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COMPLICANZE DELL'ANESTESIA SUBARACNOIDEA

G. Savoia, R. Gammaldi*
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale "Buon Consiglio" Fatebenefratelli, Napoli
*Servizio di Anestesia e Rianimazione "Villa Stabia", Castellammare di Stabia (NA)

Lombalgia

La lombalgia rappresenta una patologia molto diffusa nella nostra società potendo interessare fino all'80% della popolazione indipendentemente dall'esecuzione di un blocco spinale1. Tale fastidio può essere associato, però, all'esecuzione di una anestesia subaracnoidea, anche se tale condizione è da considerarsi insolita2, 3. In questi casi possono essere implicati il traumatismo dei tessuti indotto dall'introduzione dell'ago, un ematoma, un danno ai legamenti e/o uno spasmo muscolare riflesso. Si ritiene che tale dolore lombare possa essere prevenuto da una infiltrazione paraspinosa bilaterale con conseguente blocco dei nervi ricorrenti spinali prima della rachianestesia4. Non è detto, però, che il dolore lombare sia da ascriversi certamente alla esecuzione di un blocco subaracnoideo o peridurale giacché questi compare con analoga frequenza dopo anestesia generale e può essere causato anche dalla permanenza per lunghi periodi sul tavolo operatorio, specie in posizioni che possono sollecitare i legamenti vertebrali (litotomica), particolarmente quando l'uso di miorilassanti privi la colonna del sostegno muscolare5.

Nella maggior parte dei pazienti la lombalgia è breve e limitata nel tempo, piuttosto ben tollerata e tende a regredire con una semplice terapia con analgesici blandi; solo una ridotta percentuale di pazienti già abitualmente afflitti da rachialgie può necessitare di trattamenti antalgici più vigorosi fino alla TENS e alla fisioterapia1.

Infezioni

Sebbene le infezioni locali nella sede di inserzione dell'ago o del catetere siano tutt'altro che insolite le infezioni secondarie all'esecuzione di un blocco spinale rappresentano un evento alquanto raro anche se molto pericoloso6. Gli stessi anestetici locali sono provvisti di un effetto batteriostatico se non addirittura battericida7 e, a meno di grossolane brecce nella asepsi, concorrono a mantenere libera da sequele infettive la tecnica. L'esito delle infezioni subaracnoidee ed epidurali sembra essere in stretta relazione con la durata e la severità del processo infettivo prima dell'istituzione di una appropriata terapia. Pertanto una diagnosi precoce ed un trattamento terapeutico energico consentono un recupero completo8.

Cefalea

Come già visto per la lombalgia anche la cefalea rappresenta una condizione patologica estremamente frequente nella società e, pertanto, si impone una attenta valutazione diagnostica nei casi in cui venga riferita una cefalea dopo esecuzione di blocco subaracnoideo o peridurale giacché potrebbe trattarsi di una comune forma di cefalea muscolo-tensiva indotta dallo stress affrontato dal paziente2. Tale forma, in genere, è associata ad un'ampia storia di episodi analoghi riscontrabili all'anamnesi patologica, si manifesta prevalentemente unilateralmente e, condizione che la differenzia dalla cefalea da puntura durale (PDPH), non si esacerba con l'acquisizione della posizione eretta.
Un'altra condizione in grado di indurre una cefalea da spinale è la meningite batterica e/o la più comune forma asettica. Questa forma si accompagna ad una cefalea non correlata alla postura, a classici sintomi di sofferenza meningea e, nella forma batterica, ad iperpiressia.
Un'altra condizione da distinguere dalla PDPH è data dalla trombosi della vena corticale che può rendersi responsabile di una cefalea severa specie nel post-partum
Un'ultima condizione in grado di indurre cefalea è rappresentata dall'ematoma cerebrale o epidurale che può essere conseguenza di un precedente trauma cranico o di una terapia anticoagulante non nota all'anestesista associata alla anestesia subaracnoidea o peridurale10. La diagnosi differenziale si pone per l'assenza di influenza posturale e per la comparsa di manifestazioni focali, segni che richiedono una immediata valutazione neurologica.
La classica cefalea da puntura durale si manifesta, classicamente, entro i primi tre giorni dalla puntura durale e si risolve, abitualmente, spontaneamente nei 2-3 giorni successivi, raramente prolungandosi per periodi superiori ad una settimana. Essa è legata allo stillicidio di liquor attraverso la soluzione di continuo determinatasi sulla dura madre dopo il passaggio dell'ago da spinale. La perdita di liquor nel compartimento superficiale (subaracnoideo) verrebbe a determinare un'alterazione dell'equilibrio idrodinamico dell'ambiente su cui poggiano anche l'encefalo e le strutture sopratentoriali con stiramento di queste ultime verso il basso con comparsa di dolore. Classicamente questo tipo di cefalea è correlata alla postura tendendo al peggioramento con l'assunzione della stazione eretta per l'aumentata perdita di liquor e per la maggiore tendenza allo spostamento verso il basso delle strutture encefaliche che essa determina. Una ipotesi avanzata recentemente punta l'indice verso eventuali frammenti di cute intrisi di betadine che, trascinati nello spazio subaracnoideo tramite l'ago spinale, produrrebbero un effetto irritativo. La pulizia del liquido cerebrospinale, con l'allontanamento di tali frammenti dallo spazio subaracnoideo verso i vasi peridurali richiede circa tre giorni; ciò supporterebbe la teoria che la PDPH sia una condizione autolimitantesi.
La maggior parte dei pazienti colpiti da tale complicanza tendono a manifestare dolore frontale e/o occipitale accompagnati, in una bassa percentuale di casi, a disturbi uditivi, visivi e, più di frequente, a vertigini, acufeni e fotofobia2. Nel 50% dei casi di PDPH la cefalea è lieve e non interferisce con la normale attività, nel 35% è necessario, di tanto in tanto, assumere la posizione supina per ottenere sollievo e solo nel 15% dei pazienti la cefalea è così severa da non consentire l'assunzione della stazione eretta neanche per lo svolgimento dei normali bisogni fisiologici13.

Cause di cefalea post puntura durale

• Calibro e punta dell'ago

Tra tutte le pubblicazioni presenti in letteratura riguardanti le misure da adottare per la prevenzione della cefalea da spinale una gran parte riguardano il calibro degli aghi e pressoché tutti mostrano come la riduzione delle dimensioni degli aghi si accompagni ad una drastica riduzione della cefalea, condizione che si riscontra anche con il passaggio dagli aghi classici con punta tagliente a quelli più recenti con punta a matita, meno traumatici nei confronti delle fibre della dura madre14-16. Infatti, aghi con punta non tagliente divaricano le fibre della dura consentendo, una volta retratto, il loro riaccostamento riducendo così al minimo la perdita di liquor. Gli aghi con punta tagliente, invece, tagliano le fibre della dura in modo tale che queste stesse non possono più chiudere la breccia lasciata dal passaggio dell'ago. A ulteriore conferma di ciò esistono studi che dimostrano come si possa ridurre drammaticamente la frequenza di PDPH anche con l'uso di aghi taglienti semplicemente modificando l'orientamento del bisello dello stesso, facendolo, cioè, passare parallelamente alle fibre della dura in modo da divaricarle e non tagliarle17-19. Una analoga situazione è stata riscontrata anche dopo punture accidentali con ago di Tuohy20.

• Disinfettanti cutanei

Il povidone-iodine (Betadine) è stato indicato come una possibile causa di PDPH quando non ben rimosso dopo la disinfezione della cute (12, 21).

• Età

Tutti gli studi svolti riguardo alla PDPH hanno mostrato come la sua incidenza tenda a decrescere con l'età raggiungendo dei valori minimi al di sopra dei 50 anni2, 22. In questi ultimi, infatti, dopo spinale con ago Quinke 22-gauge, si è riscontrata un'incidenza di PDPH inferiore al 5% contro una tra il 20 e il 37% in soggetti giovani sottoposti ad anestesia spinale con ago Quinke 25-gauge23. La minore incidenza di cefalea riscontrata in questi ultimi potrebbe forse essere dovuta al restringimento dei forami intervertebrali, condizione che contrasterebbe la perdita di liquor attraverso questa via bloccandolo nello spazio epidurale, consentendo in tal modo un equilibrio delle pressioni ai due lati della dura e riducendo lo stillicidio del liquido cefalo-rachidiano attraverso la breccia durale24.

• Sesso

Per motivi sconosciuti l'incidenza di cefalea spinale è più elevata nelle donne che negli uomini2.

• Concentrazione degli anestetici locali

E' stato proposto che gli anestetici locali nel liquor potrebbero determinare vasocostrizione seguita da vasodilatazione reattiva con conseguente cefalea25.

Trattamento della PDPH

Nella maggior parte dei casi, circa il 75%, la PDPH è di intensità lieve o media e autolimitantesi, tendendo a scomparire nell'arco di una settimana. L'associazione tra riposo a letto, analgesici non steroidei e idratazione cospicua tende a velocizzare la guarigione. In caso di cefalee di maggiore entità è possibile somministrare analgesici oppioidi. Alcuni autori consigliano l'uso farmaci vasocostrittori cerebrali quali la caffeina e il sodio benzoato2, 26, 27, anche se la loro validità è stata di recente messa in discussione28. E' essenziale tenere il paziente costantemente informato circa l'evoluzione della situazione e le eventuali misure da intraprendere. Allorquando la cefalea dovesse essere particolarmente intensa e invalidante è possibile prendere in considerazione il ricorso al "blood patch". Quest'ultimo consiste nella somministrazione di almeno 15 ml di sangue autologo nello spazio peridurale, in genere attraverso lo spazio intersomatico inferiore rispetto alla lesione durale (anche se attualmente il livello di esecuzione della puntura non sembra importante), determinando una reazione pseudoinfiammatoria con comparsa di fibroblasti e fibre collagene e successiva riparazione della breccia durale e del conseguente stillicidio liquorale29.

Ipotensione

Gli effetti cardiovascolari determinati dall'anestesia spinale sono dovuti al blocco simpatico pregangliare da questa indotto, ricordando anche che la loro entità è sempre proporzionale all'estensione dello stesso. Tale blocco simpatico determina una vasodilatazione che a sua volta si ripercuote sulla pressione arteriosa riducendo le resistenze periferiche totali e il pre load. Un blocco che si arresti al di sotto di T10 non altera particolarmente le resistenze periferiche totali (RPT) giacché si assiste ad una vasocostrizione riflessa dei territori non bloccati. In presenza di un blocco più esteso, invece, si può giungere ad una paralisi simpatica molto ampia con riduzione marcata delle RPT e del pre load.

In genere l'ipotensione comincia subito dopo l'esecuzione dell'anestesia e raggiunge la sua massima intensità al 25° minuto persistendo oltre la durata del blocco muscolare.

Una serie di presidi possono ridurre l'incidenza e la gravità dell'ipotensione da spinale come la somministrazione di 10-15 ml/kg di soluzione polielettrolitica prima dell'esecuzione della puntura spinale5.

Analogamente è stato proposto l'uso sistematico, a scopo profilattico, di 15-30 mg di efedrina da somministrare per via intramuscolare prima dell'esecuzione del blocco30, anche se l'assorbimento imprevedibile del farmaco e la possibilità che l'intervento possa essere differito rendono preferibile il suo uso per via endovenosa all'atto dell'esecuzione del blocco con boli a dosi refratte di 5 mg31, in bolo unico di 10-30 mg32 o in perfusione continua in soluzione allo 0,01%, somministrando 5 mg al minuto per due minuti e, successivamente, 1 mg al minuto per 15-20 minuti33. Una volta instauratasi l'ipotensione il suo trattamento prevede:

• spostamento del paziente in posizione di Trendelenburg;
• ossigenoterapia;
• infusione rapida di elettroliti e/o espansori plasmatici;
• somministrazione di farmaci con effetto vasopressorio, preferibilmente a-b stimolanti (efedrina).

Arresto cardiaco

Condizioni caratterizzate da bradicardia estrema e/o asistolia sono descritte in letteratura quali complicanze dell'anestesia subaracnoidea34, 35, 36. Tale complicanza può essere conseguenza di tre diversi fattori patogenetici :

1. riflessi a partenza corticale tipo quelli da sindrome vasovagale indotti da dolore, ansia ed emozioni37 ;
2. inibizione dei riflessi di protezione da blocco dei nervi cardioacceleratori in caso di risalita dell'anestetico locale ai primi neuromeri toracici (T1-T4)38, anche se tale situazione non si accompagna necessariamente a bradicardia estrema in condizioni di volemia adeguate39;
3. riduzione marcata del volume ematico centrale40 che, a sua volta, può essere responsabile dell'attivazione di riflessi cardioinibitori a partenza intracardiaca41.

Riguardo a quest'ultimo fattore, esso è molto probabile in caso di blocchi spinali estesi, potendosi, però, manifestare anche dopo blocchi circoscritti nel momento in cui vengano a mancare i classici meccanismi di compenso, tra cui, in particolare, la vasocostrizione splancnica da ridotta liberazione di ormoni vasoattivi come la vasopressina42, o per disfunzione del SNV, tipica dell'anziano43, del diabetico44 o del malato di AIDS45. Non va dimenticato che una cospicua riduzione del volume ematico centrale si accompagna, oltre che ad una riduzione della gittata cardiaca, ad un decremento dei volumi ventricolari e che una riduzione del 13% dei diametri tele sistolico e telediastolico ventricolare sinistro attiva un riflesso cardioinibitore che determina una riduzione della frequenza cardiaca atto a prevenire la comparsa di contrazioni cardiache a camere ventricolari vuote36. Tale condizione associata a riduzione della pressione differenziale rappresenta un importante segnale di collasso cardiocircolatorio imminente.

L'atropina è relativamente inefficace in questi casi, mentre è consigliabile attuare tutti i provvedimenti citati a proposito del trattamento dell'ipotensione, in particolare l'infusione con a-b mimetici che determinano da una parte vasocostrizione con incremento della pressione arteriosa e dall'altra un'aumento dell'inotropismo, del dromotropismo e del cronotropismo cardiaco.

Nausea e vomito

La nausea e il vomito si presentano frequentemente come sintomi di accompagnamento dell'anestesia spinale, specie quando particolarmente estesa, e possono essere i segni di una ipossia cerebrale da calo notevole della pressione arteriosa2. Generalmente questi sintomi rispondono rapidamente all'innalzamento pressorio ottenuto con i presidi sopra citati.

Complicanze neurologiche maggiori da incidente tecnico

Queste sono le più temibili complicanze per gli anestesisti che praticano i blocchi spinale e peridurale per il rischio di comparsa di debolezza muscolare, paralisi e/o incontinenza in conseguenza dell'attraversamento di un singolo nervo o del midollo spinale, anche se questi incidenti tecnici sono incredibilmente (fortunatamente?) rari in letteratura. A tale proposito è stato di recente pubblicato un interessante studio prospettico della durata di oltre tre anni che ha mostrato un'incidenza di danno nervoso irreversibile dopo anestesia spinale pari a 1 su 4251 blocchi46.

Complicanze associate a terapia anticoagulante

L'uso della terapia anticoagulante in concomitanza con l'esecuzione di un blocco regionale spinale e/o peridurale veniva, nel recente passato, considerato estremamente rischioso per la possibile comparsa di un ematoma spinale o peridurale2. Tali condizioni, invero alquanto rare, possono sfociare in esiti catastrofici a seguito di compressione midollare con rischio di paralisi definitiva se non viene effettuata una decompressione chirurgica in quella che viene considerata la finestra terapeutica e che è stimata tra le 6 e le 12 ore47. Pertanto la mancata regressione dell'anestesia nei tempi previsti, la comparsa di parestesie dolorose agli arti inferiori devono indurre a richiedere una visita neurologica, o meglio, neurochirurgica allo scopo di escludere complicanze neurologiche o, eventualmente, di consentire al paziente di rientrare nella finestra terapeutica di cui prima, eseguendo in tempo utile almeno una TAC spinale e l'evacuazione chirurgica dell'ematoma.

Riguardo ai rischi connessi all'esecuzione dell'anestesia subaracnoidea e/o peridurale in pazienti sottoposti a terapia anticoagulante, esistono numerosi esempi in letteratura che possono fornire delle linee guida che descriviamo di seguito.

Possiamo con certezza affermare che l'uso di eparina per via endovenosa, già a basse dosi, aumenta significativamente il rischio di sanguinamento spinale48. Al contrario, l'impiego della calciparina non controindica il ricorso ai blocchi centrali; peraltro, in soggetti con normale peso corporeo e senza precedenti anamnestici o segni clinici in atto di disordini della coagulazione e/o di malattie epatiche non è essenziale un'ulteriore valutazione dell'APTT e della conta piastrinica prima dell'intervento, a meno che la calciparina non venga somministrata nella stessa giornata dell'intervento, caso in cui si rende necessario avere a disposizione una analisi dei due parametri sopra indicati non antecedente le 24 ore 49-51.

Riguardo, invece, all'eparina a basso peso molecolare (LMWH), i dati sperimentali e clinici disponibili suggeriscono tre diverse modalità alternative di comportamento:

1) iniziare la somministrazione della LMWH almeno un'ora (meglio 8-12 ore) dopo l'anestesia spinale;
2) iniziare la profilassi antitrombotica con LMWH la sera precedente l'intervento e continuarla la sera successiva;
3) usare calciparina il giorno dell'intervento e passare alla LMWH in quello successivo48.

Non va, infine, tralasciata l'importanza dell'acido acetilsalicilico, un farmaco spesso assunto dai pazienti in regime di autoprescrizione; il suo eventuale impiego abituale va indagato e la sua assunzione va assolutamente sospesa almeno cinque giorni prima della procedura anestesiologica51. Va inoltre sottolineato che il rischio di un ematoma perimidollare è proporzionalmente più frequente con la messa a dimora di un catetere peridurale, che va, comunque, rimosso solo dopo la normalizzazione dei parametri coagulativi e che, quindi, nelle situazioni di coagulopatia border line, è più sicura l'esecuzione di una anestesia subaracnoidea single shot con approccio laterale atraumatico.

Sindrome della cauda equina

Tale sindrome è così definita perché il danno neurologico è localizzato a livello dei territori innervati dai nervi lombari e sacrali : Tale condizione può essere prodotta da fattori chimici che giungono nel midollo attraverso l'ago inavvertitamente o per l'iniezione di sostanze caustiche2, o mediante l'impiego di soluzioni iperbariche di lidocaina 5% che si accumulano localmente a pelle di leopardo, realizzando un processo di maldistribuzione dell'anestetico locale, imputabile ad anestesia spinale continua o a blocco eseguito con ago di Whitacre con bisello rivolto verso il basso52.

Aracnoidite adesiva

Si tratta di una alterazione a carico del sistema nervoso centrale associata con infezioni, insulti chimici o traumi del nevrasse. Gli spazi subaracnoideo o peridurale possono essere obliterati da spessi tralci che aderiscono fermamente all'aracnoide o alla dura. Tale condizione può condurre ad un'ampia serie di deficit neurologici che, nei casi più avanzati, possono essere rappresentati da idrocefalia, siringomielia, paraplegia, tetraplegia o da tutte queste situazioni insieme. Fortunatamente non si tratta di una situazione di riscontro frequente in corso di anestesia regionale. Inoltre, in caso di somministrazione di sostanze chimiche iniettate accidentalmente nello spazio subaracnoideo è possibile ricorrere ad una tecnica di "wash out" descritta da Tartiere53. Questi ha trattato una iniezione intratecale accidentale di Angiografin ipertonico posizionando due cateterini subaracnoidei, uno a livello toracico e uno a livello lombare. Attraverso il primo somministrava 10 ml di soluzione salina che ritirava attraverso il secondo. In tutto l'autore ha utilizzato 180 ml di soluzione e malgrado fossero comparsi già I primi segni dell'effetto neurotossico (paresi spastica, dolore bilaterale ai piedi, tachicardia e depressione del tratto S-T) non si sono registrate complicazioni persistenti neurologiche o cardiovascolari.

Ipoacusia dopo anestesia spinale

Non si tratta di una situazione di frequente riscontro, a carattere reversibile, ma che è stata riportata recentemente e che sembrerebbe in relazione, al pari della cefalea, con il calibro dell'ago usato per la puntura della dura. A tale proposito è stato effettuato uno studio attuando un audiogramma a pazienti che venivano sottoposti ad anestesia spinale con ago 22 e 26-gauge, trovando un'innalzamento della soglia uditiva nei pazienti che avevano ricevuto una puntura con ago di calibro maggiore54. Nessuno di questi pazienti ha tuttavia manifestato la comparsa di cefalea, la qual cosa ha fatto supporre che l'audiometria può essere un'indicatore particolarmente sensibile di stillicidio liquorale.

Insuccesso dell'anestesia spinale

Anche se non dovrebbe essere considerata una vera e propria complicanza dell'anestesia spinale, l'insuccesso della stessa rappresenta una delle condizioni più frustranti per un'anestesista, specie se esperto2. Esistono molte condizioni che possono essere responsabili di questa situazione, anche se non sempre sono facilmente individuabili; infatti, alcuni autori riportano di punture subaracnoidee perfettamente riuscite, con reflusso di liquor evidente a livello del cono dell'ago, che poi non sono state accompagnate dal blocco atteso2. Probabilmente, in questi casi, la responsabilità può essere attribuita ad un incompleto passaggio della punta dell'ago attraverso la membrana subaracnoidea, associata eventualmente a piccoli movimenti attribuibili al paziente o allo stesso anestesista che conducono l'ago al di fuori dello spazio subaracnoideo. Ancora, in alcuni casi potrebbe essere in causa una troppo profonda introduzione dell'ago che giungerebbe a contatto con i corpi vertebrali. In altri casi può rivelarsi impossibile raggiungere lo spazio subaracnoideo, malgrado la corretta individuazione dello spazio interspinoso e l'introduzione sulla linea mediana dell'ago. In questi casi, a parte le eventuali anomalie anatomiche del soggetto (scoliosi), bisogna prendere in considerazione la "deviazione dell'ago dalla traiettoria impostata" 55. Esistono numerose pubblicazioni che dimostrano come l'attraversamento dei tessuti della schiena possa accompagnarsi con una deviazione dalla traiettoria impostata e come l'entità di tale deviazione possa essere correlata con il tipo di punta e con il calibro dell'ago56-60. Le deviazioni di minore entità si riscontrano con gli aghi con punta a matita tipo Whitacre e Sprotte (0,6-1 mm ogni 50 mm di tessuto attraversato), mentre spostamenti maggiori sono osservate con aghi di Quincke e Atraucan (4,42-5,9 mm ogni 50 mm di tessuto attraversato). Si è evidenziato, inoltre, come la curvatura di 5° o 10° della punta dell'ago (da eccessiva sottigliezza di quest'ultimo o da contatto osseo) possa accentuare a deviazione dalla linea mediana rispetto ad un ago diritto57. La massima deviazione dall'asse di inserzione è stata riscontrata con un ago di Quincke 29G con punta curvata di 10° (31,7 + 4,8 mm a 60 mm di profondità) 55. Allo scopo di prevenire la deviazione dell'ago è stata suggerita la sua rotazione durante l'introduzione o, meglio ancora, l'impiego costante di un introduttore.

Una ulteriore causa di insuccesso può essere rappresentata dalle calcificazioni degli archi vertebrali o dai depositi calcifici a livello del legamento interspinoso riscontrabili prevalentemente nei soggetti anziani. In tali casi è sempre consigliabile l'impiego di aghi di calibro maggiore introdotti per via paramediana.

Conclusioni

Il blocco subaracnoideo rappresenta una delle tecniche più utili per l'anestesista ed è anche alquanto sicura pur esistendo, tuttavia, una serie di condizioni che possono renderla estremamente rischiosa per il paziente. L'esecuzione attenta con il rispetto delle più elementari norme dell'asepsi, la rimozione attenta dalla sede di puntura dei disinfettanti comunemente usati, la perfetta conoscenza dell'anatomia della zona su cui si va ad agire e il completo monitoraggio del paziente, insieme con la conoscenza dei segni legati alle complicanze e del loro trattamento, consentono di usufruire di questa tecnica in modo sicuro riducendo al minimo i rischi.

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