMENTALI DELL'ESAME FISICO

È bene che l'esame fisico venga effettuato in maniera sistematica. Teoricamente l'esame fisico dovrebbe comprendere i seguenti punti.

Selezione dei dati

Il medico dovrebbe predeterminare i principali elementi da esaminare. Per esempio, i sintomi riguardanti la regione lombosacrale (mal di schiena) richiedono l'esame del tratto lombosacrale della colonna vertebrale, dei riflessi degli arti inferiori, e delle condizioni neurologiche. In caso di pazienti che presentano un dolore diffuso e la cui storia clinica suggerisce un probabile disturbo generalizzato, come ad es. in una sindrome algica miofasciale o una fibrosite, è necessario un esame più completo delle articolazioni periferiche, dei tratti cervicale, toracico e lombosacrale della colonna vertebrale, la valutazione della deambulazione ed esami neurologici. Quindi, la scelta dei dati da esaminare è il passo più importante dell'esame fisico.

Raccolta dei dati

L'esaminatore procede quindi a raccogliere sistematicamente i dati selezionati. È necessario ricercare ulteriori anomalie che potrebbero richiedere uno studio più approfondito. Per esempio la scoperta di iperreflessia degli arti inferiori può rendere necessaria la ricerca di un interessamento corticospinale, quali i segni di Babinski, e di un interessamento del cordone posteriore del midollo spinale, per cui sarebbero necessari esami della sensibilità propriocettiva e vibratoria. Nel corso di questo approccio pratico e sistematico, i dati vengono raccolti in diverse fasi e con il paziente in diverse posizioni. Per esempio, si possono ottenere informazioni mentre il paziente è seduto, in posizione clinostatica, ortostatica ed infine osservandone la deambulazione.

Analisi ed integrazione dei dati

Poiché i dati vengono raccolti in diversi momenti, l'esaminatore deve integrare le informazioni raccolte, scegliere quelle significative, delineare un quadro clinico che risponda ai dati anamnestici, ed infine stabilire la possibile fisiopatologia. I dati contraddittori possono richiedere altri esami. Per esempio, durante la visita iniziale, si può scoprire l'atrofia di un gruppo di muscoli a cui non corrispondono anomalie neurologiche. L'esame più attento di altri gruppi di muscoli innervati dallo stesso nervo periferico o dalla radice nervosa che innerva il muscolo atrofizzato può essere utile per determinare se esiste un quadro clinico di atrofia neurologica o se si tratta semplicemente di atrofia da non uso.

Identificazione del problema

L'esame fisico si prefigge lo scopo di ottenere i dati appropriati e di correlare i reperti con le informazioni anamnestiche. Lo scopo finale dell'esaminatore è quello di identificare e diagnosticare la patologia sottostante. Effettuata la diagnosi, passi successivi sono la ricerca e l'attuazione della soluzione al problema. Una scheda di autovalutazione orientata per problemi può essere utile per alcuni pazienti. Ad esempio si elencano le parti del corpo e per ognuna si fa assegnare un punteggio arbitrario da 0 a 5, dove 0 sta per nessun problema e 5 sta per un problema grave (doloroso e non). In questo modo il paziente viene più facilmente invogliato ad esprimere e quantificare una misura del suo problema.

PRINCIPI GENERALI

Esame della storia clinica del paziente

Fin dall'inizio dell'esame fisico, il medico dovrebbe disporre di un'anamnesi sufficientemente dettagliata ottenuta direttamente dal paziente o integrata con un sistema di raccolta di dati, come ad esempio un questionario sul dolore. L'esaminatore deve valutare tutti i dati a disposizione e informarsi circa le risposte date dal paziente nel questionario, notando i dati contrastanti ed incoerenti che il questionario più facilmente del colloquio mette in evidenza.
Occorre prendere nota del comportamento emotivo del paziente durante il colloquio anamnestico e l'esame fisico. Le informazioni anamnestiche devono comprendere non solo l’aspetto medico del disturbo principale, la storia della malattia attuale e le precedenti cure mediche, ma anche i cambiamenti fisici, sociali, psicologici, professionali e dello stile di vita che sono scaturiti dalla patologia dolorosa e le attuali condizioni del paziente.
Alcuni pazienti si presentano alla visita accompagnati da un parete prossimo o da un amico: questa abitudine dovrebbe essere evitata. Infatti il paziente può essere condizionato positivamente o negativamente nelle risposte; alcune volte l'accompagnatore parla per il paziente e risponde in vece del paziente alle domande del medico. Questo inficia l'attendibilità dei dati.

Protocollo dell'esame

L'esame fisico deve essere eseguito in modo sistematico. Ogni situazione è differente. In tutti gli esami, comunque, il paziente viene fatto svestire affinchè sia facilmente accessibile e visibile la parte del corpo che necessita di essere esaminata. Il paziente dovrebbe essere osservato mentre si sveste, il che potrebbe fornire utili informazioni (togliere la camicia, sfilare le calze, slacciare la cintura, ecc.). Dovrebbe indossare un comodo camice che garantisce la privacy mentre allo stesso tempo dà al medico l'opportunità di esaminare le parti del corpo più sintomatiche.

L’aspetto del paziente

Durante il colloquio il medico deve osservare le espressioni del paziente, gli atteggiamenti, le inflessioni della voce, le reazioni di evitamento di domande particolari, la postura sulla sedia, i movimenti delle mani, le espressioni del volto, ecc. Questa osservazione può dare informazioni utili e complementari all’esame fisico vero e proprio.

Valutazione dello stato emotivo del paziente

Il paziente è depresso? Presenta uno stato emotivo eccessivo? Occorre fare attenzione all'emotività con la quale viene descritta la storia clinica e come il paziente collabora. Mostra comportamenti esagerati nel tentativo di dimostrare e legittimare la lunga storia della sua malattia come se nessuno in passato avesse mostrato interesse per i suoi sintomi? Manifesta risposte inadeguate, incoerenti e non fisiologiche? Ciò viene spesso riscontrato in situazioni in cui la minima palpazione provoca un allontanamento della parte palpata con marcate torsioni del corpo, per timore che il dolore venga maggiormente avvertito. Analogamente si può osservare che un paziente usa a volte un bastone ed altre volte mostra un comportamento doloroso esagerato, come "simbolo" esteriore per dimostrare la propria inabilità. A volte può venire coperto con cappelli ed indumenti pesanti in piena estate a sottolineare una presunta influenza di "correnti d'aria" ed a "protezione" da mutamenti climatici sul dolore.
Il linguaggio corporeo del paziente è un valido strumento per il medico poiché dimostra approvazione, ira, diffidenza o ansia che devono essere chiarite per una diagnosi ed un programma terapeutico. A volte già per telefono, ancor prima della visita, il paziente può dare utili notizie sullo stato emotivo. Tipico dei pazienti ansiosi sofferenti di dolori cronici è la pretesa di una visita immediata, lamentandosi di un appuntamento procrastinato di qualche giorno.

Esame del sistema muscoloscheletrico

L'esame del sistema muscoloscheletrico consiste nello studio delle articolazioni della zona colpita valutando la presenza di edema, discromie, calore al termotatto e dolorabilità. L'ampiezza del movimento delle articolazioni deve essere esaminata e misurata in gradi. Successivamente si esegue l'esame dei muscoli mediante palpazione per cercare un'eventuale dolorabilità, punti trigger e mioclonie. Spesso si possono osservare e misurare la lunghezza e l'accorciamento di muscoli, quali il gastrocnemio e i poplitei.
E' necessario valutare la posizione della colonna vertebrale e le eventuali accentuazioni o appiattimenti delle normali curvature o la presenza di curve laterali, come, ad es. in caso di scoliosi, annotando il livello vertebrale in cui si localizza la convessità scoliotica.

Esame neurologico

L'esame del sistema nervoso periferico consiste nella valutazione della forza muscolare, dei riflessi tendinei superficiali e profondi e della sensibilità. Può essere necessario registrare dettagliatamente i risultati dell'esame del sistema nervoso centrale, comprendente lo stato mentale e la funzionalità cognitiva e dei nervi cranici, a seconda dei sintomi e della fisiopatologia.

Forza muscolare

La forza muscolare dovrebbe essere misurata seguendo un criterio standard. Può essere usato il sistema neurologico che si basa su una scala da 0 a 5 .

Riflessi

Bisogna stabilire quali riflessi tendinei profondi esaminare e riportare i risultati secondo una scala da 1+ a 4+: 1+ quando i riflessi tendinei profondi sono ottenuti con un rinforzo, 2+ rappresenta i valori normali, 3+ indica riflessi iperattivi e 4+ è il clono.

Esame della sensibilità

Analogamente, l'esame della sensibilità dovrebbe essere specifico con indicazione delle aree esaminate e dei metodi usati per l'esecuzione dell'esame. Pe esempio un il medico che abbia studiato una radicolopatia lombare può indicare che "l'esame della sensibilità alla puntura di spillo e la digitopressione del dermatomero L₅-S₁ destro è normale".

Registrazione dei dati

L'esaminatore deve evitare di usare termini generici come "riflessi tendinei profondi e sensibilità fisiologici". Tale annotazione non è d'aiuto dando origine a difficoltà quando si confrontano due esami successivi. Resta inteso che il parametro ed il dato non riportato non si intende normale ma si intende non eseguito o sconosciuto.

Esame della deambulazione

L'esame della deambulazione del paziente fornisce utili informazioni. Per lo studio della deambulazione si dovrebbero eseguire un esame neurologico e muscoloscheletrico. La debolezza muscolare che potrebbe non essere notata in una posizione statica può divenire evidente nell'esame dinamico della deambulazione. Analogamente, si possono evidenziare l'assenza della sensibilità propriocettiva e di posizione delle articolazioni e le difficoltà di coordinazione, come la dismetria dovuta a patologie cerebellari.
Per l'esame della deambulazione bisogna tener presente le sue fasi:

1. La fase di impostazione comprende l'attacco del calcagno, l'appiattimento del piede, la posizione intermedia e lo stacco del piede dal terreno. Durante questa fase, un dolore ad un arto può provocare un'alterazione posturale, o un incurvamento dal lato dove il paziente fa il passo. Tutti questi segni suggeriscono la presenza di un'andatura antalgica o dolorosa.
2. La fase di impostazione dovrebbe consistere di un lieve colpo di calcagno e dell'appiattimento del piede, con le dita che sopportano gran parte del peso del corpo. Nella posizione intermedia, la debolezza del gluteo medio può causare un barcollamento verso il lato colpito, risultante in un'andatura ancheggiante.
3. La fase di oscillazione comprende l'accelerazione, la fase intermedia e la decelerazione. Durante l'accelerazione, la caviglia è in flessione dorsale, il ginocchio è flesso, e l'articolazione dell'anca è flessa. Durante la decelerazione, i bicipiti femorali si contraggono per rallentare la fase di oscillazione ed il ginocchio si estende per iniziare il movimento del calcagno.

Anomalie della deambulazione

Andatura larga

Il medico osserva la distanza dei piedi, che non dovrebbe superare i 5-10 cm da calcagno a calcagno. Un'andatura larga è sintomo di instabilità e può indicare una perdita delle funzioni sensitive, come nel caso di una neuropatia periferica, e la mancanza della sensibilità propriocettiva, come nel caso di malattie del cordone posteriore, o di una disfunzione cerebellare. La lunghezza media di un passo è di circa 40 cm. In caso di dolore ad un arto, di dolore unilaterale alla colonna vertebrale, o di debolezza muscolare, la lunghezza del passo può essere minore da un lato.

Cause delle anomalie

Le anomalie della deambulazione possono manifestarsi in seguito ad indebolimento, instabilità o dolore muscolare. Per esaminare la forza e la stabilità degli arti inferiori, si può chiedere al paziente di camminare sui talloni o sulle punte. Facendolo accovacciare e rialzarsi o sollevarsi sulle punte per dieci volte si può evidenziare un'eventuale asimmetria e debolezza dei quadricipiti e del flessore plantare (gruppo muscolare del gastrocnemio-soleo).
Esempi di debolezza muscolare sono costituiti dall'indebolimento dei dorsiflessori della caviglia nelle radicolopatie del segmento L₄ o L₅, che provoca un'andatura a piede cadente; dall'indebolimento dei muscoli di L₅, che provoca debolezza del gluteo medio e barcollamento; o dall'indebolimento dei quadricipiti, che provoca uno scatto del ginocchio in estensione durante la fase di impostazione.
Esempi di instabilità sono un'andatura larga a causa di una neuropatia periferica, un'andatura atassica per disfunzione cerebellare, e l'inarcamento del ginocchio dovuto allo spostamento del ginocchio all'interno.
Esempi di dolore comprendono un'andatura antalgica o un'andatura non fisiologica in pazienti con dolore cronico.

UNO SCHEMA PRATICO

Viene descritto di seguito un esame sistematico della colonna vertebrale e degli arti.

Paziente seduto

Dopo aver esaminato l'anamnesi del paziente selezionato i dati da approfondire, si raccolgono le seguenti informazioni facendo stare il paziente seduto.

Ampiezza del movimento articolare

La mobilità articolare dovrebbe essere esaminata passivamente. Un'articolazione potrebbe essere limitata nei movimenti attivi a causa di debolezza o di inibizione dolorosa. Ricercare eventuali asimmetrie delle articolazioni, e notare ogni asimmetria nei movimenti passivi tra le articolazioni degli arti superiori. Con il paziente in posizione seduta, si possono esaminare:

1. Dita - Tutto le dita dovrebbero essere in grado di toccare la piega distale del polso. Il pollice dovrebbe potersi opporre e toccare la punta e la base del mignolo.
2. Polso - flessione ed estensione del polso, deviazione radiale ed ulnare.
3. Articolazione radioulnare - pronazione e supinazione con il gomito flesso a 90°.
4. Estensione e flessione del gomito
5. Spalla - Flessione in avanti. abduzione, rotazione esterna ed interna della spalla tenuta abdotta a 90°, estensione della spalla.
6. Caviglia - flessione dorsale e flessione plantare.
7. Ginocchio - estensione e flessione.
8. Anca - flessione, rotazione esterna ed interna. L'estensione dell'anca deve essere esaminata in posizione supina, eretta o prona.

Esame della forza muscolare

Nella posizione seduta, si può esaminare la forza statica dei gruppi muscolari principali degli arti superiori ed inferiori.

Tavola dei gradi muscolari

1. L'esame della forza degli arti superiori può fornire una prova indiretta dell'interessamento di una radice nervosa.
2. Gli abduttori della spalla e i flessori del gomito danno informazioni circa la radice C₅.
3. I flessori del gomito e gli estensori del polso, soprattutto l'estensore carpo radiale, danno informazioni circa la radice C₆
4. Gli estensori del gomito, i flessori del polso e gli estensori delle dita danno informazioni circa la radice C₇.
5. I flessori delle dita ed i muscoli interossei per l'abduzione e l'adduzione delle dita, danno informazioni circa la radice C₈.
6. L'abduzione delle dita fornisce informazioni circa la radice T₁.
7. La forza del tibiale anteriore con la dorsiflessione della caviglia dà informazioni circa le radici L₄ ed L₅, soprattutto L₅ ed il nervo peroniero
8. La forza dell'estensore lungo dell'alluce dà informazioni circa la radice L₅ ed il nervo peroniero profondo.

Riflessi tendinei profondi

I riflessi tendinei profondi possono essere esaminati in posizione seduta e forniscono le seguenti informazioni.

1. Il riflesso bicipitale dà informazioni principalmente sulla radice C5.
2. Il riflesso brachioradiale dà informazioni sulla radice C6.
3. II riflesso tricipitale dà informazioni sulla radice C7.
4. Il riflesso patellare dà informazioni sulla radice L4.
5. Il riflesso achilleo dà informazioni sulla radice S₁.
6. Il riflesso tibiale posteriore e popliteo dà informazioni sulla radice L₅.
7. Il riflesso di Babinski può dare informazioni sul tratto corticospinale e sull'interessamento di qualche motoneurone superiore.

Sensibilità

La posizione seduta dà la possibilità di esaminare la sensibilità alla puntura di spillo e alla pressione.

1. L'esame della sensibilità della regione superolaterale del braccio dà informazioni sulla radice C₅ e sul nervo ascellare.
2. L'esame della sensibilità dell'avambraccio laterale, del pollice, dell'indice e di metà del medio dà informazioni sulla radice C₆ e sui rami sensitivi del nervo muscolocutaneo.
3. Il medio dà informazioni sulla radice C₇.
4. L'anulare ed il mignolo danno informazioni sul nervo ulnare e la radice C₄.
5. La regione mediale del braccio dà informazioni sul nervo cutaneo brachiale mediale e sulla radice T₁.
6. Nell'arto inferiore, lo spazio membranoso tra il primo ed il secondo dito del piede può dare informazioni sulla radice L₅.
7. La faccia laterale del piede dà informazioni sulla radice S₁.
8. La regione anteriore della coscia dà informazioni sulle radici dei nervi L₂ e L₃.
9. La regione anteriore della gamba dà informazioni sulla radice del nervo L₄.
10. La regione anterolaterale della coscia dà informazioni sul nervo cutaneo femorale laterale (meralgia parestetica).

Movimenti della colonna cervicale

La posizione seduta è eccellente per l'esame dei movimenti della colonna cervicale in flessione, estensione, rotazione ed inclinazione laterale.

Esami speciali I diritti di proprietà letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998

La posizione seduta offre anche l'opportunità di esaminare la sensibilità di posizione delle articolazioni degli arti inferiori e la sensibilità vibratoria degli arti superiori ed inferiori.
In posizione seduta è possibile eseguire la manovra di Lasègue, che può successivamente essere ripetuta in posizione supina.
Un segno di Lasègue positivo consiste nell'irradiazione del dolore nel territorio di distribuzione del nervo periferico, che generalmente si estende al di sotto del ginocchio. Dolore lombare o smorfie durante l'esecuzione di un test di Lasègue, comunque, non sono un segno di positività. II medico dovrebbe invece registrare gli esatti sintomi descritti dal paziente, quali dolore dietro al ginocchio o nella zona lombare.
Nella posizione seduta si possono eseguire altri tests specifici, quali l'esame dei nervi cranici e la palpazione delle aree scapolare, paraspinale cervicale, paraspinale toracica e paraspinale lombare che richiedono una posizione rilassata. In posizione seduta possono essere eseguiti anche esami cerebellari, come il movimento tallone-cresta tibiale, dito-dito e dito-naso, l'esame della disdiadococinesia, con rapidi movimenti alternato delle dita verso il pollice, e l'esame della dismetria, facendo battere alternativamente la faccia dorsale e palmare della mano sulla coscia.
In tale posizione può essere valutato il tono muscolare, evidenziando un'eventuale ipertonia indicativa di una patologia dei motoneuroni superiori o di uno spasmo muscolare localizzato. Occorre sempre cercare eventuali asimmetrie quando si eseguono i suddetti tests.

Paziente in posizione supina

Dopo aver esaminato il paziente in posizione seduta, passa alla posizione supina. In tale posizione si possono effettuare i seguenti esami.

• Sollevamento della gamba estesa.
• Il test di Patrick riguarda le patologie dell'articolazione dell'anca e della regione sacroiliaca. Comprende la flessione, l'abduzione, la rotazione esterna e l'estensione dell'articolazione dell'anca. Una patologia dolorosa a livello dell'articolazione dell'anca viene spesso riferita a livello del triangolo femorale anteriore, mentre una patologia dolorosa dell'articolazione sacroiliaca viene riferita a livello dell'articolazione omonima.
• In questa posizione può essere eseguito il test di Thomas per esaminare la flessione o la contrattura dell'anca.
• In posizione supina si può eseguire il test di Hoover, in cui il paziente spinge contro una resistenza per sollevare la gamba mentre l'esaminatore controlla la pressione sull'altro calcagno. Quando il paziente cerca di sollevare la gamba, esercita una pressione sul calcagno controlaterale facendo leva su di esso; l'esaminatore può avvertire questa pressione verso il basso sulla mano. Se il paziente non fa pressione sul calcagno quando cerca di sollevare la gamba, può essere segno di non collaborazione. In posizione supina si ha la possibilità di esaminare in modo più specifico l'articolazione del ginocchio, della caviglia e dell'anca. Inoltre, si può esaminare anche l'articolazione sacroiliaca.

Paziente in posizione prona

In posizione prona possono essere palpati i processi spinosi vertebrali valutando la dolorabilità alla digitopressione e lo stato dei muscoli paravertebrali.
Può essere eseguito il test di estensione dell'anca, che se positivo riproduce i sintomi dolorosi della parte anteriore della coscia riscontrati nella radicolopatia del segmento L₄.

Paziente in posizione eretta I diritti di proprietà letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998

Occorre osservare il paziente quando passa dal la posizione supina a quella eretta. Presenta comportamenti anomali o non ha difficoltà? In posizione eretta possono essere effettuati i seguenti esami.

• Misura dell'altezza della cresta pelvica per verificare se è presente inclinazione, obliquità pelvica, o differenza di lunghezza degli arti inferiori.
• La mobilità lombosacrale e toracolombare può essere valutata con il paziente chinino e misurando la distanza da terra delle punte delle dita.
• Un esame più accurato della mobilità toracolombare può essere eseguito mediante il test di Schober. In questa posizione, si traccia sulla colonna vertebrale una linea di 15 cm e si misura l'ampiezza dei movimenti della colonna. Ci si aspetta un'escursione di 4-5 cm. Inoltre, la mobilità interspinosa può essere esaminata ponendo, quando possibile, le punte delle dita sui processi spinosi.
• Questa posizione permette la palpazione del grande trocantere, della tuberosità ischiatica, dell'incisura ischiatica, e dei muscoli scapolari paraspinali, cervicali, toracolombari e sacrali.
• La posizione eretta dà la possibilità di valutare il segno di Romberg.
• La postura deve essere osservata davanti, di dietro e di lato. Si deve esaminare la normale curvatura della colonna vertebrale e valutare se la curva lordotica è appiattita o accentuata e se la cifosi toracica è accentuata.
• Si può far espandere il torace per esaminare l'eventuale rigidità della colonna e della parete toracica. Devono essere messe in evidenza le asimmetrie e l'equilibrio.

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