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LA VISITA DEL PAZIENTE CON DOLORE.
LA RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI

(di A. De Nicola)
Lezioni di Semeiologia del Dolore - Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Università di L'Aquila
Estratto dal libro "La visita del paziente con dolore".  Edizione YearBook, 1999.

IMPORTANZA DELLA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE

Come negli altri settori della medicina, la conoscenza della storia clinica è una parte importante dell'esame di un paziente affetto da una patologia dolorosa. Con la raccolta della storia clinica, possono essere chiariti i fattori che influenzano lo stato attuale del paziente, tenendone conto nella pianificazione della terapia.

STORIA PERSONALE

Informazioni generali

Comprendono nome, sesso, età, e data di nascita. In particolare il sesso e l’età rivestono importanza nella fase diagnostica in quanto alcune patologie dolorose sono possono essere prevalenti in alcune fasce di età. Ad esempio patologie degenerative articolari si verificano specie dopo i 60 anni o la cefalea muscolotensiva che è più tipica di soggetti sotto i 50 anni. È utile richiedere anche l'indirizzo ed il numero di telefono per facilitare i contatti col paziente durante il follow-up o per eventuali altre comunicazioni. Utile anche il recapito del medico di famiglia per gli eventuali contatti o consulti.

Livello culturale

Il livello culturale del paziente può influenzare la risposta alla terapia. Sembra che maggiore sia il grado di cultura, più probabile è il beneficio derivante dalla terapia. Anche se pazienti con mediocre livello culturale possono essere più facilmente suggestionabili.

Inoltre esso può influire sulla giusta osservanza della terapia prescritta (dosi corrette, orari stabiliti, modalità, ecc.).

Professione

Anche questo è un fattore importante nella risposta alla terapia, in quanto, ad esempio, gli operai mostrano, in genere, risposte meno favorevoli alla terapia rispetto agli impiegati ed ai professionisti. E’ probabile che in questi ultimi giochi maggiormente la quota-placebo insita in quasi tutte le terapia.

Lavoro attuale

Il lavoro sembra avere una forte influenza sui risultati della terapia. I lavoratori a tempo pieno o part-time traggono maggiori benefici dalla terapia rispetto a coloro i quali sono a riposo per malattia o disoccupati. Il rinforzo negativo di pensare alla malattia e di vedersi ammalato a letto o senza un lavoro può influire sui risultati. Il paziente che ha un conflitto legale/assicurativo con l'azienda in genere mostrerà una sintomatologia ed una risposta alla terapia condizionata dall'interesse a riscuotere premi assicurativi o a superare utilmente il contenzioso legale.

Stato civile I diritti di proprietà letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998

È importante sia per motivi legali che per valutare le possibilità di assistenza del paziente.

Valutazione del rapporto coniugale

Anche questo è un mezzo per valutare le possibilità di assistenza del paziente e determinare l'impatto del dolore sulla sua vita. Il dolore può essere utilizzato da un coniuge per "attirare" l’attenzione oppure come "punizione" verso il partner.

Ambiente familiare

Il paziente vive in un nucleo familiare o con amici? Vi sono membri della famiglia affetti da malattie croniche o dolorose? Le risposte a tali domande rivelano la natura del sistema assistenziale o la possibilità di un condizionamento verso la cronicizzazione. Molte malattie dolorose invalidanti (ad esempio il cancro) diventano la "malattia della famiglia" oltre che dell’individuo. Un ambiente familiare dove esistano conflitti tra i membri influisce negativamente sulla guarigione e sulla riuscita della terapia.

Origine etnica

È stato dimostrato che l'etnia del paziente ha una notevole influenza sulla percezione e sulla risposta del paziente al dolore. Per alcune culture esso può essere considerato come un’evento ineluttabile.

Religione

Il paziente potrebbe rifiutare alcuni trattamenti terapeutici o potrebbe avere un'alterata percezione del dolore a causa della sua religione. Il dolore può essere visto come "giusta punizione" per il "peccato" commesso o come una via per la "redenzione".

Stato sociale

I pazienti che normalmente svolgono una vita sacrificata, in generale, hanno una soglia del dolore più alta di quelli svolgono una vita agiata e priva di problemi finanziari. I sacrifici quotidiani ed il lavoro pesante fanno sopportare meglio il dolore. Come pure le persone meno agiate o povere difficilmente si ammalano di cefalea psicogena o di dolori con prevalente componente ansiosa.

STORIA DEL DOLORE

La caratterizzazione del dolore e della risposta del paziente è uno degli elementi chiave della terapia. Valutando e studiando il tempo e modalità d’inizio, la localizzazione, la qualità, la durata e l’intensità del dolore, le risposte del paziente ed i fattori psicologici che contribuiscono ai meccanismi di risposta del paziente, il medico può stabilire il miglior trattamento terapeutico.

Tempo e modalità d’inizio

Quando il dolore è iniziato (da quando tempo e se dopo un’evento traumatico o senza causa apparente, dopo la gravidanza, ecc.) e come è iniziato (lentamente, improvvisamente, dopo un lavoro ripetiti, voecc.)

Localizzazione del dolore

La localizzazione e la distribuzione del dolore aiutano a determinare il tipo di patologia dolorosa presentata dal paziente, per es. centrale o periferica (irradiazione, dolore riflesso, ecc.). Il racconto del paziente è determinante. Distribuzioni e localizzazioni bizzarre devono far sospettare problemi psichici o motivazioni diverse (conflittualità con il datore di lavoro, problemi con le assicurazioni, desiderio di prepensionamento, ecc.)

Descrizione del dolore

Spesso i pazienti sono vaghi riguardo alla localizzazione del dolore. Può essere utile farsi indicare le parti interessate su una mappa del corpo umano. Alcuni pazienti loquaci sono estremamente prolissi e fantasiosi fino al punto di fuorviare l’attenzione del medico sul problema-dolore: essi devono essere indotti vivamente a rispondere alle domande senza dilungarsi in descrizioni inutili. Altri ancora possono riportare lunghe liste di eventi patologici, dolorosi e non, appuntati in quaderni con precisione nevrotica. Gran parte dei pazienti doloranti cronici tende, durante la visita, a "prendere in mano le redini" del colloquio tentando di orientare il discorso verso argomenti e notizie che reputa importanti o vuol segnalare al medico come tali. Questo atteggiamento deve essere ostacolato. Questo è spesso un comportamento seguito da pazienti con dolori psicogeni e/o con notevole componente nevrotica che vuole mirare a mascherare, istintivamente o anche volontariamente, la natura del dolore.

Durata

I pazienti con sintomi dolorosi di durata inferiore a sei mesi sembrano rispondere meglio alle terapie mediche, mentre quelli con dolore da più di due anni è improbabile che rispondano ad alcuni trattamenti. Se il dolore è cronico, il medico dovrebbe accertare se vi sia stato un cambiamento recente nell’intensità, nella distribuzione o nella qualità del dolore.

Cause di comparsa del dolore

Gli infortuni sul lavoro hanno una relazione negativa con il successo della terapia. Inoltre, la risposta alla terapia può essere influenzata in senso negativo se il dolore si è manifestato in seguito ad un intervento chirurgico o è conseguente ad un incidente stradale. In generale la speranza di un indennizzo assicurativo influenza molto negativamente la guarigione.

Caratteristiche del dolore

Il momento della comparsa del dolore, l'intensità, la qualità e l'irradiazione sono indicativi sia per la diagnosi che per le possibili terapie.

Risposta del dolore alle attività

La determinazione di quali attività allevino il dolore e di quali lo aggravino è indicativa per la ricerca delle cause che hanno provocato il dolore e per i possibili trattamenti. Principalmente il rapporto del dolore con le attività lavorative, quelle ricreative ed il sonno sono estremamente indicative. Un paziente che dorme regolarmente verosimilmente ha un’intensità del dolore non elevata rispetto ad un paziente che dorme poco o niente. Un paziente che guida regolarmente è probabile che ha una lombalgia sopportabile.

Sintomi associati

Il paziente presenta altri sintomi in associazione al dolore? Presenta torpore o parestesie, debolezza, disfunzione intestinale o urinaria, diminuzione della temperatura, aumento della sudorazione, cianosi o edema? È presente dolorabilità locale, iperestesia, iperalgesia, ipoalgesia o anestesia?

Miglioramento o peggioramento

Devono essere indagate situazioni o condizioni ambientali e climatiche che possono migliorare o peggiorare il dolore: caldo, freddo, vento, umidità, sonno, fatica, stress, lavoro, riposo, ecc.

ANAMNESI TERAPEUTICA

Terapie precedenti

Spesso il paziente cronico si rivolge al medico dopo una lunga serie di trattamenti. La loro conoscenza evita spese e frustrazioni da parte del paziente, provocate da trattamenti ripetitivi. Cosa è già stato tentato, e quali trattamenti sono stati efficaci?

Precedenti interventi chirurgici

Se il paziente è già stato sottoposto ad interventi chirurgici specifici per la patologia dolorosa, è meno probabile che si possano ottenere risultati positivi. Infatti, diversi interventi chirurgici influenzano negativamente la prognosi, ed alcune operazioni possono complicare il successivo trattamento. Per esempio, la fusione delle vertebre lombari può rendere difficoltose o impossibili le iniezioni epidurali.

Farmaci

È indispensabile che il medico conosca quali farmaci, analgesici e non, assume il paziente in modo da stabilirne l'uso, l'abuso, le interazioni e l'efficacia della terapia. È bene registrare i miglioramenti e la durata dell'effetto degli analgesici, gli effetti collaterali presentati dai farmaci assunti precedentemente ed attualmente, annotare i farmaci che non hanno avuto effetto. E’ stato quel farmaco, impiegato in precedenza, in maniera corretta per tempi e dosi? Gli effetti secondari avuti sono sicuramente da imputare a quel farmaco? Si può fare niente per minimizzare o annullare gli effetti indesidarati?

Esami di controllo

Occorre stabilire se vi sia qualche interazione tra la patologia dolorosa ed altre patologie. Patologie preesistenti potrebbero complicare o controindicare alcuni trattamenti terapeutici.

Tests diagnostici

Al momento del ricovero dovrebbero essere riesaminate tutte le precedenti radiografie e le analisi di laboratorio disponibili.

Precedenti ricoveri o visite

Il paziente dovrebbe fornire cartelle cliniche precedenti e risultati di precedenti visite. Non bisogna mai fidarsi delle "diagnosi" o di "referti" raccontati e riferiti a voce dal paziente.

ABUSI

Alcolismo

Occorre esaminare il grado di uso/abuso di alcol ed anche se esso venga assunto per alleviare il dolore. Ogni abuso ostacola il successo della terapia. Le epatopatie indotte da alcolismo possono modificare la cinetica degli analgesici in genere riducendone l’eliminazione.

Fumo I diritti di proprietà letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998

Alcune patologie dolorose, soprattutto vasospastiche, possono essere aggravate dalla nicotina.

Farmaci

Alcuni pazienti possono avere dipendenza psichica da alcuni farmaci analgesici e non. Difficilmente faranno a meno di "quella" compressa ritenuta indispensabile. Spesso l’eliminazione di tali abitudini può inficiare l’intera terapia antidolorifica, facendo riemergere ansia o depressione, per cui può essere strategico lasciare che il paziente continui a prendere "quel" farmaco aggiungendo ad esso la terapia ritenuta opportuna.

ALTRI FATTORI INFLUENZANTI L'ESITO DELLA TERAPIA

Lavoro

L'esame del tipo di lavoro, come ad es. lavoro fisico leggero, pesante, ripetitivo, in posture anomale, traumatizzante per certe articolazioni o tendini, aiuta a determinare fino a che livello il lavoro abbia contribuito alla patologia dolorosa del paziente e se è possibile che il paziente riprenda la propria attività lavorativa.

Compenso/Invalidità

Se un paziente riceve una forma di remunerazione economica per la sua malattia, può avere interesse a non rispondere alle terapie, ingigantire i propri problemi dolorosi e fuorviare il medico nella diagnosi corretta.

Procedimenti legali

Come nel caso precedente, vi potrebbe essere interesse a non mostrare miglioramenti in caso di possibili vantaggi economici per un procedimento legale. Spesso questo genere di pazienti si ricovera o si reca all’ambulatorio di terapia del dolore specie per chiedere relazioni scritte o certificazioni che pensa di esibire a conforto del proprio stato di malattia.

Disturbi del sonno

L'insonnia ed il risveglio frequente generalmente sono causati da un dolore persistente o dall'ansia e dalla depressione che accompagnano il dolore, o anche da questi fattori associati. La conta delle effettive ore di sonno può essere un utile indice dell'efficacia della terapia analgesica e dell'andamento della malattia.

Gradi di attività

Il dolore ha un effetto pluridimensionale sul paziente che si riflette in cambiamenti delle attività professionali, sociali, ricreative e sessuali. La determinazione del tempo e della capacità ad eseguire alcune attività di vita quotidiana è un elemento importante nella storia clinica del paziente. E’ probabile che il paziente che continua la sua attività lavorativa, sociale e ricreativa abbia un livello di dolore non elevato, mentre il paziente che rinuncia completamente alle abituali attività, hobby, viaggi, ecc. sia affetto da un dolore di grado elevato.

Aspettative del paziente I diritti di proprietà letteraria e artistica sono di Nello De Nicola, 1998

Cosa si aspetta il paziente dalla terapia: la completa liberazione dal dolore o la sua riduzione ad un livello più tollerabile? Il paziente che riferisce di non aspettarsi nulla o molto da quella visita o dalla terapia difficilmente avrà una guarigione o un miglioramento, in quanto lo stato ansioso/depressivo può vanificare gli effetti degli interventi terapeutici.

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