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Esperienze di Analgesia Epidurale in Travaglio di Parto

S.Pascale, G.Prizio, P. Pappalardo, P.Paganelli, P.Scafuri,V.Galluccio
Servizio di Anestesia e Rianimazione. Casa di Cura Malzoni - Avellino. Resp. Dr. Sergio Pascale

SUMMARY.
The Autors have compared different techniques of epidural analgesia during labour and demonstrate that continuous infusion of low doses of Sufentanyl and diluted Ropivacaine after a bolus of the studied solution has given a good analgesia   associated with a short onset time and without important side effects.

INTRODUZIONE.
L’anestesia peridurale rappresenta senza dubbio la tecnica anestesiologica più efficace e sicura per il controllo del dolore durante il travaglio e il parto. Gli autori analizzano i risultati ottenuti su 1320 pazienti sottoposte ad anestesia peridurale per il parto mediante tecniche diverse.

MATERIALI E METODI.
In 14 mesi di attività sono state eseguite 1320 procedure di analgesia peridurale per il parto (circa il 70% dei parti totali).Tutte le pz venivano sottoposte a visita anestesiologica e veniva loro richiesto il consenso informato. La maggioranza delle partorienti (96%), che presentavano caratteristiche omogenee riguardo a età, peso, altezza e classe ASA, era a termine di gestazione. Il 68% di esse erano nullipare e di queste il 10% era stato sottoposto a T.C. pregresso. Le tecniche attuate sono state: "top-up", infusione continua di ropivacaina (Naropinaâ ASTRA) con pompa siringa e poi con pompa elastomerica (Infusorâ Baxter 10ml/h), infine infusione di naropina e sufentanyl (vedi tabella). Il protocollo prevedeva, dopo preidratazione con 500 ml di Emagelâ , l’inserimento di un catetere peridurale per circa 3 cm nell’interspazio L3-L4 e la somministrazione di una dose di carico quando la dilatazione cervicale era giunta ad almeno 2-3 cm, con testa impegnata e con contrazioni uterine che si succedevano ad intervalli di 3-5 min. con intensità di 30 mmHg al cardiotocografo. Sia per la tecnica "top-up" che per l’infusione continua la dose di carico era costituita da 5ml di naropina 2mg/ml + 100 m g di Fentanest + 8 ml di fisiologica. Quindi nel primo caso si praticavano boli di 5ml di naropina 2mg/ml+5 ml di fisiologica ogni volta che l’analgesia diventava insufficiente e nel secondo caso si praticava l’infusione continua di naropina alla concentrazione di 1 mg/ml e al flusso di 10ml/h dopo aver verificato la comparsa dell’analgesia al livello desiderato, cioè mediamente dopo circa 15 minuti dal bolo. Nell’ultima tecnica eseguita la dose di carico era costituita da 5ml di naropina 2mg/ml + 10 m g di sufentanyl + 9 ml di fisiologica e dopo circa 10 minuti si procedeva alla infusione, mediante pompa elastomerica (Infusor Baxter 10ml/h), di una soluzione costituita da naropina 0,8 mg/ml + sufentanyl 0,1m g/ml al flusso di 10 ml/h . In tutte le tecniche eseguite prima dell’espulsione si valutava il livello della analgesia sul piano perineale e se giudicato inadeguato veniva praticato un bolo di 4 ml di naropina da 7,5 mg/ml+6 ml di fisiologica. Ogni 30 minuti dal blocco venivano valutati: il livello dell’analgesia con il VAS e il grado del blocco motorio con il Bromage modificato. Venivano inoltre monitorati la PA, FC e la SpO₂ materne; il tococardiogramma in continuo e alla nascita l’Apgar score. Si analizzava la durata del I e del II stadio del parto, la modalità di espletamento e la dose totale di naropina somministrata. A tutte le pazienti, infine, veniva chiesto di riferire se avevano avvertito la sensazione di spinta e il grado di soddisfazione relativo alla tecnica attuata.

RISULTATI.
Come si evince dalla tabella nella maggioranza delle partorienti trattate abbiamo ottenuto una buona analgesia, ma i risultati migliori si sono avuti con l’infusione di ropivacaina + sufentanyl (VAS=0-1 nel 92% dei casi ). Nel 10 % circa dei casi i risultati non sono stati soddisfacenti e ciò era legato in genere a distribuzione analgesica asimmetrica o monolaterale oppure a inizio tardivo dell’analgesia per errata valutazione ostetrica. In tali situazioni si procedeva alla somministrazione di boli aggiuntivi di naropina. L’episiotomia è stata eseguita nel 53% dei parti e solo l’8% delle pazienti trattate con l’infusione di naropina e sufentanyl hanno richiesto la somministrazione del bolo finale. L’effetto di blocco motorio in questo gruppo di pazienti è stato quasi nullo (Bromage 0 nel 98% dei casi) tanto che le partorienti, in caso di necessità, hanno potuto deambulare con la protettiva presenza o l’aiuto dell’ostetrica. La manovra di Kristeller è stata eseguita in una percentuale di partorienti (30%) non superiore a quella del gruppo non trattato con epidurale. L’onset time è risultato sensibilmente ridotto nel gruppo con sufentanyl, non abbiamo rilevato modificazioni significative dei parametri emodinamici, durata del travaglio e BCF. L'Apgar score è risultato >8 al primo minuto nel 100% dei casi. L’incidenza dei parti operativi (ventosa 19%; forcipe 0%) e di TC (<20%) non si è discostata da quella delle pz non trattate con peridurale. In tutti i gruppi l’effetto collaterale più frequente è stato il prurito (70%);  l’incidenza di cefalea è stata dello 0,2% (3 casi su 1320) e il dolore in sede di puntura riferito in modo trascurabile.

CONCLUSIONI.
I risultati ottenuti ci hanno consentito di verificare come l’aggiunta di sufentanyl ad una soluzione diluita di naropina somministrata in infusione continua durante il travaglio e il parto ha ridotto al minimo l’effetto di blocco motorio e simpatico, potenziando l’effetto analgesico e riducendo l’onset-time. In definitiva tale tecnica è risultata maneggevole, con scarsi effetti collaterali importanti e molto ben accetta dalle pazienti.

Bibliografia:

1. Muir HA,Can J Anaesth,1997,44,599-604
2. GU Aykar, Epidural analgesia for labour and delivery, poster, XVI annual ESRA, London,1997
3. JM Vo Van, Comparison of two continuous infusions of mixtures of bupivacaine with sufentanyl: 0.1875% vs 0.125% in labour epidural analgesia. Intern. Monitor vol.9 n°3 1997.

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