PRIMA FASE: SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI

SE IL PAZIENTE È PRIVO DI COSCIENZA

APERTURA DELLA VIA AEREA

• estendere il capo
• sollevare il collo o sostenere il mento

SE NON RESPIRA

Bocca-bocca

• insufflare rapidamente i polmoni 3-5 volte (bocca-bocca, bocca-naso)
• mantenere l'iperestensione del capo
• palpare lì polso carotideo
• se presente, continuare a 12 insufflazioni al minuto
  

SE NON C'È POLSO

CIRCOLAZIONE ARTIFICIALE

CON UN SOLO SOCCORRITORE:

• alternare 2 rapide insufflazioni polmonari con 15 compressionì sternali (2:15)
• ritmo: 80/min
• rapporto compressione/rilasciamento = 50/50

CON DUE SOCCORRITORI:

• interporre un'insufflazione ogni 5 compressioni sternali (1:5)
• ritmo di compressione: 60/min
• fare abbassare la metà inferiore dello sterno di 4-5 cm
• continuare sino alla ripresa del polso spontaneo

CONTROLLO DELLE VIE AEREE (passo A)

Ostruzione delle vie aeree

Il paziente privo di coscienza è un soggetto che non è più in grado di respirare in modo sufficiente. Nel paziente in coma, infatti, il rilasciamento della lingua e dei muscoli del collo porta a far collabire la base della lingua sulla parete posteriore del faringe.

Il mantenimento del capo in estensione (fig. 1) è la più importante delle prime manovre in quanto provoca lo stiramento delle strutture anteriori del collo e di conseguenza il distacco della base della lingua dalla parete posteriore del faringe. A volte, questa manovra da sola non è sufficiente, per cui sarà necessario spostare in avanti la mandibola (sublussazione).

Figura 1: Triplice manovra ---------------Figura 2: Estensione del capo

Provvedimenti urgenti per il controllo delle vie aeree

Quando è necessario soccorrere un paziente che appare in stato di incoscienza si deve:

1. Accertare l'assenza di risposta (chiamando e scuotendo delicatamente il paziente)
2. Chiedere aiuto, rimanendo però vicino al paziente.
3. Mettere il paziente in posizione supina (a faccia in su). Nei traumatizzati mantenere allineati capo, collo e torace iperestendere il capo moderatamente e non al massimo. Non girare lateralmente la testa del paziente, non fletterla in avanti.
4. Mettere in atto le manovre per il ripristino della pervietà delle vie aeree (iperestensione del capo, sublussazione della mandibola, apertura della bocca).

La posizione laterale fissa può essere utilizzata solo nei pazienti in coma con respiro spontaneo conservato, allo scopo di facilitare la fuoriuscita per gravità di materiale estraneo liquido dalla bocca. Per ottenerla bisognerà:

1. flettere la gamba dalla parte del soccorritore
2. mettere la mano dello stesso lato sotto al gluteo
3. ruotare lentamente il paziente sul fianco
4. estendere il capo e tenere il viso rivolto verso il basso. Mettere la mano del braccio rimasto in alto sotto la guancia, in modo da mantenere l'estensione del capo ed evitare che il paziente rotoli sul viso. Il braccio declive posto dietro la schiena evita che il paziente ricada sul dorso.

RESPIRAZIONE ARTIFICIALE (passo B)

Sequenza della respirazione con aria espirata:

1. se il paziente è in coma, estendergli la testa
2. se il paziente non respira, insufflargli i polmoni soffiando in bocca
3. se si incontra un'ostruzione, chiudergli la bocca e soffiargli nel naso
4. se anche questa manovra non ha successo, assicurarsi che la testa sia ben iperestesa, spostare la mandibola in avanti retrarre il labbro inferiore e cercare ancora una volta di soffiargli in bocca, usando la tripla manovra di pervietà delle vie aeree.

Tecnica della respirazione bocca-bocca:

1. iperestendere la testa del paziente, mettendogli una mano sulla fronte e l'altra sotto il collo
2. se la bocca è chiusa o il mento cade, spostare la mano da sotto il collo per sostenere il mento e per mantenere la bocca leggermente aperta
3. inspirare profondamente, appoggiare a tenuta la propria bocca, ben aperta, sulla bocca del paziente e soffiare energicamente. Mentre si soffia nella bocca prevenire la perdita d'aria dal naso chiudendo le narici con una mano. Durante l'insufflazione guardare il torace per vedere se si espande
4. a torace espanso, arrestare l'insufflazione e lasciare che il paziente espiri passivamente
5. quando il paziente ha terminato di espirare, ricominciare con un'altra insufflazione profonda. Il volume insufflato è più importante della frequenza. Insufflare ogni 5 secondi (12/min)

Figura 3: Respirazione bocca-bocca

Tecnica della respirazione bocca-naso:

Quando la respirazione bocca-bocca trova un'ostruzione o è tecnicamente difficile si dovrà passare alla respirazione bocca-naso:

1. porre la propria mano sotto il mento del paziente e chiudergli la bocca con il pollice
2. inspirare profondamente, circondare il naso del paziente con la propria bocca e soffiare. Durante l'espirazione aprire la bocca del paziente per superare un'eventuale ostruzione espiratoria a livello del naso-faringe.

Sequenza dei passi A, B, C

Dopo aver accertato che il paziente è incosciente avviare le manovre di RCP con questa successione:

1. iperestendere il capo (con molta cautela nei traumatizzati, senza mai iperestendere al massimo)
2. eseguire da 3 a 5 insufflazioni con il metodo bocca-bocca o bocca-naso, assicurandosi che la ventilazione sia adeguata osservando l'espansione del torace
3. ricercare il polso periferico
4. se il polso è presente continuare con un'insufflazione ogni 5 secondi (circa 12 al minuto).
5. se il polso è assente, iniziare il massaggio cardiaco esterno

SOSTEGNO DEL CIRCOLO (passo C)

L'arresto cardiaco può essere primario o secondario. La causa più comune di un arresto cardiaco primario è la fibrillazione ventricolare. L'arresto cardiaco secondario ha come cause più comuni l'asfissia o l'emorragia grave.
Indipendentemente dalla causa dell'arresto cardiaco, la rianimazione cardiopolmonare dev'essere iniziata immediatamente per evitare un danno cerebrale irreversibile o la morte.
Si deve immediatamente sospettare un arresto cardiaco quando sono presenti le seguenti segni:
stato d'incoscienza, assenza di respiro, colorito cianotico o pallore intenso, assenza dei polsi centrali (carotidi)
L'assenza del polso carotideo è il più importante di questi segni

Figura 4: Ricerca del polso carotideo

Massaggio Cardiaco Esterno (MCE)

Il massaggio cardiaco esterno si basa sul presupposto teorico che, con lo schiacciamento del cuore tra sterno e colonna vertebrale, questo viene sottoposto a movimenti di compressione e rilasciamento che permettono di assicurare una spinta al sangue in esso contenuto verso la periferia (compressione) e un'aspirazione del sangue dalla periferia verso il cuore stesso (rilasciamento).
Per effettuare una circolazione artificiale efficace e senza lesioni traumatiche la pressione deve essere applicata esattamente sulla metà inferiore dello sterno.
Il punto su cui premere viene identificato individuando il punto a metà tra il processo xifoideo (estremo inferiore dello sterno) e l'incisura soprasternale (estremo superiore dello sterno)

La tecnica per la circolazione artificiale:

1. mettersi di fianco al paziente
2. individuare lo sterno
3. appoggiare la base del palmo della mano sulla metà inferiore dello sterno tenendo le dita sollevate, coprire questa mano con la base del palmo dell'altra mano
4. tenere le braccia tese e chinarsi in avanti in modo che le braccia restino verticali e con i gomiti bloccati, premere sullo sterno spingendolo verso la colonna per circa 4-5 cm
5. ripetere la manovra ogni secondo o a ritmo più rapido. Attualmente si raccomanda una frequenza di 60 al minuto quando sono in azione due soccorritori (con una ventilazione interposta ogni cinque compressioni) e 80 al minuto per un solo rianimatore (alternando 15 compressioni a 2 insufflazioni polmonari).
6. controllare il polso carotideo, quale indice di MCE efficace.

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Figura 5: Ricerca dello sterno ------------------Figura 6: Posizione delle mani

Combinazione della ventilazione con il massaggio cardiaco

La sequenza dei passi della RCP sarà la seguente:

1. se il paziente è in coma, estendere la testa all'indietro
2. se non respira, ventilare i polmoni rapidamente 3-5 volte, poi ricercare subito il polso carotideo
3. se il polso è avvertibile continuare la ventilazione con una frequenza di 12 al minuto (una ogni cinque secondi); se non c'è polso, iniziare il massaggio cardiaco segliendo tra:

A) RCP effettuata da un solo soccorritore

Se il paziente è in coma, estendere la testa all'indietro. Se non vi è respiro spontaneo, dare 3-5 rapide insufflazioni. Cercare il polso. Se non vi è polso, effettuare 15 compressioni toraciche, quindi due rapide insufflazioni polmonari. Effettuare il massaggio cardiaco esterno con una frequenza di circa 80 compressioni al minuto. Ogni 1-2 minuti controllare l'eventuale ritorno del polso spontaneo.

B) RCP effettuata da due soccorritori

I due soccorritori si pongono uno di fronte all'altro, di fianco al paziente, in modo da potersi scambiare i ruoli. Il primo soccorritore estende la testa, effettua 3-5 insufflazioni e cerca il polso. Se non c'è polso il secondo soccorritore avvia il MCE. Si alterneranno un'insufflazione e cinque compressioni (1:5)

Monitoraggio dell'efficacia della RCP.

E' compito del soccorritore che ventila. Questo si preoccuperà di:

1. palpare ad intermittenza il polso carotideo e controllare se il polso spontaneo ha ripreso
2. osservare periodicamente le pupille poiché un restringimento del loro diametro indica una ripresa cerebrale, mentre la midriasi fissa dilatazione del diametro pupillare) è segno infausto sia per lo stato cerebrale che per l'efficacia della RCP.

Continuare la RCP fino alla ricomparsa del polso spontaneo e la v