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Esmololo: nuovo b-bloccante per l'anestesia

A. De Nicola e M.J. Sucre*

Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia.
* Servicio de Anestesiología, Hospital General del Oeste, Caracas (Venezuela)

Dall’introduzione del propanololo nel 1970, i b-bloccanti sono sicuramente il gruppo di farmaci adrenergici più impiegati per la malattia cardiache in anestesia¹.

Le maggiori differenze tra i b-bloccanti riguardano la potenza, la farmacocinetica e la selettività².

In sala operatoria un b-bloccante ideale per il controllo emodinamico dovrebbe avere onset time rapido per un immediato controllo della frequenza e della pressione arteriosa, una durata breve per un preciso e prontamente reversibile dominio terapeutico e cardioselettività per minimizzare gli effetti collaterali.

L’arrivo sul mercato italiano dell’esmololo colma in parte un vuoto terapeutico e risponde alle istanze dell’anestesista di maneggiare un farmaco sicuro in un ampio campo terapeutico.

L’esmololo è il più veloce della nuova generazione di b-bloccanti iniettabili. Risulta il più usato in situazioni in cui c'è indicazione clinica ad un blocco cardioselettivo, con un rapido inizio ed una breve durata d'azione che permetta di adattare il dosaggio terapeutico ed assicurare il controllo emodinamico.

Profilo farmacologico

L’esmololo inibisce selettivamente il recettore b₁ adrenergico cardiaco prolungando il tempo di attivazione e di recupero del sistema di conduzione. Rallenta la frequenza cardiaca e la forza di contrattilità evitando di agire sui recettori b₂ che secondariamente potrebbero costringere la muscolatura vascolare e bronchiale. Per questo che è il farmaco d’elezione in situazioni dove è controindicato il broncospasmo ed il vasospasmo.

Si può dire che l’esmololo ha un profilo farmacocinetico sovrapponibile al tiopentone ed alla succinilcolina ^2,3. L'emivita di distribuzione é rapida, di circa 2 minuti e che corrisponde all’inizio d'azione.

La concentrazione plasmatica allo steady state è raggiunta in 5 minuti ed è in correlazione al conseguimento dell'effetto farmacologico desiderato. Il legame con le proteine plasmatiche è del 55%.

La metabolizzazione è veloce ad opera delle esterasi plasmatiche non specifiche sotto forma di metaboliti sprovvisti di significativa azione b-bloccante. L’escrezione avviene per via urinaria con un’emivita di eliminazione di soli 9-10 minuti⁴.

Alle dosi terapeutiche (intervallo da 50 a 300 mcg/kg/min) la reversibilità del blocco recettoriale è ottenuta nei minuti successivi all'interruzione dell’infusione; ciò permette una titolazione individualizzabile⁵.
L'esmololo risulta il farmaco ideale per la gestione delle condizioni emodinamiche dei pazienti dopo cardiochirurgia, senza produrre depressione miocardica ^5,6,7,8. In questo periodo la tachiaritmia sopraventricolare si manifesta nel 40%. La fibrillazione atriale non trattata può aumentare l'incidenza della morbilità e della durata del ricovero ^9,10. Tanto è vero che tra le raccomandazioni per i trattamenti profilattici della tachicardia sopraventricolare la European Resuscitation Council ha incluso l’esmololo¹¹.

Nei pazienti con asma o MPCO ed in presenza di antecedenti di broncospasmo l’esmololo ha una elevata maneggevolezza e sicurezza d'impiego ^12,13.

In studi comparativi e multicentrici si dimostra che l’esmololo attenuare più efficacemente la scarica adrenergica indotta dall'intubazione endotracheale^{14,15,16,17,18,19,20,21} e dall’ all'estubazione^22,23.

Similmente previene, nel perioperatorio²⁴ , le complicanze del paziente iperteso²⁵.

In neurochirurgia è risultato comparativamente superiore nel mantenere stabile la pressione arteriosa media che è il principale parametro da cui dipende la pressione di perfusione cerebrale ^26,27. Il controllo dell’ipertensione e della frequenza cardiaca riduce l’incidenza di complicazioni postchirurgiche²⁶. L’ipertensione e l’aritmia sono comuni dopo una lesione cerebrale accompagnata da aumenti significativi della pressione intracranica. Un deterioramento neurologico sono stati registrati a seguito dell’uso di nitroglicerina, nitroprussiato e nifedipina. Tra la considerazione cardiovascolari durante la rianimazione cerebrale, il b-bloccante adrenergico è la migliore opzione per controllare l’ipertensione²⁷

In oftalmochirurgia l’esmololo riesce a controllare lo squilibrio emodinamico indotto da meccanismi riflessi da manipolazione oculare, accresciuto nel paziente anziano ^28,29.

Nel paziente pediatrico attualmente gli studi indicano che la tossicità è limitata per la sua ultrabreve emivita d’azione ^{30,31,32,33,34,}.

Nella preeclampsia, l’emorragie cerebrali da ipertensione rappresentano a tutt’oggi, la più frequente causa di morte³⁵. I studi confermano che l’esmololo controlla il riflesso ipertensivo all’intubazione ed all’estubazione nella paziente gravida³⁶ senza nessun effetti avversi materni e fetali³⁷.

E’ dimostrato che normalizza i cambiamenti elettrocardiografici da ischemia miocardica e da tachicardia intraoperatoria ^38,39_.

Un farmaco che ha facilitato il trattamento delle crisi ipertensive, in modo particolare in quei pazienti in terapia cronica con b-bloccanti, è risultato l'esmololo⁴⁰. La sospensione improvvisa di della somministrazione di esmololo non provoca effetto rebound^41,42.
Nelle indagini diagnostiche come ecocardiografia da stress con dobutamina si è evidenziata l’azione protettiva dell’esmololo così come in procedimenti terapeutici come l’elettroshock dove può essere necessario intervenire immediatamente per ristabilire l’equilibrio emodinamico ^{43,44,45,46,47,48.}

Uso pratico

Si sa anche il rischio di una emergenza cardiaca perioperatoria grave aumenta con l'aumentare della frequenza cardiaca e/o della pressione arteriosa. Le situazioni che possono causare uno stress adrenergico si possono presentare prima, durante e dopo l'intervento chirurgico^2,3,4. I numerosi dati della letteratura e l’uso esteso nel mondo dell’esmololo fanno di questo farmaco un presidio obbligatorio in tutte le aree di emergenza ed in sala operatoria^16,38.

Gli impieghi classici sono: induzione dell'anestesia, intubazione endotracheale, incisione e manovre chirurgiche, estubazione, tachiaritmia sopraventricolare intra e postoperatoria.

Gli schemi posologici per la tachicardia e le ipertensioni perioperatorie sono:

a) Nel periodo intra-operatorio quando è necessario un controllo immediato:

· iniezione e.v. di una dose d'attacco in bolo di 80 mg in 15-30 secondi;

· perfusione di una dose di mantenimento iniziando da 150 mcg/kg/min.

b) Al momento dei risveglio dall'anestesia, per prevenire la scarica adrenergica:

· iniezione e.v. di una dose d'attacco da 500 mcg/kg/min al minuto per 4 minuti;

· perfusione di una dose di mantenimento da 300 mcg/kg/min.

c) In periodo post-operatorio:

· iniezione e.v. di una dose d'attacco di 500 mcg/kg/min in 1 minuto;

· perfusione di una dose di mantenimento da 50 mcg/kg/min al minuto per 4 minuti.

Se necessario si ricomincia con la sequenza dei 5 minuti fino all’effetto terapeutico desiderato, cioè:

· stessa dose d'attacco di 500/mcg/min in 1 minuto;

· dose di mantenimento aumentata di 50 mcg/kg/min in 4 minuti ad ogni sequenza, senza superare 300 mcg/kg/min.

Allorché siano raggiunte la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca desiderate si mantiene unicamente la perfusione della dose di mantenimento efficace situata tra 50 e 300 mcg/kg/min. Se le condizioni dei paziente lo giustificano, è possibile interrompere la perfusione e riprenderla con una dose di mantenimento inferiore⁴.

L'esmololo deve essere somministrato sotto sorveglianza clinica ed elettrocardiografia durante l’uso di narcotici ed anestetici volatili che possono potenziare l’effetto ipotensivo. In queste situazioni la posologia dell'uno o degli altri deve essere modificata per mantenere l'effetto desiderato^4,49.

Nella tachicardia sopraventricolare, non appena ottenuta la frequenza cardiaca desiderata ed uno stato clinico stabile, si deve proseguire la terapia con un antiaritmico quale verapamil, propranololo, metoprololo, digossina o chinidina.

Le controindicazioni assolute all’uso sono: importante bradicardia (50 battiti/min.), blocco atrio-ventricolare, shock cardiogeno ed insufficienza cardiaca congestizia scompensata.

Gli effetti indesiderati più frequenti durante il trattamento delle tachiaritmie e della tachicardia e/o ipertensione perioperatoria risultano: ipotensione nel 16% e bradicardia nel 4%, dopo somministrazione in bolo. Invece quando somministrato in continuo la percentuale si riduce alla metà ⁴. Nessuno degli effetti viene considerato severo ed é controllato immediatamente con la sospensione della infusione ⁶. Comunque gli effetti collaterali scompaiono nei 30 minuti che seguono.

Bibliografia

1. Merin R. Farmacologia del Sistema Nervoso Autonomo in: Trattato di Anestesia 3e. Antonio Delfino Editore. Roma.1993:515-531.
2. Lehot J et al. Betablockers and Anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim. 1990;37:137-52.
3. Physicians' Desk Reference. 53e.1999;5:624-26.
4. Gray J. Bateman T et al. Comparision of Esmolol and Nitroprusside for Acute postcardiac surgical hypertension. Am J Cardiol.1987;59:871-87.
5. Gray J. Postcardiac Surgical Hypertension. J of Cardiothoracic Anesthesia. 1988;2:678-82.
6. Gray J et al. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am J Cardiol 1985;56:49F-54F.
7. Kling D et al. The emodinamic effets of a treatment with beta receptor blockers during coronary surgery. A comparision beteween acebutolol and esmolol. Anaesthesiology,1990;39:264-68.
8. Tuman K et al. Comparative effects of esmolol and verapamil in a model of a supraventricular tachyarrythmia. Anesthesiology, 1990;34:467-473.
9. Tisdale J et al. Antifibrillatory effect of esmolol alone and in combination with lidocaine. J Cardiovasc Pharmacol, 1996; 63:376-82.
10. Gold M et al. Esmolol and ventilatory function in cardiac patients with COPD. Chest, 1991;42:1215-18.
11. Chamberlain L. The pre-hospital management of acute heart attack. European Heart Journal 1998;19:1140-164.
12. Tobias J et al. Pulmonary reactivity to methacoline during beta-adrenergic blockade: propanolol versus esmolol. Anaesthesiology, 1990;73:132-36.
13. Sheppard S et al. A bolus dose of esmolol attenuates tachycardia and hypertension after tracheal intubation. Can J anaesth,1990;39:202-05.
14. Korpinen R et al. Effect of esmolol on the heart rate, arterial pressure and electrocardiographic changes during laryngoscopy. Acta Anaesthesiol Scan, 1997;13:371-75.
15. Feng CK et al. A comparison of lidocaine, fentanyl, and esmolol for attenuation of cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Jun;34(2):61-7.
16. Ebert T et al. Attenuation of hemodynamic responses to rapid sequence induction and intubation in healthy patients with a single bolus of esmolol. J Clin Anesth, 1990;2:243-52.
17. Chung K et al. A comparision of fentanyl, esmolol and their combination for blunting the haemodinamic responses during sequence induction. Can J Anaesth, 1992:32:774-79.
18. Parnass S et al. A single bolus dose of esmolol in the prevention of intubation induced tachycardia and hypertension in an ambulatory surgery unit. J Clin Anesth, 1990;73:232-37.
19. Kindler C et al. Effects of intravenous lidocaine and/or esmolol on hemodinamic responses to laryngoscopy and intubation: a double blind controlled clinical trial. J Clin Anaesth, 1996;8:491-96.
20. Miller D et al. Bolus administration of esmolol for controlling the haemodynamic response to tracheal intubation. Can J Anaesth, 1991;38:849-58.
21. Dyson A et al. Esmolol attenuates cardiovascular responses to extubation. Anesth Analg, 1990;89:675-78.
22. Fuhrman T et al. Comparision of the efficacy of esmolol and alfentanil to attenuate the hemodynamic responses to emergence and extubation. J Clin Anesth, 1992;2:444-47.
23. Oxorn D et al. Bolus dose of esmolol for the prevention of perioperative hypertension and tachycardia. Can J Anaesth, 1990;73:206-209.
24. Sharma S et al. Esmolol blunts the haemodinamic responses to tracheal intubation in treat hypertensive patient. Can J Anaesth, 1996;15:778-82.
25. Muzzi D et al. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery. Anesth Analg, 1990;42:68-71.
26. Samara T et al. Prevention of increase of blood pressure and intracranial pressure during endotracheal intubation in neurosurgery: esmolol versus lidocaine. Ann Fr Anesth Rianim, 1996;15:36-40.
27. Devorah A et al. Preoccupazioni fisiologiche durante la rianimazione cerebrale in: Trattato di Rianimazione e Terapia Intensiva.1994:1713-23.
28. Kovac et al. Effect of esmolol on hemodynamics and intraocular pressure response to succinylcholine and intubation. J Clin Anesth, 1992;42;315-20.
29. Van den Berg A, Savva D, Honjol NM. Attenuation of the haemodynamic responses to noxious stimuli in patients undergoing cataract surgery. Comparison of magnesium sulphate, esmolol, lidocaine, nitroglycerine and placebo given i.v. with induction of anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 1997 Mar;14(2):134-47.
30. Chen L et al. Cardiac arrest after esmolol administration a review of acute betablocker toxicity in congenital myelomeningocele. J Am Osteopath Assoc, 1996; 28:616-18.
31. Matsuda et al. Application of ultra short acting betablockade (esmolol) in pediatric open heart surgery: a trial in total anomalus pulmonary venous return. J Card Surg 1997;11:411-15.
32. Miyasawa S et al. Repair of total anomalous pulmonary venous return using an ultra short acting betablocker esmolol. Chest 1996;95:1814-1817.
33. Borowski A et al. Myocardial protection by pressure and volumen controlled continous hypothermic coronary perfusion in combination with esmolol and nitroglycerine for correction of congenital heart defects in pediatric risk patient. Eur J Cardiothorac Surg, 1998;15:243-49.
34. Wiest D et al. Esmolol for the management of pediatric hypertension after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998;21:890-97.
35. Hood D. Disturbi ipertensivi: preeclampsia ed eclampsia in: Trattato di Rianimazioni e terapia intensiva.Civetta 1994:1003-6.
36. Mehlhorn U et al.Anesthetic considerations in preeclampsia. Clin Perinatol 1991;45: 875-89.
37. Larson C et al. Maternally administered esmolol decreases fetal as well as maternal heart rate. J Clin Anesth, 1990;42:427-29.
38. Miller D et al. Bolus administration of esmolol for the treatament of intraoperative myocardial ischaemia. Can J Anaesth, 1989;37:593-597.
39. Kanitz D et al. Intraoperative use of bolus doses of esmolol to treat tachycardia intraoperative. J Clin Anesth,1990;34:238-42.
40. Civetta JM. Trattato di rianimazione e terapia intensiva. 1994;1: 813 2a edizione,. Delfino Editore.
41. Mitrovic V et al. Comparison of the beta-adrenoreceptor blocker esmolol and the calcium antagonist in patients with coronary artery diseas. J Clin Cardiol, 1998;21:492-502.
42. James H. Chirurgia e traumi vascolari in Trattato di rianimazione e terapia intensiva.Civetta 1994:813-19
43. Abdullah EE, Pollick C Symptomatic and hemodynamic recovery following dobutamine stress echo: benefit of low-dose esmolol administration. Int J Card Imaging, 1997;21:53-7,
44. Chen L et al Effects of beta-blockade and atropine on ischemic responses in left ventricular regions subtending coronary stenosis during dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1996;28:1866-76,
45. Laub GW et al Esmolol and percutaneous cardiopulmonary bypass enhance myocardial salvage during ischemia in a dog model. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;73:1085-91,
46. Kuhn-Regnier F et al. Beta-blockade versus Buckberg blood-cardioplegia in coronary bypass operation. Eur J Cardiothorac Surg, 1999 ;15:67-74.
47. Weinger MB et al. Prevention of the cardiovascular and neuroendocrine response to electroconvulsive therapy: I. Effectiveness of pretreatment regimens on hemodynamics. Anesth Analg, 1991;42:556-62,
48. Kolano JE et al Use of esmolol to control bleeding and heart rate during electroconvulsive therapy in a patient with an intracranial aneurysm J Clin Anesth, 1997;25:493-5,
49. Schaaf L et al. Stability of esmolol in the presence of aminophylline, bretylium, heparin and procainamide. Am J Hosp Pharm, 1990;4:1567-71

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