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Cervicobrachialgie  

(di A. De Nicola)

Frequente motivo di consultazione del medico.
Il dolore cervicale, con o senza irradiaziione brachiale, può essere il sintomo principale di una serie di patologie gravi e necessita l'attenzione del medico.
Molte algie tendono alla risoluzione spontanea o richiedono di un trattamento conservativo minimo; altre, invece, possono condurre a condizioni patologiche pericolose e richiedono interventi terapeutici indifferibili.

Patologie e strutture responsabili di dolore riferito

• Patologie dei tessuti molli del collo (faringe, tonsille, tiroide, ghiandole salivari, linfonodi, carotidi, cute)
• Patologie dell'articolazione acromio-clavicolare
• Patologie dell'articolazione temporo-mandibolare
• Lesioni della fossa cranica posteriore
• Sindrome da compressione (scaleno anteriore, costoclavicolare)
• Patologie a carico di: cuore ed arterie coronarie (sesta banda dermatomerica cervicale), apice polmonare (tumore di Pancoast), diaframma e bronchi (radici C3, C4 e C5), lingua, colecisti, pancreas, aorta.

Patologie Intrinseche

• Osteoartrosi
• Artrite reumatoide
• Lesione del disco intervertebrale
• Radicolopatia
• Mielopatia
• Sublussazione atlanto-epistrofica e sublussazioni intervertebrali
• Lussazione verticale del processo odontoideo
• Iperostosi anchilosante (DISH)
• Ossificazione del legamento longitudinale posteriore
• Sindrome miofasciale
• Torcicollo
• Stiramento cervicale acuto ("colpo di frusta")
• Infiammazioni, infezioni, neoplasie delle vertebre e dei tessuti perivertebrali
• Malattie metaboliche (osteoporosi, morbo di Paget)
• Neoplasie intradurali ed extradurali
• Fratture
• Insufficienza del circolo vertebrale
  

Anatomia Funzionale

Dischi intervertebrali

Al centro un nucleo polposo, incomprimibile ma deformabile.
All' esterno anello fibroso, più solido, fatto da una rete di lamine, a disposizione concentrica, saldamente ancorate all'osso.
Funzione di ammortizzatore.
Spessore anteriore circa il doppio del posteriore: aspetto a cuneo; il tratto cervicale, quindi, si presenta normalmente in lordosi.
Vascolarizzazione attiva fino ai 20 anni; poi subentra un meccanismo diffusivo che provvede alla nutrizione.

Mobilità

La colonna cervicale è molto mobile, interposta tra la gabbia toracica fissa e la testa pesante, ed è soggetta a danni da usura e traumatici vari.

I movimenti:

• flessione,
• estensione,
• inclinazione laterale
• rotazione.

Possibilità di escursione:

1. 130° in flesso-estensione
2. 160° in rotazione
3. 75° in inclinazione laterale

Le riduzioni di ampiezza sono da considerare all'esame obiettivo.

Le articolazioni dotate di maggior mobilità sono le unità funzionali C4-C5, C5-C6 e C6-C7 quindi le alterazioni degenerative interessano primariamente questi livelli.

ESAME CLINICO

• anamnesi familiare
• anamnesi patologica remota,
• valutazione degli organi del torace e dell'addome alto,
• osservazione del comportamento psichico,
• condizione socio-economica e lavorativa.
• studio del dolore:
  • sede,
  • tempo d'insorgenza
  • qualità,
  • intensità,
  • durata,
  • irradiazione,
  • fattori di aggravamento e di attenuazione.

Altri sintomi lamentati

• mancanza della forza o alterazioni della sensibilità del braccio,
• difficoltà al controllo della defecazione e della minzione,
• disturbi della deambulazione (compromissione del midollo cervicale e delle radici nervose?).
• dispnea (compromissione radici C3-C5 con disturbi dell'innervazione della muscolatura respiratoria?),
• disfagia (masse osteofitiche che spingono farige o esofago?),
• aritmie cardiache (interessamento di C4 e del simpatico cardiaco?),
• precordialgie simulati crisi anginose (interessamento di C6?),
• parestesie arti inferiori o paresi spastica (compressioni midollari od ostacoli dell'irrorazione cerebrale?).
• cefalea (interessamento simpatico cervicale o delle arterie vertebrali o dei nervi cervicali oppure fibromialgie e spondilosi?).
• disturbi visivi scatenati o influenzati da movimenti del collo (compromissione del simpatico cervicale?);
• perdita dell'equilibrio ed alterazioni uditive (compressione delle arterie vertebrali?).

L'impotenza funzionale:

limitazione della capacità dei movimenti del collo e del capo.

Costante è la rigidità; avvertita al risveglio mattutino o dopo aver mantenuto a lungo una posizione obbligata. Tende a scomparire con l'attività fisica.

Lo spasmo muscolare che accompagna le cervicalgie da ernia o da eventi degenerativi articolari è di tipo difensivo: l'anello fibroso intervertebrale è riccamente innervato e se viene leso o estroflesso (ernia contenuta) produce dolore grave. Ne deriva uno spasmo riflesso che svolge un'azione protettiva.

Esame obiettivo

1. ispezione
2. valutazione della motilità.
3. esame della forza dei muscoli,
4. test della compressione del capo
5. manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa)
6. visita neurologica
7. studio dei miotomi cervicali:
   • C1,2 con la flessione cervicale,
   • C3 con l'inclinazione laterale cervicale,
   • C4 con l'elevazione della spalla,
   • C5 con l'abduzione della spalla,
   • C6 con la flessione del gomito e/o l'estensione del polso,
   • C7 con l'estensione del gomito e/o la flessione del polso,
   • C8 con l'estensione e/o la deviazione ulnare del pollice,
   • T1 con l'abduzione e/o l'adduzione della muscolatura intrinseca della mano.

INDAGINI DIAGNOSTICHE

• radiografie standard
• mielografia (timore di complicanze e l'avvento della TAC ha ridotto l'uso)
• tomografia assiale computerizzata (TAC)
• risonanza magnetica nucleare
• elettromiografia (EMG)
• mineralometria ossea computerizzata
• scintigrafia scheletrica
• termografia
• indagini di laboratorio

FORME CLINICHE

Cervicalgie post-traumatiche

Spondilosi cervicale (Artrosi cervicale)

Patologia discale

I danni delle strutture nervose e la gravità della sintomatologia dipendono da diversi fattori:

1. volume della porzione di nucleo polposo prolassata nello speco vertebrale;
2. livello e numero delle radici nervose interessate dalla compressione;
3. tipo di prolasso (protusione, espulsione, migrazione);
4. direzione del prolasso;
5. diametro del canale spinale (in pazienti con canale spinale ampio, un'ernia voluminosa può essere asintomatica).

Il meccanismo del dolore è multifattoriale:

• compressione sulle radici nervose;
• compressione di vasi con disturbi circolatori locali;
• contrattura muscolare;
• flogosi perierniaria da degenerazione del materiale discale;
• reazione periostiale con formazione di osteofiti che comprimono le radici (protusione discale);
• aderenze peridurali (ernie non recenti).

Mielopatia cervicale

Sindrome miofasciale

TERAPIA

Riposo

Forme acute: prima misura è il riposo a letto, con un rotolo morbido sotto l'incavo del collo o in posizione seduta col capo su di un poggiatesta o con un collare imbottito.
Forme croniche: va disciplinata l'attività lavorativa.

Collare

Si può prevedere lo scarico del segmento cervicale mediante una misura empirica: l'applicazione del collare. Nelle forme acute gravi va portato in maniera continuativa, giorno e notte, ("colpo di frusta").

Chinesiterapia

Migliorare il tono ed il trofismo dei muscoli della colonna cervicale e di rieducare la funzionalità vertebrale. Non viene favorevolmente accettata da molti pazienti.

Altri provvedimenti fisici

La massoterapia può favorire il rilasciamento muscolare ed essere un complemento della rieducazione funzionale, nelle cervicalgie croniche, come pure l'applicazione locale di calore (bagni caldi, ultrasuoni, ecc). Non hanno una dimostrata utilità terapeutica, ma sono gradite ai pazienti e danno un temporaneo sollievo.
Le manipolazioni vertebrali possono essere impiegate nel blocco della colonna cervicale, dando un certo sollievo; nelle altre patologie sono inutili o controindicate (forme acute o nelle patologie delle arterie vertebrali.

Stretch and spray
Valida tecnica nella disattivazione dei punti trigger allo scopo di inibire le risposte muscolari riflesse.

L'infiltrazione dei punti trigger, viene impiegata anch'essa al fine di eliminare quei fattori perpetuanti il dolore, nelle sindromi miofasciali. Si iniettano con un ago di piccolo diametro (23/25 G) 0,5-1 ml di mepivacaina al 2% nel punto di massima dolorabilità all'interno della briglia rigida apprezzabile alla palpazione. All'anestetico si può aggiungere, eventualmente, un cortisonico a lento assorbimento (20 mg di metilprednisolone). Anche l'iniezione di soluzione salina isotonica, la compressione ischemizzante applicata sul punto per qualche minuto, la semplice puntura senza iniezione sortiscono, nelle sindromi miofasciali, lo stesso effetto, anche se con minori garanzie, verosimilmente con un meccanismo di analgesia da iperstimolazione.

L'agopuntura e l'elettroagopuntura, la cui pratica va estendendosi, possono offrire apprezzabili vantaggi terapeutici nelle cervicalgie acute e croniche.
Le applicazioni devono essere giornaliere o a giorni alterni nei casi acuti ed ogni 5/7 giorni in quelli cronici; vanno trattati i punti locali della cartografia corrente ed i punti dolorosi con aghi da 32 G per 20/30 minuti. L'uso di punti a distanza, appartenenti a dermatomeri non contigui, è controverso. Se si associa l'elettrostimolazione (in genere aumenta l'analgesia) va impiega una corrente ad onda quadra, con frequenza bassa e minima intensità di stimolazione.
Nonostante il costo ridotto, la mancanza di consistenti complicanze ed il buon effetto miorilassante ed analgesico, bisogna escludere dalle indicazioni dell'agopuntura tutte quelle forme in cui vi siano rilevanti lesioni organiche. I risultati migliori, anche se non duraturi, vengono ottenuti nelle sindromi miofasciali, nelle lombalgie artrosiche non inveterate, nelle forme iniziali di discopatia, nelle borsiti, nelle mialgie, statiche o funzionali (contrattura muscolare con blocco dei movimenti, sovraccarico funzionale del rachide, ipotonia muscolare, affaticamento muscolare).

La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) rappresenta una tecnica non invasiva, sicura e discretamente efficace. Può essere impiegata da sola o in associazione alla chinesiterapia e alla farmacoterapia, specialmente nel dolore di origine neuropatico. L'ottenimento di una buona risposta iniziale è frequente, ma nella maggioranza dei casi il sollievo non si mantiene nel tempo. Valida nelle patologie acute, dove, modulando opportunamente la frequenza intorno ai 200 Hz, si ottiene, quasi sempre, un'analgesia immediata. L'uso prolungato induce tolleranza. E' controindicata nei portatori di pacemaker.

La magnetoterapia viene da alcuni impiegata nelle patologie dolorose del rachide cervicale, in virtù dei postulati effetti antiedemigeni ed antiinfiammatori. Vengono riferiti buoni risultati nelle spondilosi, miofibrositi, stiramenti muscolari e mediocri nelle cervicalgie da discopatia o da compressione. Anche la laserterapia viene preconizzata come efficace supporto in alcuni dolori del basso rachide (contratture dolorose, dolori muscolo-legamentosi, artrosi, ecc.). Difficilmente precisabili la reale efficacia e le indicazioni di queste due tecniche relativamente recenti ed in questo campo, in parte, insufficientemente sperimentate.

La terapia farmacologica

La somministrazione di FANS è una delle terapie principali e più diffuse nell'ambito delle cure delle cervicalgie acute e croniche. Nel decidere il tipo di FANS da utilizzare bisogna valutarne le caratteristiche; è opportuno iniziare con farmaci a bassa incidenza di effetti collaterali e di collaudata efficacia. Nelle forme acute sono da preferire, in genere, farmaci ad emivita plasmatica breve o media, a rapida azione e somministrati a dosaggi pieni. Nelle cervicalgie croniche vanno preferiti quelli ad emivita lunga (si evitano frequenti assunzioni che aumentano la probabilità che non vengano osservate le direttive del medico), eventualmente in forme a lento assorbimento, a bassa incidenza di effetti collaterali ed a dosaggi medi. Nelle forme acute, comunque, è da proscrivere l'uso continuato ed indiscriminato dei FANS, benchè risultino validi. Essi vanno limitati ai periodi di maggiore acuzie, possibilmente in associazione od in alternativa ad altri provvedimenti terapeutici (chinesiterapia, agopuntura, TENS), e mai in associazione a cortisonici o ad altri FANS.
Nell'assunzione prolungata per os, per limitare la gastrolesività (comune, in maniera variabile, a tutti i FANS), bisogna prendere in seria considerazione la gastroprotezione; sono da preferire la via di somministrazione rettale o la parenterale, se prevista. Inutili, anche se diffuse, le somministrazioni percutanee.
Anche il paracetamolo può essere impiegato nelle fasi acute o nella malattia cronica, avendo il vantaggio di non essere gastrolesivo.
Un farmaco oppioide minore, il tramadolo, è risultato di vantaggio nelle cervicalgie acute ribelli alle altre terapie. Può essere somministrato con tranquillità non dando dipendenza fisica, né depressione respiratoria tipica degli oppioidi maggiori. Il dosaggio medio è di 300-350 mg al giorno. Può anche essere associato ai FANS, potenziandone il potere analgesico e riducendone gli effetti secondari, per riduzione della posologia.
I cortisonici per via sistemica vanno prescritti, ove non sussistano controindicazioni, solo in quelle gravi cervicalgie dimostratesi resistenti a tutti gli altri trattamenti farmacologici e non. Per brevi periodi di 6/8 giorni si possono impiegare molecole come il prednisone (20-25 mg/die), il metilprednisolone (16-32 mg/die) oppure cortisonici con esigua attività idro- e sodioritentrice come il triamcinolone (16-32 mg/die), il desametazone (3-6 mg/die) ed il betametasone (3-5 mg/die).

Le precauzioni principali che bisogna prendere sono:

1. evitare l'associazione con i FANS
2. la riduzione dell'assunzione va fatta progressivamente con dosi scalari (si previene l'effetto rebound ),
3. evitare l'uso nei lombalgici con concomitanti patologie aggravate dai cortisonici (ulcera gastrica, diabete mellito, osteoporosi, psicosi, ecc.).

Superflui o addirittura dannosi possono essere i cortisonici, per via sistemica, nelle forme croniche (ad esempio aggravando o procurando dolori e crampi muscolari, da ipokalemia, ecc.).
Utile complemento possono essere le benzodiazepine, sfruttando i loro effetti ansiolitici e miorilassanti; particolarmente indicati in quelle cervicalgie in cui vi sia una rilevante componente psichica e/o un grave spasmo muscolare. Nelle patologie croniche si somministrano preferibilmente di sera, per favorire anche il sonno ed evitare che, assunte di giorno, diano sonnolenza. Da preferire il triazolam (0,25-0,50 mg; emivita inferiore alle 5 ore), il flurazepam (15 mg; emivita 3 ore), l'oxazepam (15-30 mg; emivita 4-15 ore) e l'estazolam (0.5-1 mg; emivita 17 ore).
Di qualche utilità, per risolvere gli spasmi muscolari, sono alcuni farmaci ad azione miorilassante, anche se, a volte, in maniera meno costante delle benzodiazepine: il carisoprodolo (1,4 gr/die, controllando gli effetti depressori sul SNC), il pridinolo (4-8 gr/die, controllando gli effetti atropinosimili).

Blocco anestetico delle faccette articolari

Valida terapia quando ci si trova di fronte al problema di una cervicobrachialgia da spondiloartrosi delle faccette articolari posteriori o da trauma ("colpo si frusta"), che non risponde ai provvedimenti terapeutici conservativi iniziali (riposo, FANS, ecc.).
Le complicanze dell'inezione intraarticolare sono rare e legate al rischio di emorragia, di infezione e di iniezione subaracnoidea.

Analgesia peridurale cervicale

Iniezione con steroide e/o anestetico a basso dosaggio, solo in mani esperte. I meccanismi mediante i quali agirebbe sul dolore sono:

• indebolimento e scollamento delle aderenze periradicolari ed allontanamento del disco protuso dalla radice,
• risoluzione dello spasmo muscolare riflesso,
• azione antiedemigena, disreattiva ed antiinfiammatoria,
• aumento del trofismo locale,
• paradossa analgesia per effetto neurolitico del polietilenglicole aggiunto, a concentrazioni del 3% circa, ad alcune sospensioni cortisoniche,
• azione sistemica dei cortisonici.

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