Una corretta emissione della voce presuppone la sinergia funzionale del sistema respiratorio con quello fonatorio. Gia' Leonardo da Vinci aveva intuito che non si da' voce senza espirazione, ma la conferma sperimentale e' arrivata solo nella seconda meta' di questo secolo.

Le Disfonie (comunemente intese come "raucedini") sostenute da alterazioni cordali e laringee in genere possono dipendere da processi infiammatori della mucosa, traumi, artriti o lussazioni, emorragie, disturbi vasomotori, tumori, lesioni congenite.
Nella laringite acuta la disfonia e' proporzionale all'intensita' della flogosi e al grado di interessamento delle corde vocali. Il muscolo vocale e' ipotonico e la glottide rimane socchiusa, cosicche' la voce risulta poco sonora, soffiante, mista a rumori e ridotta di estensione, facilmente stancabile (fonastenia).I muscoli sono coinvolti dalla flogosi (miosite) e soffrono un'impotenza funzionale temporanea. La terapia consiste nel riposo vocale e nel trattamento farmacologico dell'infiammazione.
Nelle laringiti croniche il grado di disfonia e' minore e il paziente e' meno stancabile essendosi instaurato un compenso funzionale da parte dei muscoli vicini, con movimenti vicarianti da parte delle bande ventricolari, cui consegue un timbro di voce aspro. Le corde sono meno congeste rispetto alla forma acuta e compaiono catarro, edema, varici cordali, ulcerazioni, polipi, leucoplasie, ispessimenti del margine libero.
La terapia e' medica e in alcuni casi chirurgica, per lo piu' quando la lesione non e' primitivamente laringea. L'opera del foniatra si inserisce in seguito, se residuano insufficienza vocale e fonastenia. Nelle forme specifiche (lue, tbc, lebbra) la terapia e' piu' mirata, antibiotica e in seguito riabilitativa.

Le disfonie causate da traumi laringei sono divenute piu' frequenti per l'aumentata incidenza dei traumi sportivi e automobilistici, mentre sono in diminuzione le forme iatrogeniche, per miglior tecnica chirurgica e anestesiologica, con minor incidenza di lussazioni aritenoidee e granulazioni subglottiche da errori nell'intubazione tracheale. In caso di gravi stenosi laringee per ferite penetranti, cause iatrogeniche, azione di caustici ecc., si pratichera'una terapia chirurgica di dilatazioni ripetute, innesti e trapianti di pelle e muscoli, fino a permettere la ricanalizzazione. In seguito un opportuno trattamento foniatrico facilitera' alquanto il recupero della funzione vocale, con riguardo alla coordinazione temporale e intensita' dell'espirazione in base alle nuove dimensioni della glottide, all'attacco vocale, che dovra' essere "duro" all'inizio, all'adattamento delle cavita' di risonanza faringobuccali alla nuova situazione laringea.
In caso di sinechie(cicatrici) del terzo anteriore delle corde vocali, la funzione respiratoria non e' ostacolata, ma e' ridotta la porzione vibrante delle corde, con voce debole, acuta o diplofonica, soffiante e mal modulabile. E' questo un quadro simile a quello delle sinechie congenite e di certi postumi di laringofissura o altri interventi sulle corde. La terapia e' chirurgica, di dilatazione meccanica o di ablazione con raggio LASER, seguita da eventuale trattamento foniatrico: i risultati non sono purtroppo sempre ottimali e definitivi.

L'artrite cricoaritenoidea e le lussazioni dell'aritenoide, spesso associate, sono patologie infrequenti, sostenute da processi reumatici acuti e cronici, sequele di traumi o lue, e provocano dolore, disfagia, dispnea, e a volte solo disfonia persistente. Obiettivamente e' presente immobilita' dell'articolazione cricoaritenoidea e della corda vocale corrispondente, edema periarticolare e a volte spostamento in avanti e in basso dell' aritenoide. Se mancano questi ultimi segni, la fissita' dell'emilaringe va differenziata da una paralisi ricorrenziale, in cui pero' il risparmio del muscolo interaritenoideo, a doppia innervazione, permette ancora piccoli movimenti rotatori dell'aritenoide, assenti del tutto nell'artrite. La corda inoltre non va incontro ad atrofia da denervazione, e non si abbassa rispetto alla controlaterale. Alla stroboscopia (sistema che visualizza,scomponendolo,il movimento delle corde vocali) si nota che la corda vibra normalmente, anche se la glottide non puo' chiudersi. Il recupero e' migliore rispetto alle forme ricorrenziali.

L'ulcera da contatto colpisce pazienti che abusano della voce, specie per motivi professionali: una granulazione di colore roseo prolifera su una o entrambe le apofisi vocali delle aritenoidi opponendosi alla chiusura della glottide. La disfonia che ne risulta e' di tipo ipercinetico, con contrazioni anomale dei muscoli perilaringei e dilatazioni delle vene cervicali superficiali, ma puo' in seguito virare a una forma ipocinetica, per esaurimento del compenso dei muscoli tensori e ingombro meccanico da parte dei granulomi. La voce caratteristicamente e' debole al'inizio del discorso e si fa piu' sonora anche se aspra e forzata, finche' non compare il dolore, localizzato o diffuso nel collo o all'orecchio, che si riduce con la deglutizione, il riposo vocale e il calore e inibisce in via riflessa la funzione vocale. La diagnosi e' laringoscopica e la prognosi buona se si corregge l'impostazione vocale.

La disfonia sostenuta dalla cordite vasomotoria e' ipotonica, persistente, ad eziologia non precisabile. Nonostante una valida chiusura della glottide, la tensione e l'oscillazione della corda sono alterate. La terapia e' medica e ortofonica. Le vasodilatazioni di aspetto varicoso colpiscono le corde vocali dopo sforzi prolungati, ma se la voce e' ben impostata tendono a scomparire spontaneamente. Se concomita fragilita' vasale possono aversi soffusioni emorragiche della sottomucosa, come talvolta accade anche in corso di coagulopatia o di laringite acuta di particolare gravita'. Altre volte l'emorragia e' conseguenza della cattiva impostazione vocale, in cantanti che compiano sforzi eccessivi. La sintomatologia e' quella della voce che improvvisamente "si spezza", con forte dolore dell'emilaringe interessata. La corda appare immobile, turgida e livida, e la raccolta ematica puo' farsi strada nel muscolo tiro-aritenoideo interno, formando un ematoma di lenta soluzione, che puo' essere evacuato con una piccola incisione parallela al margine della corda. Sono indicati il silenzio assoluto,la terapia steroidea e analgesica e il graduale recupero della funzione vocale.

Tra le disfonie sostenute da quadri malformativi congeniti, ricordiamo quella da glottide "palmata", in cui una sottile membrana e' tesa tra le corde, al terzo anteriore, residuo di tessuto embrionario normalmente riassorbito, e da' disturbi verso i 2-3 anni di eta'. Altre forme dipendono invece da ipoplasie congenite cordali, piu' spesso monolaterali, in cui la disfonia si fa evidente alla puberta'. Il solco cordale congenito comporta una disfonia similparetica, con voce eunucoide (falsetto, diplofonia), in un soggetto che fin da bambino presentava una voce imperfetta. La terapia e' chirurgica, con iniezione di materiale in Teflon a livello del solco, e rieducazione ortofonica.

Il capitolo delle disfonie su base paretica (paralisi delle corde vocali) e' tra i piu'significativi della patologia foniatrica. La muscolatura laringea viene interessata in corso di miastenia gravis, con comparsa lenta, aggravamento dei sintomi con l'affaticamento, assenza di dolore o tosse. La terapia e' medica, di pertinenza neurologica (prostigmina), e la prognosi in genere grave. Ben piu' frequente e' il caso di paresi o paralisi della laringe sostenuta da lesione dei nervi ad essa tributari. Il nervo classicamente colpito e' il ricorrente, che per il suo lungo decorso risulta piu' esposto alle noxae patogene, in particolare alle compressioni da parte di organi vicini e alle interruzioni traumatiche o iatrogeniche in corso di chirurgia cervicale. La paralisi laringea puo' essere associata a paralisi di altri territori, per lesione del nervo vago, di cui e' ramo lo stesso ricorrente, ma anche del glossofaringeo, accessorio e ipoglosso, del simpatico cervicale.
La disfonia e' sintomo costante nei tumori della laringe, e di converso tanto il laringologo quanto il logopedista devono sempre considerare l'ipotesi neoplastica, se la disfonia e' persistente. Nelle forme benigne (polipi, cisti, papillomi) se la deformazione dei muscoli laringei non e' eccessiva, l'intervento ablativo comporta di per se' il recupero vocale. La rieducazione e' invece indicata in casi di polipi grandi, recidivanti, associati a laringiti croniche o ad edema diffuso. Nel caso di tumori maligni, la rieducazione foniatrica e' indicata dopo interventi di cordectomia, cui segue afonia transitoria con tendenza al recupero spotaneo per compenso controlaterale. I risultati sono in genere discreti ma mai brillanti. La disfonia complica in genere gli interventi di laringectomia parziale laterale, ma non quelli di laringectomia orizzontale sovraglottica. Per quanto riguarda il paziente laringectomizzato, il programma riabilitativo e/o protesico e' particolarmente complesso, specie nel paziente demotivato o molto anziano.

Disfonia si osserva anche per alterazione dei risuonatori vocali, cioe' la regione sovraglottica, la faringe, la cavita' orale , il naso e i seni paranasali. Si ha per esempio la cosiddetta voce di rospo in pazienti affetti da cancro dell'ipofaringe o della base della lingua, rinolalie e paralalie nelle lesioni che interessano le coane o il palato molle. La voce e' modificata anche in corso di patologie sistemiche: la laringe infatti come organo sessuale secondario risente di varie situazioni disendocrine. Ricordiamo la laringopatia dell'ultimo trimestre di gravidamza, che si risolve spontaneamente dopo il parto (edema cordale di entita' minima), le disfonie paretiche o spastiche e la diplofonia in corso di ipofunzione ovarica.
La voce "bianca" eunucoide caratterizza le ipofunzioni testicolari , mentre nell'ipertiroidismo si osserva debolezza dell'attacco vocale, spasmo glottico frequente, e nei casi gravi, tachifemia o logofobia. Nell'ipotiroidismo la parola e' rallentata, di timbro opaco e altezza grave, con rotacismi e rinolalie. I pazienti ipersurrenalici presentano invece maschilizzazione della voce e tonalita' grave. La poliomielite puo' colpire i segmenti alti del midollo spinale, inducendo disfonia per alterazione della pressione aerea subglottica, segno questo di allarme per la prognosi quoad vitam.

Considerando infine l'enorme impatto emotivo veicolato dal messaggio verbale, ben si comprende come la voce sia interessata in una serie amplissima di quadri clinici a sfondo psicopatologico, in cui la laringe funge da organo di shock psicosomatico. Le disfonie cosiddette "funzionali" includono dunque forme "di rifugio" con attaccamento al sintomo, di usura, di contenzione, di logoramento. Nei bambini si osservano forme croniche di disfonie funzionali familiari, con possibile formazione di noduli, che non vanno comunque asportati, in quanto regrediscono prontamente con la rieducazione. Al momento della muta vocale puberale si osservano le conseguenze di squilibri psicologici gravi, con persistenza di una voce con caratteristiche infantili, tipicamente di "falsetto" nei maschi, stridula, metallica, anche di due ottave superiore a quella di un adulto normale, facilmente esauribile. Il trattamento rieducativo consente spesso risultati brillanti. Tipicamente femminili sono invece ledisfonie cosiddette "isteriche", conseguenze di traumi psicologici irrisolti. La paziente non e' in grado di emettere suoni, ma la normale motilita' laringea e' dimostrabile facendo compiere un semplice colpo di tosse. La paura di affrontare un auditorio puo' invece scatenare una fonofobia transitoria o persistente, suscettibile anch'essa di trattamento psicoterapeutico. Nelle forme di disfonia spastica la voce e' inspiratoria, come per una "balbuzie" della corde vocali ; il paziente e' ossessivo, meticoloso, indisponente. In genere sono risparmiati la tosse, il riso, il pianto e il canto, a sottolineare la non organicita' della lesione.

home > otorinolaringoiatria > tonsille