L'eiaculazione precoce: non sempre è patologica by Salus Medicina in Rete

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L'eiaculazione precoce: non sempre è patologica

L’eiaculazione precoce rappresenta un problema per milioni di uomini. In realtà non tutti gli uomini che presentano questo disagio soffrono di una vera e propria malattia, in molti casi si tratta di vissuti soggettivi che nascono dalla disinformazione dovuta ad un certo tipo di letteratura o di cinematografia. Comunque anche nei casi di reale patologia è possibile effettuare trattamenti terapeutici in grado di risolvere il problema. L’accumulo di sempre più approfondite conoscenze in campo psicofarmacologico consentono di associare lo strumento farmacologico a quello psicoterapeutico, migliorando in questo modo i tempi e la qualità della risposta terapeutica.
L'eiaculazione precoce viene spesso considerata la disfunzione sessuale più diffusa tra gli uomini. In realtà la maggior parte degli uomini all’inizio della propria vita sessuale presentano una risposta eiaculatoria piuttosto rapida. Successivamente, man mano che sviluppano una maggiore esperienza, imparano a regolare adeguatamente il riflesso eiaculatorio.

Secondo alcuni, l’incidenza dell’eiaculazione precoce nella vita adulta oscillerebbe tra il 20 e il 30 % della popolazione maschile. In realtà tale dato va attentamente interpretato in quanto la sua veridicità dipende dalla definizione che vogliamo assumere per eiaculazione precoce. Infatti, se includiamo anche le forme in cui l’unico parametro è quello soggettivo (sensazione di non controllare l’orgasmo e desiderio di un tempo più lungo) probabilmente tale dato è veritiero, se invece assumiamo parametri più obiettivi, ad es. la durata del rapporto sessuale o il numero di spinte coitali che precedono l’eiaculazione, tale valore si ridimensiona notevolmente, ovviamente in funzione dei parametri di normalità adottati.
In realtà il problema della definizione, per questa entità nosografia, è stato ampiamente discusso e non ha ancora trovato una soluzione condivisa. Inizialmente Masters e Johnson, i fondatori della moderna sessuologia clinica, definivano l’eiaculazione precoce come quella condizione nella quale almeno il 50 % dei rapporti sessuali si concludevano con un’eiaculazione che precedeva l’orgasmo femminile. Secondo il DSM III (il manuale statistico e diagnostico messo a punto dall’American Psychiatric Association e pubblicato nel 1980) per eiaculazione precoce si intende un’eiaculazione che avviene prima che il soggetto lo desideri, a causa di una ricorrente e persistente assenza di un ragionevole controllo volontario dell’eiaculazione e dell’orgasmo durante l’attività sessuale. Nelle edizioni successive del DSM (DSM III R e DSM IV) tale criterio non è stato riproposto, in quanto il concetto di ragionevole controllo volontario risulta piuttosto vago e poco obiettivabile, e pertanto viene rimpiazzato dal criterio di tempo di eiaculazione breve. Il DSM IV R, pubblicato nel 2000, definisce l’eiaculazione precoce come un’eiaculazione persistente e ricorrente a seguito di minima stimolazione sessuale prima, durante, o poco dopo la penetrazione e prima che il soggetto lo desideri. In sostanza mentre il DSM III considera i criteri del controllo e non quelli della durata, il DSM III R e il DSM IV considerano il criterio del tempo e non quello del controllo, anche se questi due manuali non forniscono un valore limite per distinguere il tempo normale da quello patologico, pertanto il proposito di maggiore obiettività viene meno proprio per la mancanza di un valore soglia.
L’ICD 10 (la classificazione internazionale delle malattie proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e pubblicato nel 1992) definisce l’eiaculazione precoce come l’incapacità di ritardare l’eiaculazione a sufficienza per godere del rapporto sessuale, che si manifesta sia come intervento dell’eiaculazione prima, sia immediatamente dopo l’inizio del rapporto e come un’incapacità di ritardare l’eiaculazione sufficientemente per godere del rapporto, e si manifesta con uno dei seguenti criteri: 1) l’eiaculazione si verifica prima o subito dopo l’inizio del rapporto (se è richiesto un limite temporale questo è di 15 secondi dall’inizio del rapporto); 2) l’eiaculazione avviene in assenza di un’erezione sufficiente a rendere possibile il rapporto. In sostanza l’ICD 10 utilizza sia il criterio del controllo, sia quello del tempo molto brave. In questo modo il criterio del controllo viene consistentemente ridimensionato dal criterio della durata (15 sec.). Purtroppo il manuale non fornisce le referenze scientifiche a cui si ispirano i criteri adottati.
Tutti i criteri sopra esposti appaiono, però, criticabili per un motivo o per l'altro. Il criterio di Masters e Johnson considera solo un parametro percentuale, senza alcuna considerazione per il soddisfacimento dei partner o per la capacità di controllo dell’uomo. D’altro canto il valore del 50 % (rapporti che si concludono con un’eiaculazione che precede l’orgasmo femminile) risulta assolutamente arbitrario e senza alcuna correlazione col vissuto soggettivo e con il senso di appagamento dei partner. Il DSM III, IV e IV-R introducono dei parametri più o meno facilmente quantificabili, ma non tengono in alcuna considerazione la sensazione soggettiva di soddisfacimento che dovrebbe caratterizzare la vita sessuale. L’ICD-10 pur prendendo in considerazione i vissuti soggettivi correlati alla precocità, non valuta l'eventualità, peraltro molto frequente, di un ritardo o di una mancanza dell' orgasmo nella partner. Inoltre non bisogna dimenticare che i tempi della risposta eiaculatoria variano in funzione di numerosi parametri come l'età del soggetto, il tempo trascorso dall'ultimo rapporto, l'attrazione sessuale esercitata dalla partner, ecc.
Per le prossime edizioni del DSM e dell’ICD si sta mettendo a punto una classificazione dell’eiaculazione precoce più strutturata e meglio rispondente alla complessità delle situazioni cliniche osservabili nella pratica quotidiana. Tale classificazione si rifà ad un approccio sindromico in base al quale si distinguono quattro forme cliniche:

1)eiaculazione precoce primaria;
2)eiaculazione precoce secondaria;
3)variante naturale dell’eiaculazione precoce;
4)disfunzione eiaculatoria simil precoce.

- Eiaculazione precoce primaria. Si tratta di una forma clinica che si manifesta fin dal primo rapporto sessuale, con tutte le partner e con ogni forma di attività sessuale, quindi anche con la masturbazione. La risposta eiaculatoria si verifica entro 60 secondi dalla penetrazione, anche se talvolta può verificarsi dopo 1-2 minuti. Nelle forme più gravi l’eiaculazione avviene prima ancora della penetrazione (eiaculazione ante portas) o appena il pene tocca la vagina (eiaculazione intra portas). Il quadro clinico tende a rimanere stabile per il resto della vita, e in un terzo dei casi addirittura si aggrava. Alla base di questo problema potrebbe esserci una maggiore sensibilità del sistema nervoso, probabilmente su base ereditaria.

- Eiaculazione precoce secondaria. Questa forma clinica dipende da una patologia sottostante di natura organica (disfunzione tiroidea, ipertensione, prostatite, patologie dell’apparato urinario, neurite, epilessia, trauma pelvico o spinale, sclerosi multipla, ecc.) o psicologica (disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, lutto, disturbi di personalità, reazioni a stress, ecc.), talvolta può essere secondaria a sopraggiunte difficoltà relazionali o verificarsi nel corso di rapporti con una nuova partner. In qualche caso può essere secondaria all’abuso di sostanze o a trattamenti farmacologici con antidepressivi come il nortimil o decongestionanti nasali a base di efedrina o pseudoefedrina. Anche la sindrome di astinenza da sostanze stupefacenti può causare eiaculazione precoce. Le forme secondarie non si manifestano fin dall’adolescenza ma solo da una certa fase della vita in poi. La terapia consiste in un adeguato intervento sul problema primario o nel caso di difficoltà psicologiche o relazionale in una psicoterapia singola o di coppia.

- Variante naturale dell’eiaculazione precoce. Le persone affette dalla variante naturale lamentano occasionali eiaculazioni precoci, spesso di tipo situazionale, ma la maggior parte dei rapporti si conclude secondo tempi e modalità soddisfacenti. Tali situazioni non rappresentano una vera patologia, bensì una condizione di normalità nella quale l’occasionale brevità del rapporto rientra nella fisiologica variabilità della risposta sessuale. I tempi di un rapporto sessuale dipendono da numerosi fattori contigenti, ad es. dalla frequenza dei rapporti sessuali: un lungo periodo di astinenza può essere la causa di una occasionale brevità di un rapporto sessuale senza che ciò denoti alcuna disfunzione sessuale. Soggetti particolarmente ansiosi e insicuri possono, in seguito ad occasionali precocità dell’eiaculazione, preoccuparsi eccessivamente interferendo così con la normale risposta sessuale e originando forme secondarie di disfunzioni sessuali come impotenza o eiaculazione precoce secondaria.

- Disfunzione eiaculatoria simil-precoce. Anche questa forma non rappresenta una vera patologia. Le persone rientranti in questa categoria lamentano un’eccessiva brevità del rapporto e la sensazione di non avere controllo sufficiente sul riflesso eiaculatorio, e quindi di non riuscire a ritardarlo a loro piacimento. In realtà un colloquio ben condotto e un’anamnesi accurata permettono di riscontrare che si tratta solo di sensazioni soggettive in quanto i tempi risultano assolutamente normali, ad es. tra 3 e 6 minuti, e talvolta anche più lunghi (6-25 minuti). In genere alla base di questo forma si rinvengono problemi psicologici o relazionali. Molto spesso un certo tipo di letteratura e/o di cinematografia forniscono informazioni assolutamente fuorvianti, alimentando aspettative irrealistiche. L’attenzione viene portata inevitabilmente sulla prestazione, mentre la componente soggettiva, di scambio reciproco e di conoscenza, vengono trascurate. Il numero dei rapporti sessuali, la durata degli stessi e il numero degli orgasmi diventano i parametri di riferimento per la valutazione della qualità della vita sessuale. Le persone che assimilano questi riferimenti finiscono col portare la loro attenzione alla prestazione, privandosi così della possibilità di godere pienamente degli scambi sessuali e finendo con l’accrescere la propria ansia, e sviluppando una sensazione di inadeguatezza.

Abbiamo visto come i diversi manuali diagnostici introducano il criterio di tempo di eiaculazione breve o molto breve. Ritengo opportuno a questo punto soffermarsi un attimo a riflettere su cosa intendiamo per tempo di eiaculazione breve o molto breve.
Uno studio condotto su 110 uomini affetti da eiaculazione precoce secondo i criteri del DSM IV, ha permesso di valutare i tempi di eiaculazione mediante l’uso di un cronometro gestito dalla donna durante il coito. Dallo studio è emerso che il 90 % degli uomini eiaculavano entro un minuto dalla penetrazione, mentre il 10 % lo facevano dopo un tempo che va da 1 a 3 minuti. Nell’ambito del primo gruppo (un minuto o meno) circa il 40 % eiaculava entro 15 secondi. In base a questi dati sembra coerente concludere considerando un tempo molto breve il tempo di un minuto (90 % dei soggetti).
Va comunque ribadito che negli ultimi tempi si tende a trascurare l'aspetto temporale per privilegiare la sensazione soggettiva di controllo del riflesso eiaculatorio che sembra persa nel caso di eiaculazione precoce.

TERAPIA
La terapia si svolge secondo due direttive principali, quella psicoterapeutica e quella farmacoterapeutica. Ovviamente la scelta terapeutica più adeguata viene fatta solo dopo un attenta valutazione clinica e un adeguato inquadramento diagnostico.
In linea di massima per le forme primarie conviene attuare un approccio di tipo farmacologico. Le forme secondarie richiedono un ulteriore discernimento. Quelle secondarie a patologie organiche necessitano di una terapia mirata alla patologia primaria, che verrà effettuata dallo specialista competente. Quelle secondarie a problemi di natura psicologica vengono trattate con una psicoterapia eventualmente associata ad una farmacoterapia. Laddove l’eiaculazione precoce è secondaria ad un trattamento farmacologico bisogna valutare la possibilità di sospendere la terapia, o almeno di ridurne il dosaggio, laddove l’effetto indesiderato è dose dipendente; in qualche caso si potrà valutare la possibilità di sostituire il farmaco responsabile con un altro privo degli stessi effetti collaterali. Ovviamente queste decisione vanno prese in collaborazione con lo specialista prescrittore.
Per le forme di eiaculazione simil-precoce e per le varianti naturali dell’eiaculazione precoce, spesso è sufficiente un intervento di counseling psicosessuologico o, nei casi più complessi, una psicoterapia.
Le forme di psicoterapia per le quali esiste una maggiore evidenza di efficacia sono rappresentate dalla terapia cognitivo-comportamentale e dalle terapie di coppia secondo vari indirizzi terapeutici (tra queste si sottolinea la terapia mansionale integrata).
Per quanto riguarda gli aspetti psicofarmacoterapeutici si è rilevata di grande importanza l'osservazione che i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione comportino, come effetto collaterale, un ritardo dei tempi dell'eiaculazione. Tale effetto, in genere indesiderato, può essere sfruttato a scopo terapeutico nei soggetti affetti da eiaculazione precoce.

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
L'azione terapeutica degli antidepressivi triciclici, per quanto molto diffusa nella pratica clinica, risulta ancora poco documentata. Sono ancora pochi gli studi sufficientemente documentati su casistiche ampie. Uno studio condotto in doppio cieco su tre gruppi di pazienti; il primo trattato con 25 mg/die di clomipramina, il secondo con 50 mg/die dello stesso farmaco, il terzo con placebo, ha evidenziato un aumento della latenza media preeiaculatoria, da un livello basale di 81 secondi, a 3 minuti (25 mg/die di clomipramina), o a 7 minuti (50 mg/die di clomipramina). Queste variazioni si verificavano nell' arco di 2-7 settimane.
Nella pratica clinica si può utilizzare il farmaco al dosaggio iniziale di 25 mg/die; quando è necessario si aumenta a 50 mg/die. Nel caso di effetti collaterali fastidiosi, o di una frequenza di rapporti sessuali molto bassa, per es. ogni 3-4 settimane, si può somministrare una dose di 25 mg, 4-6 ore prima del rapporto sessuale; ma anche in questo caso si può verificare nausea nel giorno dell’assunzione del farmaco o anche il giorno dopo.
Nel caso di eiaculazione precoce secondaria è possibile che la stessa sia dovuta a cause organiche anche di natura urologica, pertanto si rende necessario escludere queste evenienze con opportune consulenze specialistiche, in quanto i triciclici sono controindicati in particolari condizioni urologiche, ad es. in caso di ipertrofia prostatica. A scopo prudenziale, in questi casi, è opportuno preferire gli SSRI.
Inizialmente è stato ipotizzato che l'azione ritardante dei triciclici fosse una conseguenza dell'inibizione delle terminazioni nervose simpatiche che innervano l'apparato genitale. L'osservazione che la clomipramina svolge anche un'azione di potenziamento della trasmissione serotoninergica, e, soprattutto, la diffusione di farmaci ad azione selettiva sulla trasmissione serotoninergica (SSRI) in grado di ritardare il riflesso eiaculatorio, ha consentito di formulare un'ipotesi serotoninergica dell'eiaculazione ritardata e del meccanismo d'azione dei farmaci in grado di correggerla.

SSRI
Gli SSRI rappresentano un altro valido rimedio per il trattamento dell'eiaculazione precoce. Rispetto ai triciclici essi presentano una migliore tollerabilità.
Tutti gli SSRI, tranne la fluvoxamina, la cui azione appare più limitata, si sono dimostrati utili nel correggere in qualche misura il ritardo eiaculatorio.
Uno studio condotto in doppio cieco su due gruppi di pazienti, uno trattato con placebo, l'altro con 40 mg di paroxetina/die, ha permesso di osservare un passaggio da una latenza eiaculatoria media basale di 40 secondi a 7.5 minuti dopo 3 settimane di terapia e a 10 minuti dopo 6 settimane. Molti pazienti lamentavano, però, un forte senso di affaticamento con frequenti sbadigli durante il rapporto sessuale.
In un altro studio condotto in doppio cieco su 52 pazienti con eiaculazione precoce, la somministrazione di sertralina al dosaggio medio giornaliero di 121 mg, ha comportato un notevole ritardo nella latenza dell'eiaculazione; tale effetto risultava significativo anche confrontato col gruppo di controllo trattato con placebo.
Esistono evidenze cliniche per un'azione ritardante l'eiaculazione anche per gli altri SSRI (flouxetina, citalopram, ecc).
L’azione ritardante degli SSRI si manifesta in modo apprezzabile dopo qualche giorno dall’introduzione del farmaco e diventa più evidente dopo 1-2 settimane. In genere si mantiene per anni, anche se spesso, per motivi non ancora chiari, si nota una riduzione dell’effetto dopo 6-12 mesi.
Ritengo che il trattamento farmacologico di questa disfunzione dovrebbe considerare come farmaco di prima scelta un SSRI al dosaggio minimo efficace in senso antidepressivo. I pazienti dovrebbero sempre essere informati circa la possibilità che, soprattutto nelle prime due settimane di trattamento, possano verificarsi effetti collaterali come nausea, senso di stanchezza, vertigini, sudorazioni, ecc., ma anche della possibilità che dopo 3-4 settimane questi effetti tendano, in genere, a ridursi o a scomparire. Un fastidioso effetto collaterale può essere rappresentato da una riduzione della libido, ma in verità tale effetto sembra più frequente nei pazienti depressi trattati con SSRI. I soggetti con eiaculazione precoce senza disturbi dell’umore, raramente riferiscono una riduzione della libido in seguito ad assunzione di SSRI.
Quando la latenza pre-eiaculatoria si protrae oltre i 5 minuti o addirittura manca l'eiaculazione, il dosaggio del farmaco andrebbe ridotto. Lo stesso andrebbe fatto quando gli effetti collaterali sono molto intensi.
La sospensione del trattamento non deve essere brusca, ma graduale, al fine di evitare i sintomi di astinenza come tremore, vertigini, nausea, ecc.
Alcuni clinici prefericono prescrivere SSRI da assumere qualche ora prima del rapporto sessuale. Tale modalità terapeutica presenta due importanti limiti. Il primo è rappresentato da un’azione terapeutica molto limitata. Il secondo dalla necessità di programmare l’attività sessuale, compromettendo così la spontaneità. Si pensi, per esempio, alle coppie con bambini che non possono effettuare una libera programmazione dell’attività sessuale, ma che devono approfittare dei rari e preziosi momenti di intimità.

INIBITORI DELLE PDE-5
Negli ultimi anni si sta diffondendo l’abitudine di prescrivere inibitori dell PDE-5 per il trattamento dell’eiaculazione precoce. Ma in realtà mancano studi scientifici condotti con adeguata metodologia e che confortino tale indicazione.
Una review del 2003 prende in considerazione 14 studi pubblicati tra il 2001 e il 2006, riguardanti l’uso del sildenafil, vardenafil e tadalafil nella terapia dell’eiaculazione precoce. Di questi 14 studi solo uno sembra soddisfare tutti i criteri della medicina basata sull’evidenza. Gli altri 13 studi non forniscono evidenze convincenti sulla reale azione di questi farmaci nel regolare la risposta eiaculatoria.