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Giovedì, 27 novembre 2014 ore 03:29

L'agopuntura funziona?

inserito da: Redazionepubblicato il: 20/05/2010 16:43
Immaginare la pratica medica non Europea come empirica o popolare significa ignorare la storia della scienza. Durante gli "anni bui" della limitata attività scientifica in Europa, i paesi dell’Est ebbero un intenso sviluppo scientifico. I documenti scritti della Medicina Tradizionale Cinese (TCM) sui sistemi dell’ agopuntura e della moxibustione danno una ampia dimostrazione di una scienza basata su secoli di logica induttiva, osservazione, e diligente classificazione (1,2). La TCM dà le intuizioni ma non in termini biomedici.
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Sia la logica contenuta nella TCM che le attitudini del corpo medico dell’Ovest circa la medicina "alternativa" o "complementare" hanno isolato l’agopuntura dagli sviluppi biomedici (3). La ricerca biomedica recente sulla modulazione nervosa del dolore ha riportato l’interesse sull’agopuntura come modalità di stimolazione sensoriale periferica (PSS) (4,5). Il potenziale della TCM e l’efficacia terapeutica dell’agopuntura incominciano ora ad essere definiti dal punto di vista biomedico.

Difetti e difficoltà di ricerca

Gli studi che valutano l’efficacia richiedono adeguati controlli, randomizzazione doppia cecità e dettaglio descrittivo per la replicabilità. La ricerca clinica sull’agopuntura spesso non ha seguito questa metodologia e i protocolli di studio variano fortemente (Tabella 1).

VARIAZIONI METODOLOGICHE NEGLI STUDI SULL’AGOPUNTURA (6,7)

Metodo di agopuntura Possibile gruppi di controllo
Tradizionale:
diagnosi e terapia secondo la MTC
Senza trattamento
Formula:
punti standardizzati sui meridiani in ragione della diagnosi effettuata, ma nel rispetto dei meridiani della MTC
Posizionamento alternativo degli aghi o metodo di trattamento alternativo
Elettro:
stimolazione attraverso aghi per somministrare corrente di frequenze ed ampiezza d’onda definite
Placebo
Imitazione (attiva o falsa) della TENS
Inserzione superficiale di aghi
Agopuntura fittizia
Inserzione ubiquitaria di aghi in aree sensibili, punti trigger o aree di dolore riferito Placebo (come sopra)

Tabella 1

Tali studi possono mancare di gruppo di controllo, di adeguate misure dell’outcome, delle analisi statistiche o del follow up a lungo termine (6,7,8). Gli studi con terapie manuali hanno difficoltà intrinseche nella progettazione con controlli con placebo e con la doppia cecità. La TCM spesso preclude una diagnostica convenzionale occidentale e una uniformità terapeutica (1,6). Le risposte alla PSS risentono delle differenze interindividuali nei meccanismi e nelle cause del dolore, sono correlate all’ansia, al substrato culturale, al condizionamento, alla suggestione e ai parametri della stimolazione con agopuntura. Studi naturalistici (alternativamente offerti al paziente) sono meno capaci di travisare la relazione e l’influenza di queste variabili sull’outcome qualora questo venga incorporato in studi biomedici standardizzati (randomizzati) (9,10). Altri studi randomizzati, usando metodiche occidentali di diagnosi, poco plausibili controlli placebo e cecità rimangono non convincenti. Ter Riet et al. (8) hanno selezionato 51 studi di criteri di base sull’agopuntura per un sistematico controllo (meta-analisi) della sua qualità. Grande peso fu dato alla randomizzazione, alla precisa descrizione dell’intervento, alla qualifica dell’agopunturista, alla "cecità" del paziente e all’uso, in una popolazione di controllo di una fittizia agopuntura. Furono esclusi gli studi che si servivano di stimoli dolorosi diffusi. Solo 11 dei 51 studi totalizzarono 50 punti su 100 disponibili. Di questi 11, 5 produssero effetti positivi e 6 negativi. Studi fatti su controlli con agopuntura simulata ebbero risultati positivi nel 33% dei casi e negativi nel 29% . Di conseguenza, tali "rigorosissimi" studi non hanno dimostrato in modo inconfutabile l’efficacia dell’agopuntura. Comunque, la rigidità nei criteri di punteggio non furono sufficientemente considerati in un commento editoriale su Lancet che affermava che "migliore è la qualità di uno studio sull’agopuntura, minore la probabilità che l’agopuntura risulti efficace"(11).

L’agopuntura e la modulazione del dolore

L’inserzione di aghi, sia come TCM sia come PSS, evoca effetti nervosi centrali e periferici. La stessa finta agopuntura non è inerte (9). Se l’effetto, nei punti classici dell’agopuntura, sia speciale non è attualmente noto, ma il ricordo della loro posizione è importante per la PSS come punto di riferimento. Punti di riferimento possono alternativamente stabilirsi, in base all’innervazione o ai rapporti anatomici tra gli organi in questione, per migliorare la sicurezza rispetto all’inserzione casuale su punti miofasciali sensibili o trigger. Una coerente localizzazione dei punti d’inserzione aiuta la comunicazione e la replicazione.
Il razionale per l’agopuntura nella TCM non è lo stesso che determina gli stessi effetti nella PSS. L’analgesia da TENS, vibrazioni, ghiaccio, massaggi, ultrasuoni e agopuntura coinvolgono l’attivazione di vie nervose che modulano il dolore (13). Gli effetti dell’agopuntura sono strettamente correlati ai fenomeni neurochimici del dolore (9,14) più che alle categorie diagnostiche. Differenti procedure e parametri di agopuntura attivano differenti meccanismi inibitori a vari livelli nel sistema endogeno (5,15). Stimoli dolorosi attivano meccanismi sopraspinali (controllo inibitorio diffuso del dolore, DNIC) inibiscono i neuroni del corno posteriore del ganglio trigeminale stimolato dal dolore. Una stimolazione dolorosa manuale che provochi "de Qi" (sensazione intensa e prossibilmente dolorosa) produrrà un’inibizione, segmentale e discendente, delle cellule che trasmettono il dolore attraverso le fibre Ad afferenti (4,17). Una riduzione del dolore segue anche l’elettroagopuntura a bassa o ad alta frequenza, ma solamente la prima è antagonizzata dal naloxone, un’antagonista dei recettori m oppioidi (18).
Studi sull’agopuntura, come di regola, arruolano pazienti con sintomi dolorosi all’interno di ampie categorie diagnostiche e non differenziando i meccanismi fisiopatologici.. Otto studi controllati hanno fatto il punto sul dolore lombare trattato con agopuntura riportando un miglioramento tra il 26% e il 70% dei pazienti - outcomes, questi, ampiamente differenti che possono essere correlati alla quantità di persone, per ogni studio, il cui dolore era nocicettivo o non nocicettivo. Uno studio clinico molto discusso di Deyo et al. documenta sintomi e demografia in pazienti con dolore lombare (19). I pazienti furono randomizzati in quattro gruppi, compreso uno trattato con TENS ed uno con placebo. I risultati tra TENS e placebo non differivano e, a meno di una mancanza di efficacia del TENS, i due gruppi avrebbero dovuto avere una fisiopatologia simile. Sfortunatamente, malgrado la randomizzazione, ci furono più pazienti con dolore neurogenico nel gruppo TENS che in quello placebo, in rapporto di 37: 9.

Effetti dell’agopuntura sul dolore per categoria

Sei studi, arruolando un totale di 412 pazienti con dolore acuto o cronico, hanno esaminato quei fattori che potrebbero influenzare l’esito del trattamento (7). Gli studi erano condotti in singolo cieco con separati staffs terapeutici e di analisi finale. Essi erano controllati e utilizzavano scale di valutazione validate. Quattro studi avevano un follow up a lungo termine. Inoltre in quattro studi (20,21,22,23) i pazienti sono stati randomizzati con parametri alternativi di agopuntura. Per il prosieguo della cura fu consentito al paziente di scegliere il parametro. Sottogruppi diagnostici convenzionali furono utilizzati per testare i parametri ottimali su un ampio studio di 177 pazienti con dolore al collo e alla testa (Tabella 2).

ANALISI DI DATI RETROSPETTIVI SULL’AGOPUNTURA PER IL DOLORE DI TESTA E COLLO

 
Diagnosi (n di pazienti)

Riduzione del dolore >20% dopo studio

Libero da dolore dopo 2 anni

Dolore di testa e collo (177)

77 (43.5%9

38 (21.4%)

Dolore nocicettivo (105)

57 (54.2%)

35 (33.3%)

Dolore cronico dei seni (16)

16 (62.5%)

0

Disfunzione ATM (7)

4 (57.1%)

1 (14.2%)

Emicrania muscolo-tensiva (39)

19 (48.7%)

16 (41%)

Dolore cervicale (muscolo-scheletrico) (43)

24 (55.8%)

19 (44.1%)

Dolore non nocicettivo (72)

27 (37.5%)

2 (2.7%)

Nevralgia 1° e 2° branca del trigemino (30)

17 (56.6%)

2 (6.6%)

Dolore psicogeno (36)

7 (19.4%)

0

Dolore centrale (60)

3 (50%)

0


Tabella 2

Un sottogruppo di 30 pazienti in un protocollo incrociato fu esposto in modo casuale a tre trattamenti prova per ciascuno di tre siti possibili per individuare la posizione ottimale di inserzione dell’ago. Il parametro ottimale fu fissato dopo il decimo trattamento che comportava più del 50% di riduzione del dolore nella maggior parte dei pazienti. In presenza di una riduzione del dolore di almeno del 20%, il trattamento era continuato fino a due anni con i medesimi parametri. In questo studio di pazienti con dolore alla testa e al collo, 77 pazienti su 177 (43.5%) ottenne una riduzione del dolore dopo lo studio prova e, alla fine dei due anni, il 21% dei pazienti era libero dal dolore. Questi risultati hanno suggerito quattro studi successivi (21,22,24,25) per esaminare l’agopuntura in differenti condizioni dolorose (Tabella 3, vedi versione integrale su carta).
 
Dolore cronico idiopatico (24). I pazienti con questa diagnosi (26) sono relativamente resistenti agli oppioidi (27). La durata media del dolore in 12 pazienti era di 12,6 anni. I pazienti erano il controllo di se stessi visto che ognuno di essi aveva avuto un precedente trattamento, con PSS non dolorose senza alcun beneficio. La stimolazione periostale (PS),una metodica dolorosa di agopuntura verosimilmente efficace grazie alla DNIC, fu somministrata a intervalli di due-tre settimane per un periodo di almeno sei mesi. Solo due pazienti (17%) ebbero una riduzione persistente del dolore per mesi.

Dolore lombare cronico nocicettivo (21). In tre gruppi di 10 pazienti furono esaminate le risposte a tre differenti modalità di agopuntura: stimulazione manuale (MS) e stimulazione elettrica a bassa (LF) o alta frequenza (HF). Non furono trattati 10 controlli. I criteri di arruolamento escludevano quei pazienti con dolore di origine psichica o neuropatica non nocicettivo (successivo a taglio o a compressione). Includevano, peraltro, dolore neurogenico irradiante reversibile, come quello che origina da processi nocicettivi nel tessuto nervoso (ad esempio, gangli delle radici posteriori o tronchi nervosi). Si sono visti miglioramenti, dopo sei settimane, in tre su quattro valutazioni dell’outcome; questi continuarono per sei mesi solo nel gruppo che aveva scelto l’elettroagopuntura a bassa frequenza.

Dolore viscerale nocicettivo (22). Ventinove pazienti con dismenorrea primaria furono trattate due volte a settimana prima delle mestruazioni per almeno cinque mesi. Una delle quattro tecniche di agopuntura (MS, LF, HF e PS) fu applicata in modo casuale, ciascuna ogni mese, per quattro mesi, su 17 pazienti che al quinto mese avrebbero scelto la modalità di trattamento per il prosieguo della cura. Dodici pazienti (controlli) furono similmente trattati con tre alternative tecniche TENS (LFT, low-frequency TENS; HFT, high-frequency TENS; e PLT, placebo TENS). Furono usate sei tecniche di misurazione dell’outcome. I pazienti riportarono una significativa riduzione del dolore per tre mesi o più da tutte e quattro le tecniche di agopuntura. Nel gruppo di controllo, invece, l’analgesia fu osservata solo con la tecnica LFT. In contrasto, l’HFT riduceva il dolore nella dismenorrea solo se usata in pazienti con reale sintomatologia dolorosa (27). La differenza nell’outcome tra l’agopuntura e il TENS sottolinea l’importanza della scelta dei parametri di stimolazione e suggerisce meccanismi distinti per la riduzione del dolore per le differenti forme di PSS (TENS o agopuntura).

Dolore postoperatorio nocicettivo acuto (28) .Cento pazienti subirono l’estrazione del terzo molare con metodi ordinari tra i quali l’infiltrazione locale di anestetico. Entrambe le stimolazioni manuali, locali e distali di agopuntura, furono applicate per 20 minuti poco prima della chirurgia (25 pazienti) o poco dopo, comunque prima dell’insorgenza del dolore ( 25 pazienti). Altri 50 pazienti soggetti alla stessa procedura di estrazione ma senza agopuntura servivano da controllo. Entrambi i gruppi con agopuntura riportarono un più alto punteggio del dolore e/o assunzione di farmaci.

I parametri di agopuntura che influenzarono l’outcome negli studi precedenti sono riportati nella Tabella 4.

RIASSUNTO DEI PARAMETRI EFFICACI

- Sito d’inserzione dell’ago (20)
E’ ottimale la combinazione di aghi infissi localmente nei campi recettivi segmentali e di aghi infissi distalmente nei miotomi e dermotomi sia nei segmenti origine del dolore che in altri segmenti.

- Intensità della stimolazione
Il dolore diminuisce con ogni inserzione superficiale o con una stimolazione profonda del punto Qi, ma più pazienti rispondono a quest’ultima.

- Scelta del tempo d’intervento
L’agopuntura preventiva per estrazioni dentarie aumenta il dolore postoperatorio ed il consumo di analgesici. Per contro, il trattamento della dismenorrea cronica episodica con l’agopuntura una settimana prima della mestruazione riduce il dolore ed il consumo di analgesici.

- Modalità di stimolazione
Il dolore cronico nocicettivo muscolo-scheletrico è ridotto da una stimolazione elettrica a bassa frequenza. La stimolazione periostale ha l’effetto maggiore sul dolore nocicettivo viscerale della dismenorrea, sebbene, anche, altri metodi di agopuntura e di TENS a bassa frequenza riducano il dolore.


Un placebo per agopuntura ?

Due modalità di trattamento attivo (agopuntura e diazepam) furono rispettivamente paragonate con placebo in uno studio incrociato randomizzato eseguito su 44 pazienti con dolore al collo e al capo. L’inserzione intradermica di aghi in punti fittizi dell’agopuntura, senza successiva manipolazione, fu il placebo per l’agopuntura. In questo studio, una significativa riduzione del dolore fu ottenuta con l’agopuntura, diazepam e agopuntura fittizia, ma non con la compressa placebo di diazepam. Di conseguenza non si può realmente ritenere la finta agopuntura un placebo inerte (23).

Conclusioni

Tecniche di stimolazione sensitiva periferica sono state riconosciute utili per il trattamento del dolore. L’agopuntura ha una base tradizionale ma è anche un tipo di PSS visto che bersaglia l’apparato nervoso per la modulazione endogena del dolore. Essa è efficace contro alcune forme di dolore cronico, dove può offrire effettivi benefici a lungo termine, ma non è uno strumento per trattare tutti i tipi di dolore. La fisiopatologia del dolore e la selezione dei parametri ottimali di agopuntura determinano la sua efficacia. Episodi di dolore nocicettivo, come nella dismenorrea, possono essere prevenuti con l’agopuntura, ma l’agopuntura esacerba più che previene il dolore acuto che segue l’estrazione dentale. Un’analgesia a lungo termine può essere ottenuta nel dolore cronico nocicettivo muscolo scheletrico, mentre il dolore cronico idiopatico non risponde allo stesso modo all’agopuntura.

Moolamanil Thomas, MB BS, PhDa -Thomas Lundeberg, MD, PhD (a,b)
(a) Departments of Physiology and Pharmacology II, Karolinska Institute
(b) Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden

Bibliografia

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