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IL DOLORE NEUROPATICO ED IL SUO APPROCCIO TERAPEUTICO 

Aniello De Nicola
Unità di Terapia del Dolore. Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia (Na)

Lo studio e la cura delle neuropatie periferiche e delle nevralgie è diventato un campo importante di ricerca. Il dolore associato a queste condizioni patologiche non è stato ancora pienamente compreso e comunque finora non ha ricevuto il dovuto interesse nei comuni test neurologici. Il dolore originato da una neuropatia periferica o da una nevralgia, sporadico o talvolta cronico, può essere resistente al trattamento. Comunque un regime terapeutico ben regolato ed applicato presso un’unità di terapia del dolore, offre le migliori garanzie di un esito positivo, rispetto ad altri approcci specialistici.

Generalità

Sono stati proposti diversi termini per definire questo tipo di dolore legato ad alterazioni delle funzioni neurologiche, ma quello che oggi si preferisce è il termine generico, appunto, di dolore neuropatico che indica unicamente la sua origine da un’anomalia funzionale del sistema nervoso (6).
La confusione riguardante la semantica delle differenti condizioni dolorose ha tratto notevoli vantaggi dalla pubblicazione di una tassonomia del dolore pubblicata dalla IASP.
Per nevralgia si intende correntemente un dolore nel territorio di distribuzione di uno o più nervi. Il termine va utilizzato principalmente per indicare le forme di dolore non parossistico, anche se sussistono alcune eccezioni.
Con il termine di neuropatia, invece, si indica un disturbo funzionale o un’alterazione patologica del tessuto nervoso periferico. Può essere limitata a un solo nervo (mononeuropatia), a diversi nervi (mononeuropatia multipla) o assumere una distribuzione simmetrica e bilaterale (polineuropatia). Una particolare neuropatia è la neurite che indica principalmente un processo infiammatorio dei nervi.
Le neuropatie dolorose più frequenti sono quelle mononeuropatiche. Si riconoscono varie entità etiopatogenetiche: nelle aree urbane prevalgono le forme da trauma, negli anziani è frequente quella posterpetica mentre in clinica medica è classica quella diabetica.
Le mononeuropatie più conosciute sono la posttraumatica, la posterpetica, la diabetica, la carcinomatosa, quella da artrite reumatode, quella da LES, quella da "intrappolamento" e la metastatica (6).
Per quanto riguarda le polineuropatie sono una varietà sconcertante e sono caratterizzate dall’interessamento, selettivo e non, di fibre:

Meccanismi del dolore

Si conosce che gli impulsi che originano dalle fibre nocicettive afferenti primarie provocano la comparsa del dolore in dipendenza dal numero e dalla frequenza con cui raggiungono il sistema nervoso centrale. Questa spiegazione non fornisce un modello operativo valido per il dolore da nevralgia e da neuropatia periferica. Le attuali conoscenze suggeriscono che la soppressione di normali impulsi inibitori afferenti potrebbe essere un fattore determinante, come proposto inizialmente nella teoria del gate control (7).
La distruzione delle fibre afferenti di grosso diametro e la conseguente perdita di impulsi inibitori costituiscono una spiegazione valida, ad esempio, del dolore che insorge nella nevralgia post-herpetica. L’elettrostimolazione consente, in questi stati di iperestesia, di apportare un certo sollievo; questo dato tende a sostenere l'ipotesi che il problema sia uno squilibrio delle afferenze sensitive. Tuttavia non è dimostrato che il numero di grosse fibre mieliniche o il rapporto di queste fibre con quelle amieliniche è connesso con l'insorgenza del dolore nelle nevralgie. Inoltre non convince l'ipotesi che uno ‘squilibrio' delle fibre nervose sia la sola spiegazione del dolore. Esistono neuropatie nelle quali sono colpite prevalentemente le fibre di grosso diametro e che sono solitamente indolori. Alcune affezioni a carico delle sole piccole fibre amieliniche (come la rara polineuropatia di Fabry) sono dolorose. Una situazione opposta si osserva nella lebbra. La condizione cronica di dolore persistente sfida qualsiasi spiegazione adeguata sul ruolo di un processo degenerativo a carico delle fibre nervose attive nell'insorgenza della sofferenza. Neppure l'età sembra essere un fattore importante. Un’ulteriore spiegazione del dolore nelle fasi iniziali delle neuropatie, come quella diabetica, è la stimolazione dei nerva nervorum di un nervo appena danneggiato dall'ischemia (7).
La demielinizzazione nervosa può comportare l'insorgenza di impulsi spontanei e di focolai eccezionalmente sensibili a stimoli meccanici o chimici. Il dolore associato alle mononeuropatie periferiche da compressione può essere di origine ischemica. Questo fenomeno si osserva clinicamente nella sindrome del tunnel carpale.

Una spiegazione alternativa è quella di considerare tutte queste condizioni come una forma di deafferentazione. Il termine dolore da deafferentazione è entrato nell'accezione comune per indicare un dolore in una qualsiasi parte del corpo in cui il flusso di impulsi afferenti è stato interrotto parzialmente o completamente. Un'interruzione può avvenire a qualsiasi livello neurologico, dalla periferia alla corteccia. I risultati scadenti ottenuti con le terapie neurolesive suggeriscono una spiegazione alternativa per queste forme di dolore e la ricerca di terapie più efficaci. Un meccanismo centrale è stato ripreso per spiegare la comparsa di questi dolori ed è alternativo a quello che dipende dalla trasmissione nelle fibre nocettive primarie.

Le scoperte dei meccanismi di plasticità neuronale hanno portato ad indagare le caratteristiche del dolore cronico secondo un’approccio completamente diverso. Da questi studi sono emerse alcune forme di piasticità neuronale con spiccata localizzazione nei circuiti midollari la cui esistenza potrebbe chiarire la natura ed il miglior trattamento clinico delle condizioni di iperalgesia. Almeno tre di questi meccanismi di plasticità hanno assunto in questo ambito un rilevanza basilare: il fenomeno del wind-up; la cosidetta Long Term Potentiation o LTP (potenziamento a lungo termine) e la Long Term Depression o LTD (depressione a lungo termine).

1) Il wind-up costituisce un progressivo incremento registrato nei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale ed in quelli motori delle corna anteriori del numero dei potenziali d'azione scatenati in seguito a stimolazione delle fibre C ad una frequenza maggiore di 0.5 Hz. Quando la frequenza di stimolazione di una singola radice dorsale raggiunge gli 0.5 Hz, il potenziale eccitatorio postsinaptico (EPSPs) totale nelle cellule delle corna anteriori produce una depolarizzazione cumulativa che si esprime in una raffica di potenziali d'azione invece che in un singolo potenziale d'azione per ogni stimolo a livello della radice posteriore. Quando la stimolazione ad alta frequenza viene interrotta, i potenziali d'azione si protraggono ancora per 60 secondi (intervallo corrispondente alla durata della depolarizzazione delle cellule delle radici dorsali) per poi cessare. L'utilizzazione di una stimolazione a bassa frequenza riduce notevolmente l'insorgenza del wind-up, insorgenza che viene completamente abolita dall'uso degli antagonisti recettoriali dell'N-Metil-D-Aspartato, noto come NMDA.
Viene suggerito che il fenomeno del wind-up può essere visto come la sommazione temporale di EPSPs mediati dal recettore per l'NMDA.

2) Il fenomeno della LTP si presenta come un’incremento a lunga durata della trasmissione sinaptica (cioè un incremento nell’ampiezza dei potenziali eccitatori postsinaptici registrati in risposta ad uno stimolo-prova ed un successivo incremento nell'eccitabilità della cellula postsinaptica) causata da una stimolazione ad alta frequenza (superiore ai 100 Hz) e di breve durata della via sinaptica. La forma più comune di LTP si osserva quando scariche ad alta frequenza di attività presinaptica determinano un rilascio di glutammato dai terminali presinaptici

3) Con il termine di LTD si intende un decremento di lunga durata dell'efficacia della trasmissione sinaptica, che può essere causato da una stimolazione prolungata. I suoi meccanismi di base sono stati chiariti di recente. Essa è caratteristica dell'ippocampo, della corteccia visiva, di quella sensitiva, di quella motoria e di quella prefrontale. Nell'ippocampo e nel neo-cortex la LTD sembra essere indotta nelle cellule postsinaptiche da una fonte di ioni calcio simile a quella che si trova alla base del l'induzione della LTP, ma di concentrazione leggermente inferiore. Come nel caso della LTP, la fonte di provenienza degli ioni calcio non sembra essere importante: essa potrebbe derivare infatti da un deposito di notevole entità di una vicina sinapsi, da depositi intra-cellulari, da un influsso attraverso i canali voltaggio-sensibili, o infine da canali associati al recettore per l'NMDA. Ciò che sembra essere importante è senza dubbio l'ampiezza dell'incremento della concentrazione dello ione all'interno della cellula.

Sono da chiarire le principali differenze tra LTP e wind-up:

1. esiste innanzi tutto una difformità di ordine cronologico: tutte le osservazioni sono concordi nell'attribuire al wind-up una durata di pochi minuti, fino ad un massimo di 20; la LTP dura da 1 ora (limite temporale minimo) a diversi mesi;
2. dopo l'iniziale depolarizzazione coinvolta nell'induzione dell'LTP, il potenziale di membrana di riposo, la resistenza all'ingresso delle correnti ioniche e le proprietà passive di membrana delle cellule postsinaptiche sono identiche a quelle delle cellule non potenziate. Ciò è in contrasto con quanto avviene nel wind-up, dovuto ad una depolarizzazione persistente;
3. la LTP può essere prevenuta ma non inibita dai bloccanti dei recettori NMDA, mentre il wind-up può essere prevenuto e bloccato dagli antagonisti dei recettori NMDA.

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche di una neuropatia periferica possono comprendere ipostenia, atrofia muscolare, fascicolazioni, crampi e iporeflessia tendinea. Le alterazioni sensitive possono coinvolgere alcuni o tutti i tipi di sensibilità. Il dolore si può manifestare con parestesie o iperestesia. L'iperpatia (caratterizzata da ritardo, iperreazione e sensazione postuma a uno stimolo) si associa spesso a lesioni parziali o complete dei nervi periferici. Il dolore può essere descritto come gravativo (come nella nevralgia diabetica ed in quella ischemica) o lancinante (come nella neuropatia da tabe e nel coinvolgimento carcinomatoso dei nervi periferici). Un interessamento del sistema vegetativo si può manifestare con una sindrome di Horner o con alterazioni della temperatura, del colorito o della sudorazione agli arti, con disturbi funzionari dell'apparato genito-urinario o con impotenza..

Esso può diffondersi ampiamente, interessando zone lontane dalla sede della lesione primitiva; possono inoltre comparire una dolenzia muscolare ed una ipersensibilità cutanea nelle regioni che hanno una relazione segmentale nervosa con l'area lesa.

Caratteristiche:

• Il dolore è percepito in assenza di un processo o di lesione tissutale permanente ed identificabile;
• Sono presenti sensazioni sgradevoli, anormali o insolite (disestesie), frequentemente riferite come bruciore o scossa elettrica;
• Sono presenti brevi episodi di dolore parossistico a carattere lancinante o trafittivo;
• Il dolore compare in ritardo rispetto alla lesione scatenante;
• Il dolore è percepito in una regione di deficit sensitivo;
• Anche stimoli leggeri sono dolorosi (allodinia);
• C'è sommazione marcata ed attività persistente dopo l'applicazione di stimoli ripetuti.

I pazienti con polineuropatia secondaria a diabete mellito possono presentare torpore e perdita della sensibilità distale, con bruciore ed iperestesia e sintomi di neuropatia del sistema autonomo (es. ipotensione ortostatica). La neuropatia diabetica in fase iniziale spesso si presenta con un intenso bruciore ai piedi, accompagnato da arrossamento della cute, generalmente attenuato con l'immersione in acqua fredda, ed aggravato dal calore.
La neuropatia secondaria ad insufficienza renale cronica generalmente non è dolorosa, sebbene i pazienti possano accusare agitazione degli arti, torpore distale e parestesie.
La neuropatia secondaria all'uso di isoniazide può causare dolorabilità ai muscoli del polpaccio con dolore e parestesie spontanee che peggiorano di notte.

Diagnosi

La conferma della diagnosi di neuropatia periferica si ottiene soprattutto attraverso indagini sulla conduzione nervosa. In caso di difficoltà a differenziare una neuropatia periferica da una miopatia, l'elettromiografia risolve ogni incertezza.
Generalmente è sufficiente un'attenta anamnesi ed un esame obiettivo per determinare la causa più probabile di una nevralgia. L'elettromiogramma (EMG) può delineare il livello di una compressione o suggerire una polineuropatia. Gli esami di laboratorio possono essere di aiuto nella diagnosi di una neuropatia periferica secondaria a diabete mellito, mieloma multiplo o ipotiroidismo.

TRATTAMENTO

Profilassi

La nevralgia posterpetica è una condizione angosciante, spesso a lungo termine, il cui trattamento ha sconcertato i medici per molti anni. Di conseguenza, gli sforzi sono stati orientati soprattutto ad approfondire la profilassi di questa patologia. L'impiego dei corticosteroidi nel trattamento dell'herpes zoster acuto è stato alla base di diversi studi. I corticosteroidi riducono l'incidenza della nevralgia posterpetica e favoriscono la cicatrizzazione cutanea. Tuttavia, il rischio, per altro raro, di questi farmaci è l'insorgenza di un herpes zoster disseminato. Anche la somministrazione di levodopa si è dimostrata efficace nel ridurre l'incidenza della nevralgia posterpetica.
L'efficacia dei farmaci antivirali nel trattamento dell'herpes zoster acuto non è stata accertata nella nevralgia posterpetica. Sia l'amantadina che l'acyclovir riducono il tempo di guarigione nell'herpes zoster acuto. L'acyclovir è il farmaco meno tossico e il suo impiego è diffuso. Rimane tuttavia incerto se esso abbia un effetto qualsiasi sulla nevralgia post-herpetica.
Un altro elemento fondamentale della profilassi consiste nel riconoscere e nell'evitare, quando possibile, i farmaci responsabili di neuropatia periferica. I farmaci più spesso implicati sono nitrofurantoina, vincristina e isoniazide. L'incidenza di un dolore post-toracotomico può essere ridotta con il blocco dei nervi intercostali, praticato al momento dell'intervento chirurgico o successivamente. Infatti il blocco di conduzione precoce, mediante anestetici locali di lunga durata come ropivacina e bupivacaina, preverrebbe il dolore con un meccanismo di tipo "preemptive". Gli interventi chirurgici sul sistema nervoso periferico provocano spesso la comparsa di neuromi, nevralgie e dolore da deafferentazione. Pertanto è determinate la selezione attenta dei pazienti e di fare una terapia tradizionale, prima di un trattamento chirurgico del dolore neuropatico.
Un altro obiettivo della terapia della nevralgia periferica comprende la mobilizzazione dell'arto colpito al fine di evitare un peggioramento derivante dallo stato di mancato uso dell'arto, con conseguente riduzione degli stimoli nervosi centrali da immobilizzazione dell'arto. Infatti in tutti i protocolli terapeutici deve essere compresa un'intensa terapia fisica per ristabilire, appunto, la funzionalità, prevenire l'atrofia muscolare da non uso e la distrofia dei tessuti molli, e ristabilire gli impulsi nervosi centrali.

Trattamento iniziale

L'approccio terapeutico iniziale si basa sull'identificazione, laddove possibile, dell'agente eziologico (2). Il trattamento della causa può condurre ad un miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei casi.

1. Il trattamento chirurgico di una compressione nervosa può dare sollievo, anche se alcuni interventi possano peggiorare la situazione.
2. Il dolore da neuropatia diabetica, ad esempio, può regredire con un miglior controllo della glicemia.
3. Il dolore da neuropatia secondaria a mieloma può rispondere alla chemioterapia.
4. Il dolore dovuto alla polineuropatia alcolica talvolta migliora con l'astinenza e una dieta corretta. Ad esempio 100 mg di tiamina per os al giorno sono efficaci. Anche più drammaticamente efficaci sono risultati, a lungo termine, i blocchi ripetuti del sistema simpatico con anestetici locali, come il blocco del ganglio stellato nelle neuropatie dell’arto superiore.
5. Pure la neuropatia da isoniazide può rispondere alla terapia vitaminica con piridossina, come pure le neuropatie secondarie a carenze vitaminiche (come il beri-beri o la pellagra, rare nei paesi civilizzati) rispondono ad una dieta corretta o all'apporto supplementare di vitamine.

Terapie specifiche

Un approccio di base, iniziale ed immediato dovrebbe essere quello di eseguire un’infiltrazione del nervo colpito con anestetico locale (ad es. 4-5 ml di bupivacaina allo 0.50% o di ropivacaina all’1%). Il paziente può essere controllato ogni settimana e le iniezioni ripetute periodicamente. Quando con il solo uso di anestetici locali non si ottiene un miglioramento duraturo, all'infiltrazione dell'anestetico locale può essere associata una piccola quantità di corticosteroidi (ad esempio triamcinolone 12.5 mg o desametasone 2 mg). Si ritiene che lo steroide stabilizzi le membrane neuronali (2, 3).
Gli analgesici narcotici e non narcotici si sono dimostrati spesso inefficaci nel controllare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche. L'esito negativo ottenuto con queste terapie portò all'impiego di farmaci ad azione centrale, come ad esempio, la fenitoina, la carbamazepina, gli antidepressivi triciclici ed i derivati delle fenotiazine. Purtroppo il successo della carbamazepina nel trattamento dell'80-90% dei casi di nevralgia del trigemino, ad esempio, non si è ripetuto in altre forme di nevralgia periferica. Questo farmaco può essere efficace nelle nevralgie caratterizzate da dolori lancinanti episodici, mentre nei pazienti con dolore costante può essere utile l'associazione di un antidepressivo triciclico con un derivato delle fenotiazine.
Sebbene l'impiego degli antidepressivi triciclici nel trattamento delle nevralgie sia iniziato più di 20 anni fa, gli studi ben controllati sono esigui. L'aggiunta di un derivato fenotiazinico come la flufenazina consente un significativo miglioramento della sintomatologia nei pazienti insensibili alla sola amitriptilina. La prolungata somministrazione della flufenazina da sola può portare a una depressione suicida: è determinante l’associazione con un antidepressivo triciclico.

L'effetto terapeutico dei farmaci triciclici non pare associato all'azione antidepressiva. Inoltre il modo con cui un'associazione di antidepressivi triciclici e fenotiazine possa influenzare il dolore delle nevralgie e delle neuropatie periferiche rimane inspiegato. La risposta ai triciclici spesso precede di settimane qualsiasi effetto antidepressivo. Talvolta l'effetto analgesico tarda a comparire, per cui la terapia con questi farmaci va proseguita per almeno 3 settimane prima di rinunciare.
L'uso prolungato della flufenazina può causare una sintomatologia depressiva e confusionale. L'effetto motorio più comune è il parkinsonismo. Sporadicamente si può manifestare una distonia acuta subito dopo la somministrazione del farmaco e, raramente ma in forma più grave, può comparire una discinesia tardiva.

Gli effetti collaterali più comuni degli antidepressivi triciclici sono di tipo anticolinergico (xerostomia, esacerbazione di un glaucoma, ritenzione urinaria, confusione mentale per gli effetti centrali di questi farmaci).
La dose di carbamazepina va scalata molto attentamente. E consigliabile controllare frequentemente il paziente ed i livelli plasmatici del farmaco. Gli effetti collaterali sono soprattutto a carico del sistema nervoso centrale, con nistagmo, atassia, sedazione e confusione. Raramente possono comparire eruzioni cutanee e agranulocitosi ed il farmaco va interrotto al primo indizio di intossicazione (10).
La fenitoina si è dimostrata efficace in alcune nevralgie periferiche. La dose iniziale è di 100 mg per os tre volte al giorno. Le dosi possono essere portate a 300-500 mg al giorno in modo da mantenere i livelli plasmatici a 10-20 mcg/ml. Se, nonostante il raggiungimento di livelli sierici terapeutici di anticonvulsivante, il paziente non mostra alcun miglioramento, si deve interrompere la terapia (10).

Quando gli anticonvulsivanti non hanno avuto effetto, si può prendere in considerazione un trattamento con farmaci antiaritmici. Le infusioni endovenose di lidocaina sono efficaci nel trattamento delle nevralgie del trigemino e delle neuropatie diabetiche. Si esegue un continuo monitoraggio elettrocardiografico e si effettua un'infusione di 2 mg/kg di lidocaina in 5 minuti, seguita da un'infusione di 50 m g/kg/min per 30 minuti. Anche la tocainide, altro antiaritmico orale, sembra essere utile nel trattamento di alcune nevralgie (400 mg per os tre volte al giorno) e la mexiletina si è dimostrata efficace in caso di neuropatia secondaria a diabete mellito (200 mg per os tre volte al giorno).
L’introduzione nella terapia del dolore neuropatico di gabapentina, di medprotina, vigabatrin e della lamotrigina sta aprendo nuove opportunità terapeutiche, specie per quanto concerne la loro associazione con analgesici puri.
Tra questi ed in questo specifico ambito, sta esibendo una buona efficacia il tramadolo. Questo oppioide minore e non stupefacente probabilmente riesce ad agire bene per la sua funzione multipla. Infatti agisce a livello dei recettori m della morfina, inibisce il reuptake di noradrenalina e serotonina (principali neutrasmettitori delle vie discendenti di modulazione del dolore) e blocca il break trought pain, tipico delle fasi di esacerbazione. La posologia consigliata è di 200/250 mg al giorno per via orale, in gocce o nella forma slow-release, sia associato agli antidepressivi che agli antiepilettici.

Stimolazione delle fibre afferenti

Nelle nevralgie l'impiego della TENS può raggiungere risposte positive elevate. Essa è praticamente esente da effetti collaterali, a parte una possibile irritazione cutanea dovuta agli elettrodi necessari per l'applicazione. Talvolta la risposta iniziale a questo trattamento è un'esacerbazione del dolore, ma se il paziente persevera il dolore si può attenuare. In queste condizioni si è ricorsi anche alla stimolazione elettrica delle colonne dorsali attraverso un sistema impiantato. I principali problemi associati alla stimolazione epidurale sono lo spostamento degli elettrodi e la possibilità di infezioni. Il costo elevatissimo della tecnologia ne limitano l’impiego. Nella maggior parte dei casi, l'impiego della TENS è meno dispendioso e certamente meno invasivo.

Anestetici locali

Il successo dei blocchi del simpatico, ottenuto nel trattamento della causalgia, non è stato sempre riscontrato nelle nevralgie e nelle neuropatie. Diversi autori, comunque, ritengono che la ripetizione di questi blocchi riduca l'incidenza della nevralgia posterpetica. Ad ogni modo, i risultati ottenuti variano notevolmente (1,8). Nella fase acuta dell'herpes zoster, è stato riportato che l'infiltrazione delle vescicole con anestetici locali e corticosteroidi riduce l'incidenza del dolore associato alla fase acuta e alla nevralgia posterpetica. Alcune nevralgie post-traumatiche, come le nevralgie intercostali post-operatorie e le nevralgie del moncone postamputazione, rispondono spesso ai blocchi nervosi periferici intermittenti con anestetici locali (bupivacaina allo 0,5% o ropivacaina all’1%) e corticosteroidi, associati a terapia fisica (8,9). Nelle nevralgie del moncone l’infiltrazione può essere fatta anche direttamente nell’area dolente, con una tecnica a ventaglio aumentando il volume della soluzione e riducendone la concentrazione anestetica.
Le neuropatie "da intrappolamento" (come la meralgia parestesica) possono essere risolte anch’esse con i blocchi nervosi intermittenti con anestetico locale. I blocchi per infusione endovenosa di guanetidina, secondo Hannington-Kiff, si sono dimostrati efficaci nel trattamento di neuromi dolorosi e di certe neuropatie periferiche post-traumatiche o postoperatorie dell’arto superiore. La tecnica è abbastanza agevole ed è sovrapponibile al blocco endovenoso retrogrado degli arti con di anestetici locali a scopo chirurgico. Infatti dopo aver incannulato una vena dell’arto superiore, svuotato il circolo del sangue e bloccato con un doppio manicotto la radice dell’arto, si esegue l’infusione di guanetidina preceduta, preferibilmente, da basse dosi di lidocaina.
Dopo 20 minuti e quando il farmaco si è fissato completamente si aprono i manicotti emostatici per pochi secondi e si richiudono ad intermittenza, per alcune volte. Ciò ad evitare che residui di guanetidina passino rapidamente nel circolo sistemico.
Alla mancanza di guanetidina, non reperibile in Italia, si può ovviare con blocchi endovenosi retrogradi con lidocaina 2% o ropivacaina 1%, eseguiti giornalmente.
I pazienti con bruciore ed iperpatia, quali segni fisici predominanti, possono essere sottoposti a blocchi del sistema simpatico, in quanto la sindrome dolorosa potrebbe avere una componente simpatica. Se il paziente mostra un miglioramento dei sintomi in seguito a blocco del sistema simpatico, si può eseguire una serie di blocchi, inizialmente ad intervalli brevi (1-2 giorni).
Una terapia efficace nel trattamento delle nevralgie facciali atipiche ed in alcuni dolori da neuropatia della faccia è risultato il blocco del ganglio sfenopalatino (4).
Il blocco può essere eseguito due volte la settimana e non ha bisogno di attrezzature particolari e dell’amplificatore di brillanza. Si esegue per via transnasale ed in regime ambulatoriale essendo scarsamente tossico e non essendo un tecnica invasiva.
La tecnica classica prevede l’apposizione diretta di lidocaina al 2% o il gocciolamento mirato direttamente alla fine dei turbinati medi e quelli superiori in prossimità del forame sfenopalatino, con il paziente supino, il collo leggermente iperesteso. Una tecnica alternativa è quella originale che prevede l’apposizione sul ganglio sfenopalatino, mediante iniezione con ago a punta atraumatica olivare, della mistura anestetica EMLA. Il blocco risulta ugualmente efficace ma ha il vantaggio che la crema resta più a lungo sull’area rispetto alla soluzione di lidocaina ed ha un assorbimento maggiore (4,5).
I pazienti che non rispondono alle terapie suddette possono trarre benefici da un prolungato blocco anestetico locale, peridurale o perinervoso continuo, inizialmente in regime di ricovero (1).
La nevralgia degli arti inferiori può essere controllata mediante analgesia epidurale lombare continua, con infusioni di bupivacaina allo 0.25-0.50% o ropivacaina 0,75% -1%.
La nevralgia degli arti superiori può essere controllata mediante blocco continuo dei plesso brachiale, ricorrendo ad un approccio ascellare o infrascalenico (9). Il blocco deve essere mantenuto per 3-6 giorni e contemporaneamente si ricorre ad intensa fisioterapia.
Gli anestetici locali penetrano scarsamente nella cute ed un'emulsione a base di lidocaina e prilocaina, l’EMLA, è stata però utilizzata per ridurre il dolore da nevralgia posterpetica, ottenendo un efficace controllo a breve termine del dolore, specie nei casi di nevralgia facciale e toraciche (5). Le concentrazioni plasmatiche di anestetico locale risultano minime e mai tossiche. Quando si associa all’EMLA una terapia con analgesici oppioidi minori come il tramadolo i risultati positivi aumentano e si mantengono più a lungo.
Ovviamente questi risultati attendono una conferma da altri studi controllati con placebo.

Trattamento topico

L'impiego di farmaci a uso topico nel trattamento della nevralgia posterpetica è stato sperimentato in diversi centri ed è sembrato promettente. La capsaicina è una neurotossina che si ritrova naturalmente nel peperoncino. Questa sostanza provoca una deplezione di sostanza P e blocca selettivamente, oppure distrugge a dosi elevate, le fibre afferenti sensitive nocicettive. Preparazioni topiche di capsaicina allo 0,025% sono state utilizzate con risultati discreti. Il problema principale di questa terapia è l'effetto revulsivo provocato dal farmaco, che può essere difficile da sopportare. In Italia non è ancora presente.

Terapia chirurgica

L'utilità della terapia chirurgica in certe nevralgie (come ad esempio nella sindrome del tunnel carpale) è stata dimostrata nel corso degli anni. Tuttavia, prima dell'intervento vanno escluse con attenzione certe condizioni reversibili associate a questa sindrome (come il mixedema, la gravidanza e la gotta). L'impiego di sostanze neurolitiche, il ricorso alla neurotomia e alla nevrectomia dovrebbero essere riservate ai casi di nevralgie neoplastiche terminali. Il tasso elevato ed inaccettabile di recidiva, anche e spesso grave, dopo questi interventi ne deve escludere l'impiego in patologie non maligne.

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