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Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer pain

inserito da: Redazionepubblicato il: 16/11/2010 09:13
L’uso di farmaci oppiacei nel no cancer pain in Italia sta finalmente ottenendo un consenso generale dagli addetti ai lavori. Fino a poco tempo fa l’impiego di tali farmaci era molto limitato rispetto a quello di altri paesi europei ed extra europei.
La terapia del dolore in corso di patologie muscolo-scheletriche croniche, rappresenta una condizione di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana in un ambulatorio di terapia antalgica. ( 1 ) ( 2 )
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Dolore e piacere sono sensazioni opposte e complementari, ma il loro rapporto è più complesso di quel che sembra a prima vista. Il dolore fisico dipende dagli stimoli esterni. Può essere alleviato eliminandone le cause dirette, oppure attutendo i sensi che lo trasportano. Il piacere invece deriva da una percezione attiva che rielabora uno stimolo esterno. La sua intensità non è legata immediatamente all’intensità dello stimolo stesso. In tutti i tipi di dolore è richiesta un’accurata valutazione per trattare l’individuo in maniera adeguata. ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8 )
Sono state descritte notevoli differenze nella gravità, qualità ed impatto del dolore da parte di pazienti che cercavano di descrivere ciò che sembrava essere lo stesso fenomeno.

OBBIETTIVO DELLO STUDIO
Questo studio si pone l’obbiettivo di verificare la possibilità di effettuare un trattamento con oppioidi forti e 325 mg x 3/die di paracetamolo + 37,5 mg/ x 3 die di tramadolo per un periodo di 45 giorni , in pazienti affetti da una patologia cronica benigna , refrattari alle comuni terapie antidolorifiche. (19)

MATERIALI E METODI
Studio pilota prospettico in aperto. Dal settembre 2008 al gennaio 2009 sono stati arruolati 42 pazienti, 22 pazienti uomini e 20 donne di età media di 78,46 anni ( Fig. 1 ), affetti da crolli vertebrali multipli in sede lombare, con dolore cronico refrattario alle comuni terapie analgesiche.

Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer painFig. 1 Numero di pazienti arruolati per sesso

Lo studio, della durata di 45 giorni, ha valutato l’ efficacia di dosaggi crescenti di
oxycontin CR dai 5 mg , somministrati 1 volta al giorno ( la sera ) per 5 giorni. Per poi
passare a dosaggi di 5 mg 1 x 2 / die fino a raggiungere al 45° giorno dosaggi di 20 mg 1 x 2 / die.
( Ogni 10 giorni si implementava il dosaggio 10 , 15, 20 mg assunti sempre 2 volte al dì ).
In sinergismo con l’oppioide sono stati usati 325 mg x 3 / die di paracetamolo + 37,5 mg x 3 / die di tramadolo per i 45giorni. (9) (10) (11) (12)
Per ogni paziente è stata valutata l’intensità del dolore statica ( a riposo ) e dinamica ( in movimento ) con la scala dell’ analogico visivo ( VAS ), e l’impotenza funzionale con una scala semantica a 5 livelli :
assente = A ; quasi assente = QA ; lieve = L ; notevole = N ; totale = T.
I rilevamenti sono avvenuti prima di iniziare il trattamento ( T0 ) e successivamente durante il
follow - up a 10 ( T10 ) 20 ( T20 ) e 45( T45 ) giorni.

Sono stati valutati gli effetti collaterali ( sedazione, nausea, vomito, stipsi ).

Al termine dello studio si è valutata la soddisfazione dei pazienti nei confronti della terapia in atto,
ponendo una semplice domanda : “ l’efficacia della terapia “ per lei è stata :
per nulla - poco - abbastanza - molto soddisfacente “ ?

Altra domanda era : “ la qualità del sonno “ è migliorata, rimasta tale o
peggiorata ?

RISULTATI
Prendendo in considerazione tutti i pazienti valutati, si sono rilevati sia riduzione dei valori medi di VAS statica e dinamica ( Figure 2 - 3 ) , sia miglioramento della funzionalità, valutata con scala
semantica a 5 livelli, da “ assente “ a “ totale “ ( Figura 4 ). Per quanto riguarda la soddisfazione da
parte dei pazienti nei confronti della terapia, il 68% si è dichiarato abbastanza soddisfatto, il 32%
molto soddisfatto. La qualità del sonno in 38 pazienti è migliorata, in 4 pazienti è rimasta tale. Nessun paziente ha mostrato peggioramenti.

Al T 0 mostravano una VAS statica media = 7,31
Al T 10 mostravano una VAS statica media = 4,97
Al T 20 mostravano una VAS statica media = 3,76
Al T 45 mostravano una VAS statica media = 2,56 ( Fig. 2 )

Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer painFig.2 Valori di VAS statica media nei pazienti affetti da Crolli Vertebrali

Al T 0 mostravano una VAS dinamica media = 7,95
Al T 10 mostravano una VAS dinamica media = 5,39
Al T 20 mostravano una VAS dinamica media = 3,23
                                               Al T 45 mostravano una VAS dinamica media = 2,92 ( Fig. 3 )


Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer painFig. 3 Valori di VAS dinamica media nei pazienti affetti da Crolli Vertebrali

Al T 0 mostravano la seguente impotenza funzionale : T = 7 ; N = 17 ; L = 12 ; QA = 4 ; A = 2
Al T 10 mostravano la seguente impotenza funzionale : T = 5 ; N = 16 ; L = 11 ; QA = 7; A =3
Al T 20 mostravano la seguente impotenza funzionale : N = 11 ; L = 10 ; QA = 12 ; A = 9
                                               Al T 45 mostravano la seguente impotenza funzionale : QA 22 ; A = 20 ( Fig. 4 )

Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer pain
Fig. 4 Rappresentazione grafica dei valori di impotenza funzionale

EFFETTI COLLATERALI

Per quanto riguarda gli effetti collaterali riscontrati in questo studio, possiamo affermare che abbiamo avuto 7 episodi di sedazione apparsa nei primi giorni di terapia; 5 pazienti con nausea brillantemente risolta con un classico antiemetico; 3 episodi sporadico di vomito e per finire 6 pazienti con stipsi ostinata per i primi 10 giorni, attenuata dapprima e risolta poi con dieta adeguata ed uso di lassativi.(Fig. 5)

Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer pain
Fig. 5 Rappresentazione grafica degli effetti collaterali

Per quanto riguarda la soddisfazione dei pazienti nei confronti dell’efficacia
della terapia, queste sono state le percentuali :

PER NULLA = 0,05 %
POCO = 0,00 %
ABBASTANZA = 68,00 %
MOLTO = 31,05 %

Per quanto riguarda la qualità del sonno :

In 38 pazienti è migliorata
In 4 pazienti è rimasta tale (Fig. 6)

Nessun paziente ha mostrato peggioramenti.

Ossicodone CR associato a paracetamolo (325 mg) e tramadolo (37,5 mg) nel no cancer pain
Fig. 6 Valutazione in % della qualità del sonno dei pazienti trattati



CONCLUSIONI

Il sinergismo positivo che si viene a creare con l’ associazione tra ossicodone e gli altri due farmaci è un’ arma in più per combattere il dolore invalidante ed insopportabile dovuto ai crolli vertebrali multipli.
Questa terapia ha offerto numerose caratteristiche positive : un’ ampia efficacia clinica , un ambito di dosaggi chiaramente attivi, un significativo effetto di riduzione del sintomo dolore, minimi eventi avversi, assenza di dipendenza o tolleranza fisica.
Nel trattamento del dolore cronico il medico non deve mai scordarsi di quelle regole pratiche che costituiscono un vero e proprio decalogo: ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 )

a) scegliere il farmaco più appropriato, iniziando sempre con l’analgesico più
maneggevole.
b) prescrivere la dose appropriata, iniziando il trattamento con dose minima efficace.
c) somministrare il farmaco per via più appropriata, come l’O.M.S. raccomanda,
iniziando sempre con la via orale.
d) somministrare il farmaco ad intervalli regolari.
e) utilizzare, se necessario, farmaci adiuvanti.
f) prevenire e trattare eventuali effetti collaterali.
g) valutare costantemente l’efficacia della terapia.

Il GOAL ottenuto è che l’ossicodone CR in sinergismo con il paracetamolo e tramadolo, è un farmaco ben tollerato ed efficace nel controllo delle algie. (20) (21)

RIASSUNTO

Dal settembre 2008 al gennaio 2009, 42 pazienti ( 22 maschi e 20 femmine ) affetti da crolli vertebrali, furono trattati con oxycontin + paracetamolo ( 325 mg ) + tramadolo ( 37,5 mg ).
Per ogni paziente si è valutata l’intensità del dolore con la scala dell’analogico visivo ( VAS ) e l’impotenza funzionale con una scala semanticaa 5 livelli : assente ( A ) , quasi assente ( QA ) , lieve ( L ) , notevole ( N ) , totale ( T ). I rilevamenti sono avvenuti a T0 , T10 , T20 , T45.
Abbiamo valutato : gli effetti collaterali, l’efficacia della terapia e la qualità del sonno.

Il goal ottenuto è quello di avere un miglior controllo del dolore che consenta al paziente un self-care più rapido, quindi un reinserimento alla vita di tutti i giorni più veloce ed efficace.

a cura del  Dott. Paolo Desio


Bibliografia

1)Keefe FJ , William DA. Handbook of pain assessment. New York : Guillford Press 1992 - pp. 3 - 14
2) Cova D. et all. Il dolore neoplastico nel paziente anziano. Pathos Vol. 14 n° 4 - 2007 - pp. 13 - 24
3) Melzack R. Pain 1975 ; 1 : 277 – 299
4) Melzack R. Pain 1987 ; 30 : 191 –197
5) Turk DC , Meichenbaum D. Textbook of pain , 2 ed. London : Churchill Livingstone , 1989 , pp. 1001 – 1009
6) Fotdyce WE , Brena SF , De Laveur BI , Nolcomb RJ , Loeser JD. Relationschip of
patient semantic pain descriptors io physician diagnostic judgements , aetivity , level
measures and MMPI. Pain ; 1987 – 5 : 293 – 303
7) Melzack R. The puzzle of pain. New York : Basic Book ; 1973
8) Malow RM. The effects of induced anxiety on pain perception ; a signal detection analysis.
Pain 1981 ; 11 : 397 – 405
9) Desio P. Efficacia dell’ossicodone cloridrato nel dolore neuropatico periferico. Pathos 2007 - Vol. 14 - n° 2/2007
10) Desio P. Preanestesia con ossicodone cloridrato per un miglior controllo del dolore
postoperatorio negli interventi di protesi d’anca. Farmaci 2007 - Vol.31 - n° 5/2007
11) Desio P. Preanestesia con ossicodone CR per un miglior controllo del dolore postoperatorio
negli interventi di protesi d’anca. Poster presentato al Congresso AISD 2008 ; 8 – 10 maggio
2008 - Roma - Università Pontificia San Tommaso D’Acquino.
12) Desio P. Preanestesia con ossicodone CR per un miglior controllo del dolore postoperatorio
negli interventi di protesi d’anca. Comunicazione orale presentata al Congresso AISD 2008 ; 8 -
- 10 maggio 2008 - Roma - Università Pontificia San Tommaso D’Acquino.
13) AGS Clinical Pratice Commitee. Management of cancer pain in older patients.
JAGS 1997 ; 45 : 1273 – 1276
14) AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent
pain in older person. JAGS 2002 ; 50 : 5205 - 5224
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16) Falk E. Eukodal, ein neues Narkoticum. Munchener Medizinische Wochenschrift. 1917;
20: 381-384
17) Kress HG. International Forum on Pain medicine. May 2005, Sofia
18) Desio P. Chirurgia protesica d’anca: nuova strategia con ossicodone CR per un miglior controllo del dolore post-operatorio -Poster - III° Congresso Federdolore – IV° Congresso INS –Venezia / Mestre ; 22-23-24 Maggio 2008
19) Patrol : riassunto delle caratteristiche del prodotto. Pathos Vol. 15, numero 3, 2008 ; 38:39
20) Weiner DK. Office Management of chronic pain in the elderly. The American Journal of
Medicine 2007 ; 120 ( 4 ) : 306 - 315
21) Chau DL et al. Opiates and elderly; use and side effects. Clin Interv Aging 2008 ; 3 ( 2 ) : 273 - 278
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