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IL CARCINOMA MAMMARIO BILATERALE. OSSERVAZIONE CLINICA

La bilateralità dell’affezione neoplastica della mammella è condizione non proprio rara. Dal punto di vista clinico è opportuno riconoscere due entità distinguibili in: Carcinoma Bilaterale sincrono e Carcinoma Bilaterale metacrono. Circa il corretto inquadramento nosologico del Carcinoma sincrono è indispensabile il riconoscimento della indipendenza reciproca dei due tumori, dovendo essere necessariamente classificabili entrambi come primitivi. Pur ammettendo una mancanza di criteri di rigorosità per il riconoscimento della primitività delle due lesioni; si possono considerare sincroni primitivi quelli istologicamente accertati ed in cui sono soddisfatte alcune condizioni:

• le dimensioni dei due tumori non sono molto differenti;

• le lesioni non sono state trattate in precedenza;

• entrambi i tumori appartengono ad uno stadio clinico tale da   consentire un approccio terapeutico radicale;

• assenza di metastasi a distanza.

L’osservazione di un caso clinico rispondente ai presupposti precedentemente enunciati mi ha spinto alla pubblicazione di questo lavoro.

Caso clinico

Paziente M.G. di anni 75 di sesso femminile ricoverata nella divisione di Chirurgia Generale con diagnosi di Neoplasia mammaria bilaterale (11-01-1993). L’Anamnesi Familiare e P. remota sono prive di elementi clinici di rilievo.

L’A.P. Prossima fa risalire a circa tre mesi prima del ricovero l’evidenziazione di un nodulo duro, non dolente alla mammella destra. Solo in un momento successivo, in seguito a controllo clinico si evidenziava la presenza di un’altra formazione nodulare alla mammella sinistra.

L’esame clinico evidenziava a destra una neoformazione di circa 4 cm di diametro in regione paraareolare emisfero esterno. Dimpling cutaneo. Mobile sui piani profondi.

A sinistra formazione nodulare di circa 3,5 cm di diametro, sede retroareolare, retrazione del capezzolo non aderente ai piani profondi.

Nel cavo ascellare bilateralmente si apprezzavano formazioni linfonodali con i caratteri clinici sospetti.

Es. mammografico: d’ambo i lati si rileva una opacità nodulare a limiti irregolari ed infilitranti (la Dx di maggiore diametro) ascrivibili a lesioni eteroplasiche con deformazione ed ispessimento cutaneo e retrazione del capezzolo, numerosi piccoli linfonodi  sclerolipomatosi del prolungamento ascellare Dx, a sin. invece due di questi appaiono ingranditi ed a limiti abbastanza sfumati come per localizzazione secondaria.

Scintigrafia osea total body: registrazione a tre ore dalla somministrazione i.v. di 1000KBq di 99tmtc MDP (art. 92 DPR 185 del 13-0-64). L’indagine scintigrafica dell’intero scheletro, eseguita con scansione automatica mostra una ipocaptazione del radiotracciante a livello del rachide dorsolombare (artrosi?).

Ecografia epatica: Epatomegalia a struttura omogenea senza evidenza di lesioni focali.

Colecisti in sede alitiasica.

Rx torace negativo - Rx rachide con stratigrafia negativo ECG: miocardiosclerosi.

CEA = 3,4 ng/ml; alfa-feto proteina 33,80 IU/ml AU = neg.

Intervento

1. a destra mastectomia radicale modificata sec. Patey Maicr con accurato svuotamento dei linfonodi ascellari di I, II, III livello.

2. a sin. come sopra.

Es. istologico:

A dx: Carcinoma mammario extraduttale invadente il connettivo fibroso.

A sx: Carcinoma mammario a piccoli e medi cordoni con aree di connettivo ialino.

Linfonodi: – n 7 a Dx;

– n10a Sx;

iperplastici reattivi, non si osservano  elementi atipici, neoplastici nel tessuto linfoghiandolare ricevuto.

Considerazioni

Frequenza

Le percentuali di bilateralità riportata in letteratura spaziano entro limiti ampi: da 1,2% a 10%.

Si considera più vicina al vero una percentuale di bilateralità pari al 2%.

Tab. I – Freauenza Ca bilaterale

Come si evince dalla tabella  l’incidenza dei tumori contemporanei è molto più bassa di quelli successivi. Nella casistica dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano si hanno percentuali considerate tra le più rappresentative della realtà: 0,7% = 3% per i sincroni 2-2,8% per i metacroni.

Secondo Anderson (1) l’incidenza di bilateralità e del 15,5% nelle donne in postmenopausa con carcinoma della mammella e con una storia di familiarità.

Nella casistica di Veronesi nelle donne al di sotto di 45 anni il rischio di presentare un secondo tumore mammario e circa 9 volte maggiore che nella poolazione generale.

Le forme istologiche a prognosi più favorevole quali il comedocarcinoma, il ca midollare, il ca gelatinoso e lobulare sono quelle che più facilmente si accompagnano a bilateralità.

Molti autori hanno sottolineato l’alto tasso di bilateralità del carcinoma lobulare in situ con percentuale tra l’8 e il 9%.

Il 13% dei lobulari infiltranti ed il 10% di quelli a piccole cellule e bilaterale.

Purtuttavia i dati relativi alla sopravivenza delle pazienti con carcinoma mammario sincrono trattato con la mastectomia radicale sono esegui e non sembra che tale condizione si accompagni di necessità ad una prognosi peggiore. Nella casistica dell’I.T.M. a 5 anni si apprezza una sopravvivenza dal 60 all’80%. La maggioranza degli Autori ritiene che la bilateralità dell’affezione purché suscettibile di trattamento radicale non modifica in senso peggiorativo la prognosi. Il trattamento di questi tumori prevede mastectomia bilaterale radicale.

Conclusioni

Il caso in esame mi sembra rispondente ai criteri rigorosi per il riconoscimento della primitività delle due lesioni. La paziente ricontrollata a tutt’oggi e completamente guarita e non presenta al momento ripresa dalla malattia.

Riassunto

D’Antonio Antonio

IL CARCINOMA MAMMARIO BILATERALE OSSERVAZIONE CLINICA.

Viene riportato l’osservazione di un caso clinico riguardante la bilateralità sincrona del tumore mammario. Si valutano le considerazioni statistiche della suddetta patologia ed il trattamento effettuato.

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