Cartella Clinica di Terapia Antalgica by A.de Nicola , Salus, medicina in Rete

Last Page Update 08/10/2009 19.17.46

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CARTELLA CLINICA
(in uso presso l'UNITA' DI TERAPIA DEL DOLORE, Ospedale S. Leonardo - Castellammare di Stabia) ideata da A. De Nicola

Lezioni di Semiologia del Dolore - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Università di L'Aquila.

Cognome	Nome _____________________________________M _____________________________________M _____________________________________M F
Data di nascita	Luogo di nascita
Telefono	Indirizzo
Stato civile	Figli
Studi compiuti	Lavoro
Medico curante	Tel.

STORIA DEL DOLORE

Quando è iniziato il dolore ?	Mese _______________Anno
In che maniera è iniziato ?	I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola
Dove sente il dolore ?
E' modificato da quando è iniziato?	NO ______SI ed in che modo è cambiato ?
Qualcosa fa peggiorare il dolore ?
Qualcosa fa migliorare il dolore?
Quando è presente il dolore?
Com'è l'andamento dell'intensità?
Cosa crede causi il suo dolore?
Cosa si aspetta da questa visita?

Sulla scala dove 0 rappresenta l'assenza di dolore e 10 il più forte dolore immaginabile, dove è localizzato il suo dolore ?

Precedenti farmaci per il dolore

Nome	Dosaggio	Ha dato sollievo ?

Precedenti trattamenti per il dolore (interventi chirurgici, fisioterapia, agopuntura, ecc.)

Tipo	Data	Ha dato sollievo ?

Qualcuna delle situazioni seguenti la turba

problemi finanziari	cambio del lavoro	problemi coniugali	problemi familiari
morte di un parente stretto	altre cose	non so spiegare	niente

INTERFERENZA DEL DOLORE CON IL SONNO

ORE profondamente addormentato		ORE agitato
ORE sveglio nel letto		ORE sveglio fuori dal letto

STORIA MEDICA GENERALE

Precedenti malattie o interventi chirurgici	Data

Attuali problemi medici (oltre il dolore):

Fuma ?	NO	SI	Quanto ?
Beve alcolici ?	NO	SI	Quanto ?
E' cambiato il peso l'anno scorso ?	NO	SI	Quanto ?
Capacità di partecipare ad attività sociali, ricreative ed agli hobbies:	come prima	poco meno di prima	molto meno di prima	non più capace

INTERFERENZE DEL DOLORE CON LE ATTIVITA' ( una X nel rettangolo che meglio indica, a quale livello, tale attività è difficile)

ATTIVITA'	mai	qualche volta	di frequente	sempre	non applicabile
dormire
mangiare
lavoro
compiti scuola
attività sociali
lavori in casa
guidare
passeggiare
attività sessuali
altro

VALUTAZIONE DEL DOLORE ATTUALE ( 0 indica nessun problema e 5 un problema grave)

fronte	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	*arto superiore destro*		*arto superiore sinistro*
occhio destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	spalla destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	spalla sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
occhio sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	scapola destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	scapola sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
nuca	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	avambraccio dest.	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	avambraccio sin.	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
sommità del capo	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	gomito destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	gomito sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
tempia destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	braccio destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	braccio sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
tempia sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	polso destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	polso sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
mandibola	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	mano destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	mano sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
faccia	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	dita destre	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	dita sinistre	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
collo	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
		*arto inferiore destro*		*arto inferiore sinistro*
schiena	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	coscia (avanti)	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	coscia (avanti)	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
zona lombare	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	coscia (dietro)	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	coscia (dietro)	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
torace	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	ginocchio	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	ginocchio	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
fianco destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	gamba	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	gamba	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
fianco sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	caviglia	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	caviglia	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
addome a destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	tallone	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	tallone	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
addome a sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	pianta piede	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	pianta piede	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
inguine destro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	dita destre	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	dita sinistre	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
inguine sinistro	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5
natica destra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	ano	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	Karnofsky status
natica sinistra	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5	genitali	0_ 1_ 2_ 3_ 4_ 5

Obiettività relativa al dolore




Indagini Strumentali
Esami ematochimici

Radiografie		RMN
		TAC

		Scintigrafia ossea
Consulenza ortopedica		Consulenza chirurgica
Consulenza neurologica		Consulenza urologica
Consulenza psichiatrica

DIAGNOSI PRESUNTIVA ALL'ACCETTAZIONE
data della 1^a visita	____/______/ 199

Terapia farmacologica (P=esito positivo - M=mediocre - N=negativo - S=Effetti secondari)

Farmaco	Posologia	Via e modalità si somministrazione

Infusione continua mediante pompa	velocità d'infusione all'ora	ricarica pompa ora e data
Elastomerica
Elettronica

Trattamenti in corso (P=esito positivo - M=mediocre - N=negativo - S=Effetti secondari) (P=esito positivo - M=mediocre - N=negativo - S=Effetti secondari) (P=esito positivo - M=mediocre - N=negativo - S=Effetti secondari)

Steroidi epidurali
Narcotici epidurali
Anestetici epidurali
Blocco radici nervose paravertebr.
Blocco intercostale
Blocco plesso brachiale
Blocco plesso lombare
Blocco plesso sciatico
Blocco punti trigger miofasciali
Infiltrazione intrarticolare
Blocco altri nervi
Stretch + spray
TENS
Agopuntura
Fisioterapia
Psicoterapia		I diritti di proprietà letteraria appartengono ad A. De Nicola

Visite successive e trattamenti

	Data	Trattamento	Andamento dolore	VAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Follow-up

Mese	Andamento dolore	Terapia	Note