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Ulcera gastroduodenale: malattia infettiva? 
di Tullio Ferrante

Nel 1893 Giulio Bizzozero, noto studioso dell’epoca, aveva osservato, nello stomaco di cani, la presenza di batteri; ma la sua logica deduzione, cioè che un agente infettivo potesse essere la causa dell’ulcera, era completamente sovrastata dall’assioma "niente acido, niente ulcera" e dal risultato di altri studi secondo cui la presenza di batteri nello stomaco non era altro che la conseguenza di contaminazione post-mortem.
Questo concetto di sterilità dello stomaco, come conseguenza del succo gastrico, è perdurato per decenni, fin quando Peter Lewin ha dimostrato che la mucosa gastrica(il rivestimento interno dello stomaco) può essere colonizzata dall’Helicobacter pylori.

Chi è e cosa fa l’ Helicobacter Pylori

E’ un batterio di 0,2-0,5 micron di lunghezza, spiraliforme che si localizza negli strati profondi del gel di muco che riveste la mucosa gastrica e sulla superficie apicale delle cellule epiteliali della mucosa.
Esso produce una varietà di proteine che sembrano mediare o facilitare il danno che provoca alla mucosa gastrica:

• l’ureasi prodotta da H. Pylori catalizza l’idrolisi di urea per formare ammoniaca e anidride carbonica; ciò rende il microambiente più alcalino, il che protegge il batterio dagli effetti dell’acido gastrico e impedisce la colonizzazione di altri batteri.

L’ureasi altera le cellule epiteliali mucose a causa degli ioni OH generati dalla reazione tra acqua e ammoniaca.

• superossidi, proteasi e fosfolipasi che degradano il complesso glicoproteine-lipidi dello strato di gel mucoso; ciò riduce lo spessore e la viscosità del gel di muco gastrico protettivo che sovrasta le cellule della mucosa gestrica

Una volta colonizzato lo stomaco, l’H. Pylori esercita, quindi, sulla mucosa gastrica , sia un danno diretto, attraverso le sostanze su elencate, sia un danno mediato dalla risposta immune dell’ospite, innescata dall’attivazione di cellule immunitarie da parte dell’ureasi e delle altre proteine batteriche.

Ruolo dell’ H. Pylori nella malattia ulcerosa

Esistono almeno 4 osservazioni che sostengono l’ipotesi che H.P. sia il principale fattore eziologico dell’ulcera peptica:

Diagnosi di infezione Esistono

I metodi per la diagnosi di infezione da H.P. possono essere distinti in invasivi e non invasivi.

Metodi invasivi

1. test rapido dell’ureasi: un campione di mucosa gastrica, prelevato tramite biopsia, viene aggiunto in un kit contenente urea e un indicatore di ph.In presenza di ureasi prodotta dal batterio, l’urea viene convertita in ammoniaca che, modificando il ph, provoca un cambiamento di colore dell’indicatore.
2. esame istologico: due o più biopsie della mucosa colorate con ematossilina-eosina, dovrebbero essere sufficienti a stabilire l’infezione in un paziente non trattato.
3. coltura microbiologica: alcune biopsie gastriche vengono poste in terreni di coltura per favorire la crescita di H.P.

Metodi non invasivi

1. breath test: si basa sull’ingestione di urea marcata con carbonio radiattivo; in presenza di ureasi si libera anidride carbonica marcata che viene raccolta e quantizzata facendo respirare il paziente in un particolare contenitore.
2. dosaggio anticorpale: l’infezione determina una risposta anticorpale locale e sistemica.La ricerca di immunoglobuline di classe G specifiche nel siero è un test con sensibilità e specificità elevate.

Eradicazione dell’infezione da H.Pylori

Chiariamo innanzitutto un concetto importante: con il termine di "eradicazione" viene arbitrariamente definita l’impossibilità di dimostrare la presenza di H.P. mediante il breath test o nelle biopsie gastriche, un mese o più, dopo il termine della terapia.
Non tutti i soggetti con infezione da H.P. devono essere sottoposti a trattamento di eradicazione e recentemente sono state indicate le condizioni in cui la terapia è d’obbligo e quelle in cui la terapia è raccomandabile.
Per verificare quale sia la migliore strategia terapeutica allo scopo, sono stati intrapresi numerosi studi clinici.
I risultati ottenuti indicano la necessità di associare ad un inibitore della secrezione acida più farmaci antimicrobici.

DISCUSSIONE

Le informazioni e i dati su riportati sembrerebbero sconvolgere completamente l’eziopatogenesi (cause e meccanismi)dell’ulcera peptica, malattia considerata fino a poco tempo fa ad eziologia multifattoriale, cioè provocata da vari fattori quali stress, fumo,predisposizione genetica, abitudini alimentari ecc.
In realtà ci sono vari dati che tendono a ridimensionare il ruolo svolto dal batterio nella genesi dell’ulcera
In primo luogo l’osservazione che solo il 15-20% dei pazienti con infezione da H.P. sviluppa un’ulcera peptica; ciò significa che la maggior parte dei pazienti con colonizzazione gastrica non sviluppa mai l’ulcera e resta asintomatica: perché? Come si spiega la frequente presenza del batterio in soggetti asintomatici per altro sani?
Si deve dedurre che esistono ceppi(tipi) di H.P. saprofiti (non patogeni) e ceppi patogeni ? o i saprofiti diventano patogeni in determinate condizioni?
Tra le ipotesi sostenenti il ruolo cardine del batterio nella genesi della malattia abbiamo visto come la " quasi totalità" dei pazienti affetti da ulcera abbia un’infezione da H.P.: ciò significa che esiste una pur piccola percentuale di pazienti ulcerosi che non hanno una infezione da H.P.: come si spiega?
Un’altra osservazione era che le recidive sono state marcatamente ridotte dalla terapia di eradicazione dell’infezione da H.P.; abbiamo detto anche della "necessità" di associare alla terapia tradizionale uno o più antibiotici per ottenere questo scopo: ma, in pratica, quanti pazienti eseguono la terapia correttamente ? cioè quanti pazienti riescono ad assumere 4,5 pillole al giorno per una due settimane, a seconda dei protocolli, senza avere effetti collaterali e quindi essere costretti a sospendere la terapia ? (se non tutta certamente quella antibiotica?)
Alla luce di queste osservazioni siamo portati concludere che il ruolo dell’ Helicobacter Pylori , nello sviluppo dell’ulcera peptica, non è certo quello dell’attore protagonista, e che la sua presenza in scena rifletta soltanto un’associazione commensale estremamente frequente.

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