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a cura del Dr. Vincenzo Manna

Capitolo 8

ALCOL - TOSSICODIPENDENZA, ABUSO DI SOSTANZE E CRAVING: considerazioni cliniche e proposta di un trattamento integrato multimodale

Si è ciò che si fa, si fa ciò che si può
F. W. Nietzsche

L'etanolo rappresenta, probabilmente, la più antica e la più diffusa sostanza psicoattiva d'abuso. Ciò nonostante, per diverse ragioni sociali, culturali ed economiche, i gravi problemi sanitari e psico-sociali indotti dall'abuso alcolico non hanno avuto sufficiente attenzione in ambito legislativo ed istituzionale, né adeguate risposte in ambito assistenziale, sino ad oggi, in Italia.

Mentre, la gran diffusione, avvenuta negli anni ottanta, dell'uso di sostanze stupefacenti e l'allarme sociale che n’è derivato ha portato alla strutturazione di servizi specifici per il trattamento delle tossicodipendenze (Ser.T.) con il DPR 309/90, scarso rilievo era dato, in normativa, all'alcoldipendenza. Negli ultimi anni l'O.M.S. ha ripetutamente segnalato che l'uso di bevande alcoliche deve essere considerato un problema prioritario di Sanità Pubblica per i costi sociali che comporta, perché fattore di rischio: per gravi patologie organiche (cirrosi epatica, etc.); per gravi quadri psicopatologici della sfera affettiva e cognitiva (depressione, suicidio, delirium, demenza, etc.); per gravi disturbi del comportamento sociale e sessuale (aggressività e violenze, soprattutto nell'ambito della famiglia); per l'assenteismo sul lavoro ed i frequenti ricoveri ospedalieri, nonché per i numerosi e gravi incidenti stradali e sul lavoro, connessi all'abuso anche solo occasionale delle bevande alcoliche.

Per quanto attiene all'uso d’alcol tra gli adolescenti ed i giovani, l'O.M.S. ha rilevato l'abbassarsi dell'età dei primi abusi alcolici al di sotto dei 12-13 anni d’età, una percentuale di bevitori all'età di circa diciotto anni quasi sovrapponibile a quella dell'età adulta, un'elevata incidenza di patologie traumatiche alcol-correlate nella fascia d’età tra i diciotto ed i venticinque anni, talora associata ad infrazioni della legge, nonché l'aumento dell'incidenza dell'abuso contemporaneo o concomitante d’alcolici ed altre droghe, nella cosiddetta poli-tossicodipendenza. (1-2) La dipendenza patologica da alcool, pur avendo basi neuro-biologiche ed aspetti di predisposizione geneticamente determinata, si correla, nel tempo, a disturbi della sfera psico-affettiva, mentale e sociale tali da richiedere interventi terapeutici specifici, mirati e coordinati. (3-6)

            Negli ultimi tempi, con frequenza crescente, si è evidenziato l'associarsi dell'abuso d’alcool ad altre dipendenze patologiche, soprattutto nella popolazione giovanile. Nel corso degli ultimi tre anni, per esempio, tra gli utenti del Servizio Tossicodipendenze (Ser.T.) dell’ASL FG/3, circa cento pazienti, per anno, hanno presentato, in modo saltuario o continuativo, problematiche alcol-correlate. L'alcol si colloca, perciò, nella nostra esperienza, tra le droghe d'abuso secondario, dopo i cannabinoidi, precedendo di poco l'uso di cocaina, ma, non infrequentemente, è o diventa, nel tempo, sostanza d'abuso primario. La condizione di poli-tossicodipendenza è diventata, nel corso degli ultimi anni, sempre più frequente. (7) In tale contesto clinico, per molti operatori dei servizi pubblici per le tossicodipendenze è diventato evidente che l'approccio terapeutico non può essere mirato, semplicisticamente, all'astinenza dall'uso di una sostanza, ma va orientato, soprattutto, alla persona. I "programmi terapeutici e socio-riabilitativi" demandati dalle vigenti Leggi (art.120 DPR 309/90) all'attività istituzionale dei Ser.T. devono, perciò, orientarsi più alla cura della persona e delle sue problematiche bio-psico-sociali, che al solo abuso di sostanze. Infatti, spesso, l'abuso di sostanze psicoattive e d’alcol è solo un aspetto esteriore e sintomatico di un più complesso e profondo disagio psico-sociale. (8) A conferma di ciò, alta risulta la comorbilità psichiatrica tra gli utenti dei servizi per l'alcolismo e le tossicodipendenze. (9-10) L'abuso di sostanze ed alcol, spesso, è l'epifenomeno di una complessa costellazione di fattori predisponenti e concausali che possono avere, di volta in volta, maggiore rilevanza sul piano socio-relazionale, psicopatologico e/o clinico-medico. Risulta, perciò, opportuno e necessario un approccio in cui tali fattori sociali, psichici e somatici vengano contestualmente e contemporaneamente valutati e trattati.

            La variabilità del quadro clinico, nei diversi soggetti e nelle varie fasi dell’evoluzione clinica del disturbo, comporta la necessità di personalizzare gli interventi, rendendoli funzionali al perseguimento d’obiettivi razionalmente raggiungibili, per quel paziente, in quella fase della sua storia di dipendenza da sostanze. La condizione clinica d’ogni paziente va, dunque, valutata con attenzione, evidenziando aree del funzionamento socio-relazionale maggiormente deteriorate ed aree la cui conservata funzionalità può risultare utile supporto agli interventi terapeutici. (11) L'intervento terapeutico deve coinvolgere operativamente ed in modo integrato l'attività di diverse figure professionali, tra cui l'assistente sociale, il medico e lo psicologo. Un approccio di questo tipo, "combinato" o "integrato", è comunemente applicato in numerose malattie croniche psichiatriche, e nel trattamento di tutte le altre dipendenze patologiche da sostanze. (6-12-13) Insieme alle risorse dell'individuo vanno tenute in opportuna considerazione quelle ambientali, intese come risorse della famiglia, del contesto micro-sociale, e di quello macro-sociale, del territorio in cui vive il paziente, oltre che del servizio che prende in carico assistenziale l'utente, in senso stretto.

            In questa breve presentazione sarà proposto un trattamento integrato multimodale dell’alcol-tossicodipendenza, quale elaborazione concettuale di quanto operativamente svolto, talora in modo tutt’altro che chiaro e lineare, a favore di questi utenti accolti nel servizio pubblico per le tossicodipendenze, distinguendone quattro fasi fondamentali:

1. l’accoglienza e la valutazione clinica della richiesta d’aiuto;

2. l’individuazione degli obiettivi da perseguire a breve, medio e lungo termine;

3. l’individuazione e l’applicazione degli strumenti terapeutici più opportuni;

4. la valutazione dell'intervento e l'analisi dei risultati.

1.       L’accoglienza e la valutazione della domanda d’aiuto

            I principali fattori clinici da valutare in fase d’accoglienza del paziente con alcol-tossicodipendenza si sovrappongono largamente a quelli rilevati nella stessa fase per qualsiasi altro utente del Ser.T. In particolare, accanto ai dati anagrafici ed a quelli relativi alla condizione sanitaria, si raccolgono informazioni circa le caratteristiche per durata ed intensità dell'abuso alcolico, l'eventuale concomitanza d’altri abusi di sostanze, la presenza di disturbi della sfera psico-affettiva e mentale, nonché dati circa la situazione familiare, l'attività lavorativa, l'adattamento socio-relazionale. (Tabella 5) Posta la Diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze, secondo il DSM IV, è opportuno procedere ad una valutazione globale, che investe non solo il paziente nelle sue condizioni psicofisiche, ma anche la famiglia ed il contesto socio-relazionale e lavorativo, in cui il soggetto vive. A tal fine può risultare opportuno utilizzare tutte le fonti in grado di fornire informazioni obiettive ed attendibili, previo esplicito consenso del soggetto, circa i comportamenti d'abuso, ma anche circa il contesto in cui tale comportamento è esibito, quali: familiari, amici, colleghi di lavoro, medico curante, etc.

            Una valutazione di questa natura può essere condotta sia con gli strumenti clinici tradizionali (anamnesi, esame obiettivo, colloquio clinico, etc.) sia attraverso strumenti specifici per la valutazione della sintomatologia psichica di stato e/o di tratto (p.e. STAI X, MMPI, etc.), nonché per la valutazione degli eventi stressanti o del funzionamento globale, secondo le specifiche scale del DSM IV. (8-14-15)

            L’esecuzione degli esami di laboratorio, in questo contesto, ha lo scopo d’obiettivare le condizioni di salute del paziente, ma anche quello di monitorare, nel tempo, gli effetti degli interventi terapeutici. Tali esami da soli hanno un valore limitato nel quantificare l’abuso d’alcol, in rapporto alla notevole variabilità biologica individuale, al diverso metabolismo, nonché all'intervallo intercorso dall'ultima assunzione d’alcolici. Il dosaggio diretto dell’etanolo nel sangue può essere utile per valutare lo stato attuale d’intossicazione del soggetto. L’alcoluria risulta più utile nel monitoraggio a medio e lungo termine degli effetti del trattamento. (16) In considerazione del sempre più frequente riscontro di poli-tossico-dipendenze, è opportuno sottoporre periodicamente i pazienti ad un accurato e completo screening chimico-tossicologico. (17)

Particolare attenzione va riservata alla valutazione della “appetizione compulsiva patologica” o “craving” per l’etanolo, anche in vista di interventi terapeutici specifici. Il "craving" si manifesta come impulso irrefrenabile ad assumere alcolici, accompagnato da intensa ansia, disforia, irritabilità, agitazione, talora, da comportamenti impulsivi e/o esplosivi, nonché da sintomi somatici quali cefalea ed astenia. Il "craving" può essere scatenato da stimoli ambientali che richiamano l’abuso (p.e. pubblicità per gli alcolici) e può essere correlato, a volte, ad eventi stressanti o a particolari situazioni psico-emotive. Così, circostanze associate all’atto di bere alcolici, quali il ritorno sui luoghi delle bevute o il vedere qualcuno che beve, possono facilitare la comparsa del "craving", soprattutto nel soggetto in fase di relativa vulnerabilità psico-affettiva. (18)

                Nell’attuale inquadramento nosografico delle Dipendenze da Sostanze (DSM IV), ma anche secondo gli approcci interpretativi pato-fisiologici più recenti, l’appetizione compulsiva riveste un ruolo relativamente importante. Tale fenomeno sembra determinato dalla disregolazione del sistema di ricompensa dopaminergico, afferente alla corteccia prefrontale, attraverso vie mesolimbiche. (4-5, 19-20)  I correlati psicologici del "craving" sono stati variamente interpretati. (21) Secondo l'interpretazione della scuola comportamentista il "craving" sarebbe espressione di una risposta condizionata positiva, legata al rinforzo connesso all’uso di etanolo. (22) Sarebbe, dunque, soggetto ai fenomeni propri della risposta condizionata, quali l’estinzione e il rinforzo. (23) Alcuni autori di scuola psicoanalitica hanno, invece, sottolineato come in questi pazienti la sostanza svolgerebbe un ruolo centrale nel mantenere una sorta di integrità mentale, supportando o del tutto sostituendosi a funzioni psichiche assenti o gravemente carenti, secondo un nuovo assioma interpretativo che vede l'uso di sostanze quale forma di auto-terapia. (24) Qualunque sia l’interpretazione ed il significato dell’appetizione compulsiva patologica, il "craving", di fatto, rappresenta una grave sofferenza per l’individuo, che teme di non riuscire a controllarsi. Esso, infatti, porta frequentemente alla ricaduta ed alla perdita di controllo nelle modalità di assunzione, per quantità e durata del comportamento d’abuso. Il "craving" è stato variamente ponderato da diversi Autori, sulla base dell’autovalutazione del paziente e della presenza di sintomi psicopatologici obiettivamente valutabili e di eventuali fattori clinici e comportamentali associati. (25-26) (Tabella 6)

1.       Obiettivi del trattamento a breve, medio e lungo termin

            Di solito,  alla riduzione dell’abuso di bevande alcoliche e sostanze d’abuso, corrisponde un miglioramento clinico complessivo del funzionamento dell'individuo sul piano sociale, familiare e lavorativo, con maggiore benessere fisico e psicologico. Tuttavia, sono stati frequentemente evidenziati peggioramenti paradossi. In alcuni casi, infatti, al miglioramento clinico, inteso come riduzione dell'abuso, non corrisponde un miglioramento del funzionamento psicofisico e socio-relazionale. In questi casi è necessario approfondire la diagnosi, soprattutto in ambito psicopatologico. L'abuso può essere, infatti, l'espressione sintomatica e l'epifenomeno di una più profonda problematica, da definire in tutti i suoi aspetti clinici, prima di poter effettuare un intervento veramente terapeutico.  Risulta, perciò, indicato un approccio ampio e mirato su tutte le problematiche della persona, ma più attento e specifico per quelle aree che permangono maggiormente disturbate.

            In altri casi può accadere che siano carenti o manchino le premesse minime necessarie per un intervento diretto sull’assunzione d’alcol e sostanze. Per questo motivo, a volte, è opportuno limitarsi, in un primo tempo, ad intervenire su altre aree, allo scopo di migliorare, in ogni modo, le condizioni cliniche e socio-relazionali del paziente e dare una risposta, sebbene parziale, al disagio dell’individuo e della famiglia. Nella nostra esperienza, perciò, gli obiettivi del trattamento non vanno, dunque, fissati rigidamente, ma possono e devono modificarsi in base alle caratteristiche ed alle problematiche dell’individuo, al momento storico dell’evoluzione clinica del suo disturbo, nonché, sulla base delle effettive risorse dell’ambiente, utilizzabili a fini terapeutici. Gli obiettivi perseguibili, a fini terapeutici, possono perciò variare dalla riduzione quali-quantitativa dell'assunzione d’alcolici e sostanze, all'astinenza predefinita e controllata, all'astinenza periodica concordata, sino all'astinenza continuativa e senza ricadute e, quindi, senza più assunzione d’alcolici e sostanze. Non è, perciò, necessario puntare immediatamente all'astinenza completa e totale dall'uso d’alcolici, in pratica alla "sobrietà", termine di frequente uso nella letteratura degli Alcolisti Anonimi (AA), che indica la condizione in cui la prescrizione “non devo bere” è ormai del tutto interiorizzata e, quasi, non richiede più uno sforzo volontario d’autocontrollo. In questa prospettiva d’interventi progressivi e multimodali, gli obiettivi a breve termine possono essere più limitati e riguardare, per esempio, la ricerca della consapevolezza (insight) degli effetti negativi dell’abuso d’alcolici e sostanze, l’accettazione di un eventuale controllo esterno (familiari), una riduzione del “potus” in tempi, spazi e contesti sociali concordati.

            Gli obiettivi a medio termine, prevederanno la ricerca dell’astinenza controllata, con l’accettazione di strumenti di controllo esterni (familiari, farmaci, etc.) oppure l'astinenza concordata con l'utilizzo di strumenti di controllo intermedi (interno-esterni) di tipo prevalentemente cognitivo-comportamentale.

L’obiettivo a lungo termine è rappresentato, naturalmente, dall’astinenza completa e senza ricadute, senza strumenti esterni o intermedi di controllo, ma con controllo completamente interiorizzato dal paziente.

            Il tentativo di far raggiungere al paziente prima un "insight" di malattia, quindi, l'accettazione di una sistema di controllo prima esterno e poi, progressivamente, più interiorizzato rispecchia, in fondo, quanto è pragmaticamente realizzato dagli operatori dei servizi pubblici per le tossicodipendenze, con perizia e lunga esperienza, anche nel trattamento delle altre forme di dipendenza patologica da sostanze. In questo senso, si potrebbe sostenere che il divezzamento alcolico e la disassuefazione da altre sostanze percorrono fasi e tappe analoghe, anche se non sovrapponibili. In realtà, spesso, nel trattamento dei soggetti con alcool-dipendenza ed altre dipendenze concomitanti, risulta evidente la necessità non di puntare all'astinenza da UNA sostanza, ma all'obiettivo di un progressivo allontanamento da ogni sostanza d'abuso. In tal senso l'astinenza dall'alcol contemporanea all'abuso compensativo d’altre sostanze non può, ovviamente, essere considerato un risultato terapeutico positivo. Le fasi di distacco dall'abuso alcolico e gli altri obiettivi terapeutici vanno, perciò, perseguiti contemporaneamente, utilizzando tutti gli strumenti medici e psico-sociali opportuni.

            Molte delle resistenze dei professionisti allo sviluppo di un modello integrato di trattamento sorgono dal modo tradizionale di vedere l'approccio farmacologico e quello psico-socio-terapeutico, come antitetici piuttosto che come sinergici. Karasu, nel 1984, ha evidenziato come la psicoterapia e la farmacoterapia presentano un’intrinseca complementarità. Nella sua prospettiva, i farmaci hanno maggiore influenza sull'espressione dei sintomi e sul disagio affettivo, agendo in tempi relativamente rapidi e con durata d'effetto prevedibile, con azioni più evidenti sui disturbi di "stato", limitati ed autonomi, come l'ansia o la depressione. Al contrario, l'approccio psicoterapeutico avrebbe maggiori effetti sulle relazioni interpersonali e sull'adattamento sociale, con risultati più tardivi, ma più persistenti, soprattutto, sui disturbi di "tratto". A prescindere da altre considerazioni, è comunque vero che gli effetti di una terapia farmacologica risultano più immediatamente evidenti, mentre i risultati di una psicoterapia possono richiedere tempi più lunghi per manifestarsi. Questa osservazione ha portato alcuni a proporre una "strategia terapeutica a due fasi". (27-28) In quest’approccio l'agente psico-farmacologico è utilizzato per alleviare i sintomi e per preparare e permettere il successivo processo psicoterapeutico. La psicoterapia sarà, perciò, orientata verso le relazioni interpersonali, l'adattamento sociale ed un miglioramento nell'ambito lavorativo. Quello che risulta necessario, tuttavia, da parte dei clinici, che combinano i due approcci, è la consapevolezza della peculiarità del rapporto inerente al doppio ruolo che assumono. In ambito psicoterapeutico, infatti, il paziente necessita di un approccio empatico-soggettivo, mentre, da un punto di vista farmacologico, è necessario utilizzare un modello d’approccio medico-oggettivo. (29) In Letteratura esistono numerosi studi che convalidano persuasivamente l'efficacia del trattamento combinato. (30-31)

2.       Individuazione /applicazione degli strumenti terapeutici

            Il "trattamento integrato multimodale" (TR.I.M.), da noi proposto, non è altro che il passaggio sul piano concettuale e teorico, di quanto svolto nella prassi quotidiana, talora con incompleta consapevolezza e non senza contraddizioni, dagli operatori del servizio tossicodipendenze dell’ASL FG/3. La sua descrizione è, perciò, un tentativo di passare dal fare al dire, in altre parole una progettualità nata dal basso. (13) Il "trattamento integrato multimodale" si basa sull’individuazione di strumenti utili al raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati e, ragionevolmente, raggiungibili. Una certa difficoltà nel coordinare gli interventi diagnostici, terapeutici e di riabilitazione, da parte di diverse figure professionali, quali medici, psicologi ed assistenti sociali, può essere presente, per cui il lavoro in équipe sembra essere una premessa necessaria per rendere tali interventi realmente efficaci. L'opportunità d’interventi terapeutici integrati tra diverse figure professionali, nonché la necessità di variare concordemente nel tempo gli obiettivi da perseguire e gli strumenti da utilizzare trova parziale spiegazione nelle caratteristiche psicopatologiche di questi pazienti, che spesso presentano quadri di comorbilità psichiatrica importanti, talora accentuati o slatentizzati dall'astinenza. Di qui l’importanza della coesione del gruppo di lavoro, l'importanza dell'attenzione alle modalità relazionali all'interno dell'équipe e l'opportunità di una supervisione esterna. (3) Per semplicità espositiva si è convenuto di definire “metodologia terapeutica” l’insieme delle modalità omogenee ed omologhe di trattamento che attengono agli aspetti biologici (farmaci, etc.) agli aspetti psicologici (psicoterapie, etc.) agli aspetti socio-riabilitativi del disturbo (Comunità terapeutiche, lavoro, etc). Ogni “metodologia terapeutica” può avvalersi, nel proprio ambito specifico, di diversi “strumenti o tecniche”, come diversi farmaci o diverse modalità d’intervento psicoterapeutico e/o socio-riabilitativo. Le “strategie terapeutiche” rappresentano l’integrazione funzionale di diversi “strumenti o tecniche”, mutuati dalle diverse metodologie terapeutiche, finalizzati al perseguimento d’obiettivi specifici. Con l'approccio integrato, in pratica con l'applicazione contemporanea e/o sequenziale di diverse “metodologie terapeutiche” (farmaci, psicoterapia, interventi sociali), e multimodale, vale a dire l'utilizzo di diversi “strumenti o tecniche” nell'ambito d’ogni specifica metodologia terapeutica, nella nostra esperienza, si riesce a personalizzare sufficientemente l'intervento sino a raggiungere i migliori risultati terapeutici. (6) Le “strategie terapeutiche” utili per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici possono raggrupparsi in tre grandi gruppi, definiti sulla base delle modalità di controllo del comportamento disadattivo.

·         Strategie terapeutiche di controllo esterno

            L’obiettivo di queste strategie d’intervento è fornire al paziente segnali di pericolo e di stop, al contatto con le bevande alcoliche e le altre sostanze d’abuso. I più diffusi strumenti di controllo esterno sono rappresentati dalle terapie avversive come il disulfiram per l’alcoldipendenza e dal controllo esterno, richiesto ed accettato dal paziente, esercitato da familiari e/o conviventi.

·         Strategie terapeutiche di controllo intermedio (cognitivo-comportamentale)

            L’obiettivo di tali strategie è insegnare al paziente a modificare i comportamenti “a rischio”, mediante tecniche d’evitamento, tecniche di "problem solving" e/o di "social skills", nonché con l’applicazione di tecniche di rilassamento per il controllo dell’ansia correlata all’insorgere del craving. Naturalmente, la maggior parte degli interventi psicoterapeutici rientra in questo gruppo.

·         Strategie terapeutiche di controllo interno

Queste strategie tendono a rendere la proibizione all’assunzione di bevande alcoliche e di sostanze parte del patrimonio comportamentale interiorizzato dall’individuo. Questa condizione che, secondo alcuni, rappresenta il massimo livello di “guarigione” dell’alcol-tossicodipendenza, è perseguibile come obiettivo finale della terapia integrata multimodale. Tale obiettivo è raggiungibile dagli alcolisti che frequentano i gruppi d’auto-aiuto, come gli Alcolisti Anonimi, i Club degli Alcolisti in Trattamento, etc., ma anche dagli utenti alcol-tossicodipendenti che hanno tratto completo beneficio terapeutico dall'approccio integrato tra farmacoterapia e psicoterapia, come riequilibrio delle basi neuro-biologiche del comportamento d'abuso e del craving e completa interiorizzazione super-egoica della proscrizione delle bevande alcoliche e delle sostanze d’abuso, nonché dei profondi cambiamenti psicologici a ciò correlati.

            L'approccio terapeutico al trattamento dell’alcol-tossicodipendenza può avvalersi di mezzi farmacologici, d’interventi psicoterapeutici e di programmi socio-riabilitativi. Essi vanno utilizzati sempre in maniera integrata. Nella nostra esperienza, nel trattamento delle dipendenze patologiche da sostanze, sono assai pochi i soggetti che hanno tratto giovamento dall’utilizzo di una sola modalità d’intervento terapeutico.

Strumenti terapeutici farmacologici

Negli ultimi anni, l'approccio farmacologico al trattamento delle dipendenze patologiche da sostanze psicoattive ha acquistato un particolare rilievo sia per le nuove conoscenze in campo neuro-biologico, sia per i recenti tentativi d’integrazione della farmacoterapia, con altri strumenti terapeutici, quale quello psicoterapico e socio-riabilitativo. (6) L'attuale sviluppo dell'approccio farmacologico all’alcol-tossicodipendenza permette, oltre al trattamento dell’intossicazione acuta da alcool, il trattamento di due aspetti clinici principali del disturbo: la sindrome da astinenza; la prevenzione delle ricadute.

            L'astinenza da alcol può avvantaggiarsi della somministrazione di farmaci sedativi a lunga durata d’azione, come molte benzodiazepine. E’, ovviamente, importante il riequilibrio idroelettrolitico e l'eventuale somministrazione di principi vitaminici epato-neuro-protettivi del gruppo B. Il trattamento dell’astinenza alcolica, con delirium tremens, presenta invece una più complessa problematica neurologica e psichiatrica.

            Di recente, grande interesse pratico e speculativo ha destato il controllo farmacologico del "craving" nella prevenzione delle ricadute, nel trattamento dell'alcolismo, ma anche delle altre dipendenze patologiche. (32-33)

            Il disulfiram può rivestire una certa importanza nel trattamento della dipendenza alcolica in particolari pazienti. Negli ultimi anni, dopo un periodo di relativo oblio, si è registrato un certo recupero dell’uso di questo farmaco. Il disulfiram blocca il metabolismo dell’acetaldeide e provoca, all’assunzione di piccole quantità d’alcol, una sintomatologia caratterizzata da cefalea, nausea, vomito, rossore cutaneo intenso, tachicardia, talora confusione mentale. Il paziente in trattamento con disulfiram, dopo l'opportuno consenso informato, accetta di “farsi controllare” chimicamente, ammettendo la propria condizione d’incapacità a controllare coscientemente l'assunzione d’alcol.

            Alcuni farmaci sono in grado di ridurre il "craving", vale a dire l'appetizione patologica per l’alcol, ma anche per le altre sostanze d'abuso, riducendo le ricadute. Il SAMe, il GHB e la fluoxetina sembrano avere effetti anticraving clinicamente evidenti. (32, 34-36) Esiste, in altre parole, una vera farmacoterapia dell'alcolismo e delle tossicodipendenze, anche se ancora limitata, che sfrutta in termini terapeutici le recenti acquisizioni sulle basi neuro-biologiche dei comportamenti d'abuso. (4-5, 26, 37)

Strumenti terapeutici psicologici

            L'approccio psicoterapeutico fa parte integrante del trattamento del paziente con Disturbo da Uso di Sostanze. Il paziente che poteva avvantaggiarsi maggiormente di un trattamento psicoterapico classicamente si riteneva dover essere disintossicato ed in condizioni di avere un buon 'insight' di malattia, nonchè una sufficiente compliance terapeutica. Approcci psicoterapeutici anche al paziente ancora in trattamento farmacologico e/o disintossicante possono, in realtà, essere molto utili. (6) Il trattamento psicoterapeutico può essere individuale, di coppia, familiare, di gruppo con pazienti o familiari.

            D’estrema utilità, nella gestione del singolo caso clinico, ma anche della singola ricaduta, possono rivelarsi le strategie tipiche delle cosiddette "psicoterapie brevi", quali, tecniche di programmazione neuro-linguistica, sedute di rilassamento, di training autogeno e/o d’ipnosi, interventi di terapia familiare, interventi di terapia cognitivo-comportamentale, interventi focali e interventi supportivi o di sostegno.

            Le tecniche di programmazione neuro-linguistica, di training autogeno e d’ipnosi costituiscono un settore di rinnovato interesse clinico. La loro indicazione principale, nel trattamento della dipendenza alcolica, consiste nell’effetto anticraving, in soggetti disintossicati, ma anche nel controllo di tutte le manifestazioni ansiose dei pazienti e dei familiari.

            Nella psicoterapia della famiglia è data la massima centralità alla famiglia, vista come sistema di relazioni significative interpersonali. Gli interventi di questo tipo hanno la finalità di migliorare il funzionamento del "sistema", mediante la reintegrazione strutturale della famiglia stessa, del ruolo d’ogni singolo membro, delle relazioni interpersonali in essere, delle capacità del "sistema famiglia" di far fronte a difficoltà esterne ed interne. Quest’approccio psicoterapeutico specifico è altra cosa dal coinvolgimento della famiglia nel programma di trattamento integrato multimodale, coinvolgimento che, quando opportuno e possibile, avviene quasi sempre. La psicoterapia familiare rappresenta un trattamento condotto da personale con specifico training.

            Nella psicoterapia ad impostazione cognitivo-comportamentale, l'approccio psicoterapeutico è frequentemente associato alla farmacoterapia per superare l'anedonia, l'abulia, l'apatia, spesso presenti nella depressione. Nel controllo dei disturbi d'ansia, la desensibilizzazione, l'addestramento al rilassamento ed alla soluzione di specifici problemi, nonchè, l'addestramento all'acquisizione di capacità sociali risultano molto efficaci.

            Gli interventi psicoterapeutici focali sono rivolti alla soluzione di problemi, relativamente circoscritti nel tempo e nell'espressione comportamentale, comparsi nei pazienti o nei loro familiari.  Possono essere trattati, ad esempio, i problemi sessuali presenti nel paziente alcol-dipendente astinente, ma anche, le reazioni abnormi allo stress, l'ansia reattiva, gli atteggiamenti “di controllo” inopportuno dei familiari, etc.

            Gli interventi di sostegno psicoterapeutico mirano a rafforzare l’organizzazione delle difese psichiche del paziente, impedendo l’emergere di modelli primitivi di difesa dall'angoscia e permettendo di stabilire una relazione "transferale" che aiuti il paziente a raggiungere modelli di vita più maturi, adulti ed adattivi. La componente direttiva, in questo tipo d’interventi, va limitata alla possibilità di confrontarsi con lo stile comportamentale esibito dal paziente negli aspetti pratici della vita, in particolare in quelli correlati all’uso di sostanze, utilizzando al meglio tutti i fattori che possono motivare il paziente al proseguimento del trattamento. Tutto ciò può essere premessa ad un ulteriore lavoro di trasformazione interiore e relazionale verso equilibri emotivamente più evoluti.

            Nella nostra pratica clinica, sono utilizzati con maggiore frequenza ed efficacia gli interventi di psicoterapia di sostegno, gli interventi psicoterapeutici focali, nonchè la psicoterapia familiare e quella di gruppo.

Attività socio-assistenziali e programmi socio-riabilitativi

            Il ruolo del servizio sociale nell'ambito del trattamento integrato multimodale è particolarmente importante. Contrariamente a quanto assunto in maniera implicita, dagli approcci classici all'alcol-dipendenza ed alle tossicodipendenze, infatti, non sempre l'approccio terapeutico farmacologico e quello psicoterapeutico devono necessariamente precedere nel tempo gli interventi di reinserimento socio-riabilitativo in programmi specifici. Nella nostra esperienza, infatti, in analogia a quanto sperimentato nel trattamento delle altre tossicodipendenze, l'accogliere il soggetto ancora in fase di disassuefazione farmacologica in strutture socio-riabilitative, secondo programmi di trattamento appositamente strutturati facilita l'evoluzione in senso terapeutico, di numerosi casi clinici, refrattari ad ogni altro precedente intervento.

            Le attività socio-assistenziali possono essere distinte in attività di valutazione (input) ed attività d’intervento (output). La valutazione della condizione socio-relazionale e lavorativa del paziente va condotta tenendo in considerazione risorse e carenze ai fini della definizione del programma terapeutico e riabilitativo. Va, in altre parole, valutata la “rete sociale”, in pratica l’insieme dei rapporti interpersonali che mantengono l’identità sociale e che permettono di ricevere informazioni, servizi, scambi relazionali, accettazione, sostegno, supporto emotivo. (38) Gli interventi socio-assistenziali possono essere rivolti all’individuo oppure a parte della rete di relazioni sociali, utilizzabili nel trattamento integrato multimodale, ma a problematiche di tipo socio-lavorativo anche se non direttamente collegate con l’alcol-tossicodipendenza. Queste ulteriori attività possono richiedere una funzione di filtro e d’invio a servizi ed enti deputati alla gestione di specifiche problematiche. (39)

            Una particolare attenzione agli aspetti di carattere sociale sembra essere indicata nel trattamento di pazienti adolescenti e giovani. Frequentemente in questa fascia d’età il potus eccessivo è legato a situazioni di disagio psicologico. La condizione del paziente migliora in seguito ad interventi mirati di tipo preventivo volti alla socializzazione. (40-41)

            Nei paesi anglosassoni esiste una importante rete di strutture residenziali (comunità, “case a mezza strada”) e semiresidenziali per il recupero di alcoldipendenti in situazioni di grave deterioramento sociale. Nel nostro paese risorse di questo tipo sono quasi inesistenti, mentre, molto più ricca è l’offerta di assistenza residenziale o semi-residenziale per i pazienti tossicodipendenti. Considerato che è molto frequente il sovrapporsi, nelle fasce d’utenza giovanile, della dipendenza da sostanze e dell’abuso d’alcol è auspicabile che tutte le strutture comunitarie terapeutico-riabilitative per tossicodipendenti accolgano e trattino utenti con problematiche anche d’abuso alcolico. Sarebbe, altresì, auspicabile che anche nel nostro Paese, come avviene già nei paesi di cultura anglo-sassone, si predisponesse una rete di strutture intermedie d’accoglienza (Comunità Residenziali, Comunità Semiresidenziali, Case Alloggio, Centri Diurni, etc.) specificamente destinate ai pazienti alcoldipendenti.

I gruppi d’auto-aiuto

            Antesignana di questa modalità d’aiuto agli alcolisti è l’associazione degli Alcolisti Anonimi (AA). Tale associazione è stata fondata nel 1935 da due alcolisti negli Stati Uniti d’America. Si calcola che abbia aiutato milioni d’alcolisti attraverso migliaia di gruppi diffusi in tutto il mondo. Negli anni, questi gruppi hanno avuto un certa diffusione anche nel nostro paese. Essi costituiscono una fondamentale ed originale risorsa terapeutica e socio-riabilitativa nel trattamento dell’alcoldipendenza. Le caratteristiche peculiari degli interventi d’auto-aiuto, “anonimi” o “dei dodici passi”, perché seguono un programma di revisione di vita articolato in dodici fasi, possono essere così descritte:

-     consapevolezza di avere un problema comune tra tutti i partecipanti al gruppo;

-     gruppo come insieme di pari, membri tutti uguali in assenza di un conduttore  

    professionista;

-     partecipazione attiva del gruppo, nell’affrontare i problemi del singolo componente in una atmosfera empatica e supportiva.

I fondatori di AA hanno tratteggiano una “caratterologia” dell’alcolista. Secondo loro, “l’alcolista” non è semplicemente una persona che ha perso il controllo nell’assunzione di alcol, ma ha dei “difetti di carattere” che sono indipendenti e, spesso, precedono nel tempo il “bere”. L’alcolista tipo è descritto come insicuro, egoista, impulsivo, testardo, bugiardo. La presa di coscienza della presenza di tali "difetti di carattere" ed il continuo sforzo per gestirli in modo accettabile per sé, per la famiglia, il gruppo e la società, è la premessa per compiere un percorso di sviluppo psico-emotivo personale, che supera il semplice cambiamento delle abitudini alcoliche. (42)

            In questi aspetti, l’esperienza degli AA ha persino preceduto la ricerca scientifica che solo di recente ha evidenziato, nella maggior parte dei pazienti con abuso di sostanze, la presenza di una rilevante comorbilità psichiatrica con disturbi della personalità ed altri aspetti psicopatologici. (9)

            E’ possibile distinguere nelle attività degli Alcolisti Anonimi due componenti principali. La componente ‘educativa’ orientata al controllo del bere ed ai problemi connessi, e la componente ‘supportiva’ sul piano psicologico e comportamentale, se non francamente ‘elaborativa’. (43) Quest’ultima componente distingue i gruppi “anonimi” dagli altri gruppi di auto-aiuto. La metodica gruppale risulta infatti abbastanza diffusa come tecnica di sostegno psicologico e di reinserimento sociale non solo degli utenti con abuso di sostanze, ma anche con problematiche secondarie a situazioni stressanti o luttuose (p.e. donne mastectomizzate, etc).

            In molti gruppi di auto-aiuto, le dinamiche gruppali esauriscono il loro compito nel sostegno psicologico senza inoltrarsi sul terreno interpretativo del disturbo comportamentale e della personalità premorbosa di chi lo esibisce. Secondo alcuni studiosi dell’argomento, i partecipanti ai gruppi “anonimi” si auto-selezionerebbero, invece, proprio per il fatto di presentare un disturbo di personalità che precede l’uso di sostanze. Tali disturbi di personalità sono classificabili nella maggior parte dei casi come ‘borderline’, ‘narcisistico’, ‘dipendente’ e ‘passivo-aggressivo’, secondo il DSM III R ed il DSM IV. Kohut (24, 44) ha elaborato i riferimenti concettuali fondamentali per la comprensione degli aspetti più deboli dell’organizzazione del Sé. Secondo questa ottica interpretativa, per esempio, i disturbi nella relazione madre-bambino possono portare al persistere di strutturazioni della vita psichica infantili, molto narcisistiche. Tali strutturazioni psico-emotive impedirebbero nell’adulto lo sviluppo di equilibri psichici più maturi. Gli atteggiamenti narcisistici, di grandiosità, di bassa autostima e/o di tipo megalomanico con sovrastima di se stesso e degli altri, la necessità di continue gratificazioni esterne e di rassicurazioni continue da parte degli altri, nei Disturbi da Uso di Sostanze, possono essere nell’adulto l’espressione clinica della persistenza di una strutturazione mentale infantile. Alcolisti Anonimi costituisce un ambiente supportivo, che accetta il bisogno dell’alcolista di “mettere a riposo” quelle parti del Sé che risultano particolarmente fragili in questi soggetti. (45-46)

            L’efficacia terapeutica dei gruppi di auto-aiuto “anonimi” nell’intervenire su una grande varietà di comportamenti disadattivi è, forse, spiegabile ipotizzando che i soggetti che aderiscono a tali gruppi siano attratti da essi e ritenuti in essi, proprio sulla base di un comune “humus” rappresentato dai disturbi di personalità suddescritti.

Un’evoluzione dei gruppi AA è stata la formazione dei gruppi di familiari (AlAnon). Si tratta di gruppi d’auto-aiuto che seguono un programma dei “dodici passi” analogo a quello di AA il gruppo di familiari si riunisce in spazi separati, ma usualmente negli stessi tempi degli AA. In “AlAnon” è possibile distinguere due fondamentali contenuti strutturali del lavoro di gruppo. La componente funzionale ‘psico-educativa’ orienta verso il comportamento preferibile per meglio aiutare un familiare a prendere coscienza del problema che nasce dall’abuso alcolico. La componente funzionale ‘elaborativa’ invita il familiare ad evidenziare e risolvere i rapporti patologici che spesso lo portano a colludere con le parti malate del comportamento dell’alcolista. Tale distacco ha lo scopo di aiutare più efficacemente il familiare alcolista, ma anche a compiere una personale revisione di vita ed una crescita psico-emotiva propria. In altri termini il gruppo di familiari opera in maniera analoga a quello degli alcolisti in trattamento. In tale contesto, il gruppo fornisce la possibilità di sostituire l’oggetto Sé del familiare con il gruppo stesso.

            L’esperienza diretta maturata, in questo settore, dal nostro servizio, non si è sempre avvalsa dell’invio d’utenti, spesso poli-tossicodipendenti, alle associazioni d’auto-aiuto per alcolisti (C.A.T. etc.) presenti nel nostro territorio. Gli utenti, infatti, hanno opposto un rifiuto, molto spesso, per comprensibili motivi di riservatezza, ma anche per le sostanziali differenze cliniche. Basti pensare alle differenze d’età, esistenti tra i soggetti alcoldipendenti, propriamente detti, spesso in età adulta, ed i soggetti alcol-tossicodipendenti seguiti dal nostro servizio, giovani se non adolescenti. (1-2) Il sostegno socio-riabilitativo è stato svolto per molti di loro con l’inserimento in gruppi terapeutici supportivi interni al Ser.T. e, per pochi di loro, con l’invio in programmi specifici concordati con le strutture del privato sociale, attive nell’ambito territoriale di riferimento e rivolti prevalentemente al trattamento delle tossicodipendenze, in programmi di disassuefazione integrati.

4. Monitoraggio clinico ed analisi dei risultati

            Con intervalli predeterminati tutti gli operatori coinvolti a vario titolo nella gestione del singolo caso clinico s’incontrano periodicamente (sessioni di monitoraggio clinico) per fare il punto sui risultati ottenuti e, se necessario, riformulare o riadattare il “programma terapeutico e socio-riabilitativo”. In tali incontri di monitoraggio clinico, tutti gli operatori (medici, psicologi, assistenti sociali, educatori, infermieri, etc.) valutano i livelli d’efficacia ed efficienza delle diverse strategie adottate nella gestione dei singoli aspetti clinici, sanitari, psico-relazionali e socio-riabilitativi, cercando di integrare le strategie terapeutiche e d’ulteriore intervento.

Discussione

            Un considerevole numero di studi sostiene l'associazione tra disturbi di personalità, disturbi dell'umore e sviluppo di un disturbo da dipendenza da sostanze. (47) Secondo alcuni studiosi l'abuso di sostanze stupefacenti può considerarsi in alcuni casi come una sorta d’automedicazione per il controllo di sintomi psichiatrici disturbanti. (48)

            L'elevata incidenza e l'evidente eterogeneità dei disturbi psicopatologici evidenziati tra i soggetti alcol-tossicodipendenti hanno indotto numerosi studiosi a proporre approcci terapeutici diversificati, centrati sulle problematiche psichiatriche dell'individuo, piuttosto che sul solo abuso di sostanze. (6) Tali evidenze cliniche hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo di più sofisticate interpretazioni psicodinamiche circa le problematiche connesse all'abuso di sostanze. L’originaria interpretazione psicoanalitica, che vedeva in ogni abuso di sostanze una regressione allo stadio orale dello sviluppo psicosessuale, è stata sostituita da una visione della maggior parte degli abusi di sostanze stupefacenti come meccanismi difensivi e adattivi, piuttosto che regressivi. (49-51) A differenza dei loro predecessori, che dipingevano i tossicodipendenti come degli edonisti alla ricerca del piacere, inclini all'autodistruzione, gli psicoanalisti contemporanei interpretano il comportamento tossicomanico, come l'espressione dell'incapacità di prendersi cura di se stessi, piuttosto che come un impulso autodistruttivo. Quest’incapacità a prendersi cura di sé potrebbe conseguire a precoci disturbi nello sviluppo, che portano ad un’inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali, lasciando l'alcol-tossicodipendente incapace d’autoproteggersi e di sviluppare un maturo senso di realtà. Infatti, la maggior parte di loro, per esempio, mostra un basilare difetto di giudizio, riguardo ai danni derivati dall'uso di stupefacenti. Di non minore importanza nella psicopatogenesi dell’alcol-tossicodipendenza è la deficiente funzione regolatoria degli affetti, del controllo degli impulsi e del mantenimento dell'autostima. Tali disturbi creano problemi corrispondenti nelle relazioni d'oggetto. L'uso delle droghe pesanti è stato messo in rapporto diretto, da alcuni, con l'incapacità alcol-tossicodipendenti di tollerare e regolare il rapporto interpersonale. (52-53) A questi problemi relazionali contribuisce un’evidente fragilità narcisistica e l'incapacità di modulare gli affetti. Talvolta, il comportamento di dipendenza da sostanze evita la sensazione di disperata impotenza e ne surroga, per via esogena, il controllo e la regolazione psico-affettiva. La rabbia narcisistica e l'umiliazione impongono all'alcol-tossicodipendente l'uso di droghe, come strumento in grado di ristabilire una sensazione d’autocontrollo e di potere. Alcuni Autori, in sintesi, ritengono che il fattore critico è rappresentato dalla percezione esperienziale che una data sostanza rappresenta,un modo per far fronte ad un perentorio bisogno adattivo, offrendo pertanto non solo sollievo, ma anche la sensazione, seppure temporanea, di un’accresciuta capacità di superare gli ostacoli della vita. L'uso di droga, in quest’ottica, potrebbe rappresentare una forma d’automedicazione. In tale ottica, si assume droghe per ottenere sollievo da dolorosi stati affettivi. (11, 52-53) Per tentativi ed errori, specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici, in rapporto ai bisogni di ciascun tossicodipendente.

            Nella nostra esperienza l'approccio terapeutico più efficace all'utente alcol-tossicodipendente si deve avvalere di strumenti terapeutici multipli, sia in ambito farmacologico, sia in ambito psicoterapeutico e socio-riabilitativo, secondo un paradigma multimodale ed integrato tra le diverse modalità d’intervento. 

            Le comunicazioni interpersonali possono essere lette ed interpretate con diverse modalità, in accordo con le differenti impostazioni teoriche e metodologiche, proposte dalle diverse scuole di pensiero psicoterapeutico. (54-56) Nell'ottica psicodinamica, in particolare, l'uso di farmaci è considerato non sempre opportuno, nel corso della psicoterapia.  Secondo Freud la formazione del sintomo è il risultato di un conflitto tra Es, Super-Ego ed Ego che produce ansia, successivamente canalizzata in un sintomo. (57-60) In realtà, anche quando la terapia farmacologica allevia il sintomo, il conflitto persiste e può essere analizzato. Il farmaco non causa una sostituzione del sintomo e le terapie ad orientamento introspettivo continuano a rendere accessibili alla realtà conscia il conflitto inconscio. In tre diversi casi analitici di depressione grave, Anna Freud si rivolse ad un collega affinché prescrivesse dei farmaci con risultati significativamente benefici. Era, infatti, convinta che l'aggiunta di agenti farmacologici fosse cruciale per consentire all'analisi di proseguire. (61-62)

            In un’ottica moderna, d’intervento, si deve inscrivere la nostra proposta operativa di trattamento integrato multimodale con l'utilizzo di strumenti farmacologici, psicoterapeutici e socio-riabilitativi nel trattamento dei disturbi da abuso di sostanze. In particolare, non va considerato sempre indispensabile, nella nostra esperienza, che tali strumenti terapeutici vengano somministrati in rigida sequenza. Al contrario, il loro utilizzo razionale e personalizzato, talora contemporaneo, risulta spesso clinicamente più efficace. 

            Alcuni studi hanno portato alle seguenti conclusioni: il sostegno psicoterapeutico aiuta i tossicodipendenti che frequentano e intraprendono regolarmente il processo terapeutico; i pazienti con disturbi psichiatrici sono coloro che traggono usualmente maggior vantaggio dalla psicoterapia; i migliori risultati si ottengono dall'integrazione dello psicoterapeuta nello staff d’operatori che attuano il trattamento; si registrano evidenti benefici nell'abbinamento della psicoterapia ai programmi di trattamento farmacologico. (51-52, 63-64) Questi risultati contraddicono i clinici che ritengono l'astinenza un prerequisito necessario ad un adeguato trattamento psicoterapeutico dei disturbi sottostanti: ansia, depressione, disturbi di personalità, problemi d’autostima ed altro. Infatti, la psicoterapia psicoanalitica può, nelle sue fasi iniziali, incrementare i sintomi psicopatologici, soprattutto l'ansia, che hanno trovato nell'uso di droghe un temporaneo sollievo, incrementandone paradossalmente l'assunzione. Inoltre, in fase d’astinenza, il soggetto spesso è disperato per aver rinunciato a qualcosa che è più della droga, cioè ad un meccanismo adattivo e di controllo dell'angoscia, nonchè ad una parte importante di Sé. Ciò può costituire la premessa ad un peggioramento complessivo del funzionamento psico-sociale e non sempre corrisponde ad un vero cambiamento evolutivo e maturativo nelle diverse aree della vita affettiva, sociale e lavorativa. Quando i tossicodipendenti lottano tra il loro desiderio compulsivo di droga e il dolore per averla persa, il terapeuta deve esaminare l'idea, tenacemente difesa, che l'uso di droga sia una soluzione adattiva ai problemi della vita, e aiutare il tossicodipendente a scoprire risposte alternative a quei problemi. Krystal (65) ritiene che i tossocodipendenti non sono in grado di riconoscere e identificare i loro stati effettivi interni (alessitimia) e nella prima fase della terapia potrà essere importante dare spazio all'educazione, con il terapeuta che spieghi come l'esperienza di sentimenti spiacevoli porti inizialmente all'abuso d’alcol e droghe. Nell’ambito della concettualizzazione del super-io incombente, come nucleo centrale della patogenesi dell'uso compulsivo di sostanze, Wurmser (51) ha messo in guardia i terapeuti dall'essere punitivi o critici. Egli ha suggerito che i terapeuti non devono punire o criticare i loro pazienti ed evitare di fare "prediche" sull'uso di droghe. Risulta, invece, importante capire le pressioni del super-io sul paziente, analogamente a quanto avviene con un paziente gravemente nevrotico. Inoltre, egli ritiene che i terapeuti dovrebbero analizzare le tematiche sottostanti, piuttosto che focalizzarsi solamente sull'abuso di droga, cosa che può essere fatta da altri membri dell’équipe terapeutica. Sebbene nessuno dei più importanti studi di controllo sulla validazione della psicoterapia psicodinamica di gruppo nel trattamento delle dipendenze da droghe condivida il rigore metodologico d’alcuni studi sulla psicoterapia individuale, la psicoterapia di gruppo è stata adottata in molti contesti clinici, perché risulta accettata e utile a molti pazienti e risponde alle esigenze degli operatori di poter trattare più pazienti, in tempi più brevi. Siccome la psicoterapia di gruppo raramente è l'unica modalità d’approccio al paziente con problemi di dipendenza, risulta difficile determinarne l'efficacia in termini assoluti. Tuttavia, parlandone a livello pratico, molti alcol-tossicodipendenti si sentono sostenuti dal confrontare con altri, che hanno avuto le stesse esperienze, le loro problematiche. La negazione, come si sa, rappresenta una difesa preminente in tutti coloro che fanno abuso di sostanze. Un setting di gruppo di pazienti alla pari facilita la messa a confronto di tale negazione e porta, spesso, gli alcol-tossicodipendenti ad accettare la gravità del loro abuso di sostanze. Il gruppo diventa, di per sé, mezzo di sostegno e di confronto. I programmi con pazienti in comunità residenziali, spesso, fanno maggiore affidamento sui gruppi, per la ragione pratica che è più facile obbligare alla frequenza i soggetti residenti, rispetto a quelli ambulatoriali.  (63) Una forte resistenza alla psicoterapia di gruppo, di comune riscontro, è rappresentata dal fatto che molti membri possono aver commesso dei reati ed essere perciò riluttanti ad aprirsi tra estranei per timore che la necessaria riservatezza venga infranta.

In conclusione, le indicazioni per la psicoterapia espressivo-supportiva possono essere sintetizzate come segue:

-          grave psicopatologia associata all'uso di sostanze;

-          partecipazione ad un programma di trattamento integrato, che includa un supporto di gruppo, l'astinenza forzata, possibilmente un sostituto della droga, come il metadone, o una appropriata terapia psicofarmacologica;

-          assenza di un disturbo antisociale di personalità, a meno che non sia presente anche una depressione;

-          motivazione sufficiente per seguire gli appuntamenti ed impegnarsi nel processo terapeutico. (66-69)

Conclusioni

              La nostra epoca è stata segnata irreversibilmente dalla scoperta dell'equivalenza sostanziale tra materia ed energia, nella famosa equazione d’Einstein, E=mc2, ancor prima che dal dilagare di fenomeni di globalizzazione dell'informazione, come la rete Internet. In un periodo storico, che sembra volgere verso sintesi scientifiche sempre più inclusive, gli approcci teoretici limitati e dogmatici al trattamento delle dipendenze patologiche che contrappongono una chiave interpretativa e curativa esclusivamente neuro-farmacologica ad una esclusivamente psico-socio-terapeutica, risultano sostanzialmente inadeguati. Sempre più numerosi operatori dei servizi privati e pubblici per le tossicodipendenze, competenti sul piano psicoterapeutico, vanno considerando i disturbi emozionali e mentali presenti negli utenti alcol-tossicodipendenti com’eventi bio-psico-sociali, non separando la mente dal corpo. Un modello unitario, in cui il disturbo psicopatologico viene interpretato come un'interazione tra processi biologici e psico-sociali, permette al terapeuta di usare con maggiore efficacia la terapia combinata. Una ulteriore indicazione alla terapia combinata consiste nell'alleviare il disagio quando i segni ed i sintomi del disturbo del paziente sono così intensi da richiedere un miglioramento più rapido di quello che può fornire la sola psicoterapia. Inoltre, ciascuna delle due tecniche può facilitare l'altra. La psicoterapia aiuta il paziente ad accettare uno farmaco necessario, mentre il farmaco può aiutarlo a superare la resistenza ad iniziare o a proseguire la psicoterapia. (27-29)

            In sintesi, nella nostra esperienza, l’approccio terapeutico più efficace ai problemi d’alcol-tossicodipendenza risulta essere quell’integrato e multimodale, nell’accezione suddescritta. In tale approccio terapeutico vengono utilizzate “metodologie”, “tecniche” e “strategie” variabili, in rapporto agli obiettivi da raggiungere, per ogni singolo paziente, in quella specifica fase evolutiva del suo disturbo clinico. Ciò permette una forte personalizzazione degli interventi. Contrariamente a quanto implicitamente assunto nella prassi terapeutica comune, nel trattamento delle dipendenze patologiche, non necessariamente gli interventi farmacologici, quelli psicoterapeutici e quelli socio-riabilitativi devono essere applicati in contesti diversi e/o in tempi successivi. L’utilizzo integrato e contemporaneo di diversi strumenti d’intervento, secondo una progettualità centrata sulla persona e le sue problematiche, nell’approccio terapeutico ai pazienti alcol-tossicodipendenti, può dare, nella nostra esperienza, i migliori risultati. Le dipendenze patologiche, per loro intrinseca natura, trovano in ambito bio-psico-sociale la loro genesi e la loro espressione sintomatologica. Risulta evidente che solo un trattamento altrettanto eclettico, integrato e multimodale può fornire risultati apprezzabili, nella personalizzazione degli interventi terapeutici. (6, 43, 48, 50, 70-72) Come in ogni branca della pratica medica e della psichiatria, il principio guida deve essere quello di aiutare il paziente, piuttosto che quello di restare fedeli a proprie impostazioni teoretiche o, più banalmente, didattico-formative. In una prospettiva scientifica più ampia, infatti, le polarizzazioni teoriche tra psico-socio-terapia e farmaco-terapia delle dipendenze patologiche non fanno che sottintendere la sostanziale unicità ed unitarietà della vita psichica. Come nel serpente alchemico, che si morde la coda, anche nel rapporto tra psiche e soma o tra mente e sistema nervoso si potrebbe ripetere "tutto è uno".

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