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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: episodio imprevisto?

inserito da: Redazionepubblicato il: 02/11/2010 18:24
El Sufrimiento Fetal Agudo (SFA), es un término comúnmente empleado para identificar una emergencia Obstetrica, en algunas oportunidades resulta impreciso e inespecífico, frecuentemente se ha asociado con la obtención de un producto en condiciones óptimas. La mejor definición de este termino en la actualidad es la realizada por Parer JT, describiéndola, "Como a aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla múltiple de órganos y muerte."
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Otro grupo de autores divide a la salud fetal en tres etapas: normal, de estrés y de sufrimiento fetal, siendo el período de estrés, aquel que corresponde a una amenaza temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente potencialmente dañino.

Etiología.

Las causas de sufrimiento fetal, están básicas y fundamentalmente relacionadas con una interrupción tanto del aporte de Oxígeno y nutrientes al feto como de la eliminación de los productos metabólicos de este.

Suelen ser multifactoriales o aisladas, y su aparición puede ocurrir de forma lenta progresiva o súbita, ordenándose en cuatro clases, dependiendo de su origen:

Maternas
Placentarias
Funiculares
Fetales
A su vez, estas pueden subdividirse, dependiendo de su elemento desencadenante.

Causas de Sufrimiento Fetal

TIPO

CAUSA

EJEMPLOS

 

 

 

MATERNAS

Hipotensión Compresión Aorto-Cava

Bloqueo Simpático

Hipovolemia Hemorragia,

Deshidratación

Disminución del aporte de Oxigeno Hipoxemia,

Anemia

Enfermedad Vascular Hipertensión Inducida por el Embarazo (PIH), Diabetes, Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
Vasoconstricción Arteria Uterina Catecolaminas (exógenas, endógenas), Alfa-adrenérgicos

PLACENTARIAS

Hipertonía Uterina Hiperestimulación,

Desprendimiento Prematuro de Placenta

FUNICULARES

Compresión Oligoamnios, Circulares
Procidencia  
Vasoconstricción Vena/Arteria Hematomas, Trombosis

FETALES

Anemia  
Arritmias

Respuesta Fisiológica a la Asfixia.

Los fetos expuestos a un evento de asfixia, conducen a hipoxemia e hipercapnia, si la hipoxemia es prolongada, se exacerba la hipoxia conllevando a un metabolismo anaerobico, facilitando la producción de ácido láctico y acidosis metabólica.

Una respuesta fisiológica inicial, es la disminución de los movimientos respiratorios y fetales en un esfuerzo por disminuir el consumo de Oxígeno. Si el evento es prolongado, la hipoxia y la acidosis se hacen severa, sobreviniendo una disminución de la contractilidad miocardica y del gasto cardiaco, vasoconstricción e hipoperfusión de órganos blancos, hipotensión, bradicardia y lesión neurológica. Cuando la hipoxia es crónica, al ocurrir la redistribución del flujo sanguíneo, se garantiza el aporte del mismo al sistema nervioso central y corazón, disminuyendo el mismo a nivel renal, tejido esplácnico, y músculo, condicionando a retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y oligohidramnios.

Un trazado normal de Frecuencia Cardiaca Fetal, es una apreciación de que el eje conformado por el sistema Cardiovascular y SNC, se encuentra relativamente intacto.

En el periodo primario de instalación de la hipoxemia, en un estudio realizado durante el trabajo de parto, empleando Oximetria Fetal y Doppler, a doble ciego, confirmó, en un grupo de fetos, cuando presentaron una reducción en la saturación de oxígeno, un incremento en el Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) fetal por Doppler, esto representaría, tal vez una especie de mecanismo de protección a tan importante órgano .

Los fetos expuestos a asfixia marcada, en presencia de un adecuado FSC, presentan solo cambios menores en el metabolismo energético del cerebro, esencialmente no se alteran, las concentraciones de adenosintrifosfato (ATP), glucosa y glucógeno, ligera disminución en la fosfocreatina (PCr), y discreto a moderado aumento en las concentraciones de ácido láctico. Pero cuando la función cardiovascular comienza a deteriorar el FSC, las modificaciones en la química cerebral son dramáticas, observándose notables reducciones en la PCr, ATP, glucógeno y glucosa, con marcado crecimiento en los valores de ácido láctico.

La importante disminución de ATP y PCr, con elevados valores de ácido láctico, son fuertemente relacionadas a injuria cerebral, este último cuando oscila entre 17 a 20 mmol/gr, lesiona el cerebro en todos los casos. (6)

Un aspecto a resaltar, es la relación de producción de acido láctico y glicemia, la hiperglicemia en animales de experimentación sometidos a periodos de anoxia, generaban mayores cantidades de esta sustancia en sus cerebros, concomitantemente el daño cerebral era superior cuando se cotejaba con los grupos euglicemicos e hipoglicemicos. (6)

Estos cambios de tipo metabólicos, son los que pudieran explicar, por que algunos neonatos, nacidos con un puntaje de Apgar bajo, no llegan a desarrollar lesión neurológica por tres mecanismos:

Feto hipóxico, pero nunca el cerebro estuvo anoxico.
Feto con breve anoxia, pero con limitada acumulación de ácido láctico.
La anoxia cerebral, no produjo una cantidad de ácido láctico superior al umbral.
Diagnostico de SFA.

Las Pruebas empleadas para determinar SFA, pueden dividirse según el período del parto en el cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto (3.

PERIODO

PRUEBA

PREPARTO

Monitoreo fetal no Estresante (NST)

Monitoreo por contracciones uterinas o estresante (CST)

Perfil Biofísico (PBF)

Ultrasonido Doppler

INTRAPARTO

Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF

Auscultación Intermitente de la FCF

Oximetría de Pulso Fetal

pH sanguíneo cuero cabelludo Fetal

POST-PARTO

Apgar

Gasometría Cordón Umbilical

Pruebas Neuroconductuales


Pre-parto.
Perfil Biofísico (PBF).
Esta prueba ampliamente empleada en Obstetricia, correspondería a una especie de Apgar intrautero, mide cinco parámetros, como son: Movimientos Respiratorios, Movimientos fetales, Tono Fetal, Volumen de Liquido Amniótico y monitoreo fetal noestresante, la presencia de normalidad en una de estas variables, es valorada con 2 puntos, mientras que la ausencia es otorgado 0 puntos. Pudiéndose establecer un cierto patrón de acuerdo al puntaje obtenido, 8-10 no asfixia; < 6 es especifico, sensible y altamente predictivo indicador de acidosis fetal en cordón umbilical.

2) Doppler.

El empleo del ultrasonido, puede aportar datos sumamente importantes sobre las resistencias vasculares en la circulación fetal y uteroplacentaria, y ayuda a predecir pobres resultados perinatales, como también puede emplearse para estimar las medidas terapéuticas ordenadas.

3) Prueba No Estresante.

Este estudio esta basado en la observación de por lo menos dos episodios de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal de mas de 15 latidos por minuto y mayor a 15 segundos de duración asociados a movimientos fetales, en un periodo de observación de 30 minutos, el cual se puede repetir hasta por dos periodos iguales.

4) Prueba Estresante.

Mediante la inducción de contracciones uterinas, es evaluada la capacidad del feto para tolerar un evento semejante a un trabajo de parto, demostrando si posee adecuada reserva placentaria. (8)

Intraparto
Monitoreo Electrónico Continuo de la FCF.
Permanece como la principal modalidad diagnóstica usada para detectar compromiso fetal. La Medición de tres variables en la actividad cardiaca fetal, como lo son la Frecuencia Basal, Variabilidad y Cambios Periódicos, asociados con las modificaciones inducidas por la contractilidad uterina, proveen una evaluación indirecta del estado fetal.

Son valores normales FCF (Basal): 120-160 lat/min.; Variabilidad: 3-25 lat/min; Cambios Periódicos: Aceleraciones o Desaceleraciones Tempranas. (3)

Este sistema ha representado una gran ventaja detectando oportunamente eventos de

sufrimiento fetal, aunque su interpretación pudiese reflejar un alto numero de falsos

positivos, incrementando así el número de Cesareas .

pH sanguíneo del Cuero Cabelludo Fetal.
La presencia de un resultado igual o menor a 7.20 de este análisis, probablemente es un buen indicador de acidemia fetal, y mucho mayor si a la estimulación de la cabeza fetal no se observan aceleraciones en la FCF. Hoy en dia este procedimiento es desplazado por la Oximetria.

Saturación de Oxigeno Fetal.
Para algunos investigadores, esta revolucionaria forma de evaluación fetal, no invasiva, es mas completa y satisfactoria que el Monitoreo Electrónico de la FCF y la medición del pH, siendo un valor inferior al 30% mantenido por mas de 10 minutos, indicativo de

SFA. (9)

Meconio.
La presencia de un liquido amniótico teñido con meconio, es una observación clínica mas de evaluación del bienestar fetal, no obstante este incidente aislado no es un signo confirmatorio de SFA, está presente en 44% de los partos normales, tal vez la ulterior morbilidad a desarrollar en vida neonatal seria la broncoaspiración de este fluido.

Post-parto.
Es importante la evaluación inmediata del recién nacido, el puntaje de Apgar es una buena escala para valorar el estado clínico del neonato y "actuar", proporcionando maniobras de resucitación, pudiendo identificar la población de alto riesgo para injuria neurológica o muerte, cuando esta por debajo de 3 puntos a los 10 y 20 minutos. La realización de gases sanguíneos en el cordón umbilical es útil para rebatir la presencia de asfixia severa por documentación de pH, luego de signos de SFA o depresión neonatal.

Reanimación Fetal.

La ejecución inmediata de una cirugía, eleva el número de Cesáreas segmentaria, parto instrumental y aumento en la morbilidad materna, por el contrario, la práctica tardía de esta, conlleva a morbilidad o mortalidad neonatal.

Existen una serie de maniobras que pueden evitar una Cesárea o retardarla para una mejor preparación pre-operatoria. Dentro de ellas tenemos las siguientes:

Modificación de la Posición Materna, preferiblemente a decúbito lateral izquierdo.
Administración de Oxigeno Materno.
Corregir la Hipotensión.
Disminuya el Tono Uterino, discontinúe la administración de Oxitócicos.
Considere Amnioinfusión.
Manejo Anestésico.

La correcta comunicación entre el equipo tratante (Obstetra, Anestesiólogo, Neonatologo), para la realización de una Intervención Quirúrgica, como el tiempo limite para la ejecución de la misma, son factores fundamentales, para lograr obtener un producto en buenas condiciones generales sin morbilidad materna. Harris, define como una Cesárea de Emergencia, a todo aquel procedimiento no programado. Clasificándolas en tres categorías, como son Estable, Urgente e Inmediata.

Clasificación de Cesáreas Segmentarias de Emergencia

CATEGORIA

EJEMPLOS

ANETESIA

Estable

Insuficiencia Placentaria crónica

Cesárea anterior(con o sin Trabajo de Parto)

Epidural, Espinal

Urgente

Distocia

Placenta previa (NO SANGRANTE)

Pre-Eclampsia Severa

Corioamnionitis

Procidencia de Cordón Umbilical sin SFA

Epidural (con catéter previo)

Espinal

Inmediata

Procidencia de Cordón Umbilical con SFA

Hemorragia Severa

SFA Agonizante

General

Debe considerarse el tener un Quirófano disponible equipado idóneamente, según las normas mínimas de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesia (CLASA), como también el recurso humano capacitado, es importante recordar que la paciente embarazada presenta una serie de modificaciones fisiológicas con implicaciones anestésicas muy importantes.

Anestesia Epidural.

Esta técnica puede utilizarse sin mayores complicaciones en clasificaciones como la Estable, más controversial es su uso en grado de Urgencia e Inmediata, en donde puede emplearse si la paciente viene recibiendo analgesia previa por un catéter Peridural, y asociando el uso de un anestésico local como la 2-clorprocaina (amino-ester), que tiene la particularidad de un muy corto periodo de latencia.

Es posible observar como algunos anestesiólogos realizan este método de manera rápida y agresiva, cuando emplean Lidocaina, obviando pasos importantisimos de la técnica como son la dosis de prueba, para descartar inyección accidental de duramadre o intravenosa, la velocidad de administración del agente en el espacio epidural, provocando en consecuencia incremento en la morbilidad Materna y Fetal.

Igualmente se debe resaltar el efecto de atrapamiento ionico, el cual se ha evidenciado mas con la Lidocaina, presentando una migración desde el espacio Peridural hacia el feto , por ser este un medio mas ácido, y una vez adentro la molécula cambia su polaridad, haciéndose ionizada y no pudiendo salir del tejido. El efecto clínico de este fenómeno ha resultado controversial en los estudios de modelo experimental animal , sin embargo se sabe que la unión a proteínas de los anestésicos locales es menor en medio ácido, por lo que puede pensarse que existe mayor fracción libre pudiendo desarrollar efectos colaterales en el área cardiovascular y posible depresión neonatal .

Para evitar este posible efecto colateral con Lidocaina por esta vía, es muy útil y ventajoso la asociación de Adrenalina, en concentraciones de 5 mcg/ml, siendo efectiva tanto en producir un bloqueo motor denso como en una disminución significativa del paso hacia el feto.

Es bueno recalcar que el uso de alcalinización para acortar el periodo de latencia, arroja resultados controversiales, no garantizando la obtención de bloqueo sensitivo en el tiempo deseado, ademas de mayor efecto hipotensor.

Anestesia espinal.

El espacio sub-aracnoideo presenta la característica anatómica de una bajisima absorción de medicamento hacia circulación sistemica, además de necesitarse bajos volúmenes como concentraciones de agentes anestésicos locales y opioides, un bloqueo sensitivo efectivo es establecido en breve tiempo (menos de 3 minutos), evita el fenómeno de atrapamiento ionico. Como desventajas de este procedimiento encontramos, limitación del tiempo anestésico, restringida o nula analgesia post-operatoria en comparación al sistema epidural continuo, así como un bloqueo simpático acentuado, impredecible, proporcionando una hipotensión marcada, debiéndose tratar rápidamente estos cambios hemodinámicos, evitando mayor hipoxia fetal.

Chesnut aconseja al uso de esta técnica, para aquellos anestesiólogos ejercitados en conductivas (Residentes del 3er año del Post-grado en adelante), condiciones circulatorias estables o ausencia de hipotensión, empleo de agujas de calibre delgado 25 a 27 Gauge, empleo de Efedrina (bolos de 10 mg i.v.), administración de cristaloides i.v, lateralización del útero a la izquierda, conservando estas medidas, constituirá un método anestésico seguro como satisfactorio, y mínima incidencia de cefalea post- punción.

Anestesia General.

Esta orientada exclusivamente hacia aquellos casos de nivel Inmediato, o en las otras categorías cuando exista contraindicación de anestesia conductiva o falla de esta.

Iniciarse con una inducción de secuencia rápida, salvo en casos de una vía aérea difícil, en donde una intubación despierta es mandatoria.

Con relación a esta etapa inicial, el Tiopental sódico (TPS) a dosis de 4 mg/kg es el Hipnótico de mayor uso, reservando la Ketamina, en dosis de 0.5-1 mg/kg, para aquellas situaciones con disminución del volumen intravascular por hemorragia o contraindicación de TPS.

Señalar ventajas entre alguno de estos dos agentes, sobre el Feto asociado al SFA, ha sido motivo de diversos publicaciones, la Ketamina preserva mejor la presión sanguínea fetal y FSC en comparación con el TPS . Para otro grupo de investigadores, no existen mayores beneficios en la selección entre ambos agentes, que sus posibles efectos colaterales o contraindicaciones. Otro agente de inducción, de más reciente uso en obstetricia, el Propofol, se ha utilizado para anestesia general, pero no se ha comprobado sus efectos en el SFA.

En cuanto al mantenimiento durante el periodo incisión piel –nacimiento, existe poca y nueva información, los inhalatorios mas indicados son el Halotano e Isoflurano. Un indica que el Halotano mantiene tanto el FSC fetal, como el aporte de Oxígeno (O2) cerebral y disminuye el consumo metabólico de O2, durante los primeros 15 minutos de la asfixia, otro informe señala que en periodos de asfixia experimental, este agente reduce el FSC y agrava el Equilibrio ácido-base.

El relajante neuromuscular (RM) de elección para intubación orotraqueal, continua siendo la succinilcolina, este agente perteneciente al grupo de los despolarizantes, a dosis de 1.5 mg/kg no atraviesa la placenta ya que posee un alto grado de ionización, haciéndose impermeable para esta barrera y sin efectos en el Neonato , el otro grupo de RM, los No Despolarizantes, son moléculas, que por su tamaño atraviesan muy poco o nada la placenta, pero su indicación para intubación de secuencia rápida no es concluyente en Obstetricia.

Es una preocupación para el Equipo que atiende a este binomio madre-feto, la posible depresión medicamentosa que pueden inducir ciertos agentes anestésicos, la farmacología es muy dinámica, variables como: dosis total, vía de administración, estado nutricional y gasto cardíaco, afectan el paso y efecto de la droga para la vida neonatal. No hay un tiempo fijado para la administración de un agente de inducción y la extracción del producto el cual garantice la ausencia de depresión farmacologica.

Igualmente el tiempo incisión uterina-extracción (mayor a 3 minutos) es vinculada con bajo pH sanguíneo en cordón umbilical como menores puntajes de Apgar.

Evaluación Post-Cesárea.

Debe realizarse la visita post-anestésica tanto a la madre como al neonato, para registrar los posible efectos colaterales de la técnica y sus agentes. De esta manera poder estructurar mejor las pautas, disminuir la morbi-mortalidad con fundamento estadístico y evitar tanto el empirismo como procedimientos rutinarios sin objetividad científica.

Dr.Paul Tejada *, Dr. Juan Caripidis †, Dr. Freddy Guevara Z.‡, Dr. Ruben Quintero§, Dra.Solange Navas ¦, Dr. Carlos Bermúdez †, Dr. Patxi. Aristoy †.
 
* Profesor Instructor de Anestesiología, Universidad Central de Venezuela (UCV)
Hospital Universitario de Caracas (HUC)
† Perinatologo, Unidad de Perinatología del HUC
‡ Perinatologo, Jefe de la Unidad de Perinatologiá HUC
§ Perinatologo, Instituto de Diagnóstico y Tratamiento Fetal de la Florida EEUU
¦ Residente del Post-grado de Obstetricia y Ginecología UCV- HUC


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