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Blocco subaracnoideo: innovazioni tecniche e tecnologiche

Aniello De Nicola
Unità di Terapia del Dolore, Ospedale S. Leonardo
Castellamamre di Stabia (Napoli)

Introduzione

L'anestesista che deve anestetizzare un paziente da sottoporre ad un'intervento sull'emisoma inferiore dovrebbe, come approccio culturale iniziale, pensare prima che ad un'anestesia generale ad un'anestesia loco-regionale.
L'anestesia subaracnoidea ha circa 100 anni di storia da quando Quincke, nel 1891, descrisse per primo la puntura lombare, come tecnica in sé. È impensabile che oggi esista un'anestesista che abbia la motivazione entusiastica e folle di Bier e del suo assistente. Questi due pionieri nel 1898 si somministrano reciprocamente 20 mg di cocaina nello spazio subaracnoideo, mediante aghi che nulla in comune avevano con gli strumenti sofisticati prodotti dalla tecnologia moderna e ne descrissero le conseguenze, tra le quali, ovviamente, un'insopportabile cefalea.
La diffusione dell'anestesia subaracnoidea nella prima metà del secolo vede un periodo di recessione, dopo la seconda guerra mondiale, con I'avvento dei curari che favoriscono I'anestesia generale. A ciò si aggiungevano alcuni incidenti neurologici, le implicazioni medicolegali, il problema della cefalea postspinale e la perdita di dimestichezza delle nuove generazioni di anestesisti con la tecnica. Ma la sua semplicità d'esecuzione, l'efficacia ed il favorevole rapporto costo/benefici avevano assicurato, comunque, la sua pratica in diversi paesi.
Oggi la sicurezza dei farmaci anestetici moderni, il miglioramento della metodica, l'esiguità delle attrezzature, il minor costo e soprattutto i progressi tecnologici riguardo agli aghi spinali hanno dato nuovo impulso allo sviluppo dell'anestesia subaracnoidea.
Essa rappresenta una scelta vantaggiosa e tassativa specie quando I'anestesia generale vede il suo rischio aggravato da concomitanti malattie. Si realizza con quantità minime di anestetico e la sua estensione resta limitata alla sede di intervento, senza necessità di controllo ventilatorio e di somministrazione continua di anestetici. L'insufficienza renale, I'insufficienza epatica e I'insufficienza respiratoria rappresentano, ad esempio, altre buone indicazioni per un'anestesia subaracnoidea. Lo stesso vale per i malati che presentano una miopatia, un'asma, un terreno allergico, antecedenti personali o familiari di ipertermia maligna o una porfiria e per gli anziani.
La tendenza attuale è invertita in Italia, come in altri paesi europei, il numero di anestesisti che utilizzano l'anestesia subaracnoidea è in crescita, con punte che vanno fino che al doppio o al triplo dei dati di 20 anni fa. Lo dimostra anche la mole di lavori scientifici prodotti negli ultimi anni. Questa produzione riguarda la farmacologia degli anestetici locali, il modo di funzionare dell'anestesia subaracnoidea, i vantaggi rispetto all'anestesia generale, la prevenzione della cefalea e le nuove tecnologie relative agli aghi spinali.
È di quest'ultima materia che si occupa questo opuscolo, senza riguardo alla fisiopatologia dell'anestesia subaracnoidea ed agli aspetti propriamente farmacologici; in pratica ci si occuperà delle moderne acquisizioni riguardo agli strumenti, al loro uso, ed alla conseguente evoluzione della tecnica anestesiologica.

Anatomia funzionale per l'anestesia subaracnoidea

La sovrapposizione dei corpi vertebrali e degli anelli, anteriormente, e degli archi vertebrali e dei loro legamenti, posteriormente, delimita il canale rachideo nel quale si trovano il midollo spinale, le meningi ed i vasi, il liquor e le radici spinali che danno origine ai nervi spinali. L'anestesia subaracnoidea si realizza generalmente abbordando lo spazio subaracnoideo a livello del rachide lombare. Qui le apofisi spinose e gli spazi interspinosi sono più grandi. Queste apofisi spinose lombari sono pressoché orizzontali e ciò le distingue da quelle delle vertebre da T₅ a T₈, fortemente oblique e la cui estremità posteriore indica il corpo vertebrale sottostante. A livello T₃ ,T₄ ,T₉ e T₁₀, le spinose sono mediamente oblique, mentre quelle delle vertebre T₁ , T₂, T₁₁ e T₁₂, sono pressoché orizzontali.
In decubito dorsale il punto più elevato e il più basso del canale rachideo sono rispettivamente L₄ e T₅. Quando la colonna è in estensione, gli spazi interspinosi sono ridotti e difficili da abbordare; invece in flessione anteriore le apofisi spinose si allontanano e forniscono più spazio al passaggio dell'ago ed un migliore accesso allo spazio subaracnoideo.
Per individuare agevolmente il livello dove eseguire la puntura e raggiungere lo spazio subaracnoideo bisogna distinguere i reperi ossei di superficie:

• I'apofisi spinosa della vertebra C₇ (priminens) è particolarmente sporgente alla base del collo;
• la spina della scapola è a livello dell'apofisi spinosa di T₃;
• la linea congiungente gli apici inferiore della scapola passa per I'apofisi spinosa di T₇;
• la linea congiungente gli apice delle creste iliache passa per I'apofisi spinosa di L₄.

Lo spazio subaracnoideo, in cui vengono iniettati i farmaci per effettuare l'anestesia, è compreso tra due foglietti meningei la pia madre e aracnoide. La pia madre, sottile e ben vascolarizzata, è intimamente accollata alla superficie del midollo. L'aracnoide, anch'essa sottile ma priva di vasi, è accollata alla faccia interna della dura madre, quindi più superficiale. In pratica l'aracnoide è il confine esterno e la pia madre è il limite profondo dello spazio subaracnoideo.
In questa sorta di contenitore che è lo spazio subaracnoideo c'è il liquido cefalorachidiano percorso da numerose espansioni a rete. Questo ambito è in continuità con i ventricoli e le cisterne craniche. Esso incorpora le radici spinali coperte da pia madre, il legamento dentato ed i vasi midollari ed è chiuso lateralmente a livello dei fori di coniugazione, dal collabimento della pia e dell'aracnoide, sugli elementi nervosi. È probabile che uno dei motivi di fallimento dell'anestesia subaracnoidea è spiegabile con il fatto che l'anestetico, durante l'iniezione, possa essere confinato in una sacca più o meno chiusa, costituita da sepimenti reticolari.
Sebbene lo spazio subaracnoideo si estende fino al livello di S₂, il midollo spinale di solito non estende oltre L₁. Un ago inserito sotto il livello L₂ non dovrebbe incontrare il midollo spinale, ma può incontrare eventualmente il suo prolungamento, la cauda equina.
Lo spazio sopraracnoideo è uno spazio d'interesse durante l'esecuzione dell'anestesia subaracnoidea. E' normalmente virtuale ed è situato tra dura ed aracnoide. Altre riflessioni circa l'insuccesso dell'anestesia subaracnoidea, altrimenti incomprensibili, suggeriscono che questo spazio potrebbe essere, in qualche paziente, esteso in modo anomalo e suscettibile di raccogliere I'anestetico locale destinato allo spazio subaracnoideo e con il quale non ha alcun collegamento.
Nell'approccio mediano, l'ago spinale, nel suo procedere, attraversa la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento sopraspinoso, il legamento interspinoso, il legamento giallo e lo spazio epidurale prima di entrare nello spazio subaracnoideo. Invece nell'approccio laterale l'ago procede attraverso la cute, il tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi lombare, muscoli paravertebrali, il legamento giallo e lo spazio epidurale prima di incontrare lo spazio subaracnoideo ed il liquor.

Elementi midollari

Liquido cerebrospinale

Il liquor è contenuto nei ventricoli cerebrali, negli spazi subaracnoidei cerebrali e midollari. E' prodotto principalmente dai plessi coroidei dei ventricoli ed, in minor misura, per dialisi della ricca rete vascolare cerebrospinale che avvolge il sistema nervoso centrale. I fattori che influenzano la produzione del liquor possono agire indipendentemente I'uno dall'altro e così che la loro importanza è variabile. È probabile che il liquor si rinnovi completamente ogni 6-8 ore.
La velocità ed il sito del riassorbimento delle proteine modifica notevolmente la direzione e la velocità della corrente liquorale. Di solito il liquor è ipertonico rispetto al sangue ed in seguito a variazioni della pressione osmotica ematica si hanno cambiamenti anche della pressione osmotica del liquor.
Il metabolismo cerebrale, le forze idrodinamiche del flusso ematico e le variazioni della pressione osmotica ematica influenzano la dinamica liquorale, quantunque vi possa essere un valore minimo irriducibile nella formazione del liquor, correlato con la pressione arteriosa ematica.

Caratteristiche fisico-chimiche e funzioni.

È un liquido limpido, trasparente, incoagulabile e con un peso specifico che varia da 1002 a 1010 (a 37°C in media è 1003). Sicuramente, contrariamente al sangue ed ad altri liquidi biologici colorati, la limpidezza e la trasparenza rendono più difficile la sua identificazione quando appare nel cono dell'ago spinale.
La sua densità dipende dal contenuto di NaCI, dalla temperatura e dal tasso proteico e glucidico: aumenta nei diabetici, negli uremici e nei vecchi, il cui liquor è ricco di proteine. La quantità totale di liquido cerebrospinale varia da 110 a 150 cc: meno della metà si trova nello spazio subaracnoideo spinale. Pari quantità viene prodotta giornalmente, oltre un'ulteriore quota compensatoria aggiuntiva che può essere prodotta, ad esempio, in seguito a perdite dopo puntura durale.
Il suo equilibrio osmotico col plasma è garantito dai cloruri il cui tasso è di circa 720-750 mg/100 cc.
Rispetto al sangue il liquor è leggermente più acido (pH 7,32-7,34), perché ha una maggiore tensione di CO₂ (pCO₂ 48 mm Hg) ed ha meno bicarbonati. Contiene inoltre meno proteine (20-30 mg/100 cc) e glucosio (45-80 mg/100 cc). Dopo anestesia subaracnoidea può aumentare la quota di albumina e globuline. Le sostanze azotate come urea, creatinina ed acido urico sono presenti in percentuali lievemente inferiori al sangue.
Gli enzimi sono molto scarsi e ciò rende conto del fatto che gli anestetici locali non vengono metabolizzati fino a che si trovano nel liquor, ma solo quando, dopo assorbimento, vengono inviati nel sangue ed al fegato.
La pressione del liquor nel paziente in decubito laterale varia dai 9 ai 20 cm H₂0 (7-15 mm Hg) mentre in posizione seduta varia dai 37,5 ai 50 cm H₂O.
Queste differenze pressorie in rapporto alla postura assunta dal paziente durante l'esecuzione dell'anestesia subaracnoidea sono importanti; l'anestesista deve tener conto di questo fattore specie quando impiega aghi di piccolo calibro che riducono ulteriormente la fuoriuscita del liquor nell'ago.

Principali caratteristiche del liquor

Idrodinamica e circolazione.

Nelle ricerche con deuterio e tritio si è visto che I'acqua può entrare nel liquor da vari punti, benché è certo che in gran parte entra nei ventricoli cerebrali per i plessi coroidei. Parimenti il liquor può uscire da vie anche diverse dai villi aracnoidei. Questi rapidi scambi di acqua dentro e fuori dagli spazi cerebrospinali permettono al liquido extracellulare del sistema nervoso centrale di mantenersi isotonico con gli altri liquidi dell'organismo. È comprensibile che questi passaggi sono anche alla base della diffusione dei farmaci dal compartimento liquorale a quello ematico.
I cervello ed il midollo spinale galleggiano nel liquido cerebrospinale e che in tal modo riducono il loro peso effettivo. Il liquor agisce da ammortizzatore, impedendo o limitando la trasmissione di sollecitazioni intense al cervello e al midollo.
Il liquor nel sacco durale si muove in senso cranio-caudale in quanto nella porzione encefalica prevale la produzione, mentre in quella spinale prevale il riassorbimento. Essendo molto lento questo fenomeno non ha molta importanza nello spargimento dell'anestetico.
E' ovvio che le vie di drenaggio spinale del liquor rappresentano altrettante vie di drenaggio degli anestetici locali introdotti nello spazio subaracnoideo.
Poiché le vie di drenaggio venoso sembrano prevalere su quelle di drenaggio linfatico, sembra giustificato I'impiego di vasocostrittori per prolungare I'effetto dell'anestetico, riducendo le vie di fuga.
Il peso specifico del liquor contenuto a livello dello spazio subaracnoideo midollare, dove si inietta l'anestetico, è maggiore di quello contenuto negli spazi cerebrali, in quanto più ricco di proteine. Tale maggiore densità è un fattore che può ostacolare la diffusione in senso craniale dell'anestetico.
Il liquido cerebrospinale è contenuto in un sistema chiuso, speco vertebrale e cranio, e le forze che tendono ad aumentare il volume del liquor ne aumentano anche la pressione. L'incremento della pressione ematica nelle arteriole e nei capillari dei plessi coroidei tende ad aumentare la quantità di liquor prodotto e la sua pressione. L'ipercapnia può aumentare la pressione liquorale proporzionalmente all'accumulo di anidride carbonica; questi aumenti possono essere bilanciati dall'iperventilazione. Si può avere, inoltre, aumento della pressione liquorale anche in seguito ad eccitamento, tosse e spasmo laringeo.
Le modificazioni respiratorie e circolatorie influenzano la pressione in questo sistema chiuso e giocano un certo ruolo nella mescolanza, la diffusione del liquor e quindi dell'anestetico locale in esso iniettato.
Rivestono interesse anche le sollecitazioni periodiche del liquor prodotte dalle escursioni respiratorie e dalle pulsazioni arteriose, le quali favorirebbero la propagazione craniale di soluzioni anestetiche isobariche ed iperbariche.
Si oppone invece a questa diffusione craniale I'aumento della pressione del liquor che si ha nella posizione seduta o per aumento della pressione venosa centrale da ipercapnia, tosse, di insufficienza cardiaca, ostruzioni respiratorie, manovra di Queckenstedt e manovra di Valsalva.
Al contrario una diminuzione della pressione del liquor, che si ha dopo rachicentesi, un grave stato di denutrizione, una terapia endovenosa di soluzioni ipertoniche clorurate o glucosate, l'impiego di alcuni di sedativi, favorisce la diffusione craniale degli anestetici locali e degli altri farmaci dati per via subaracnoidea .
Praticando la puntura lombare con il paziente in posizione declive, la pressione del liquor di solito è di 9 - 20 cm H₂O. I colpi di tosse o gli sforzi danno prima una rapida salita e quindi una discesa della pressione. Ciò è dovuto alla congestione delle vene spinali, cui consegue aumento di pressione nel contenuto degli spazi subaracnoidei. La manovra di Queckenstedt, con la compressione delle vene giugulari, produce un rapido aumento della pressione liquorale che persistere per tutta la durata della compressione. Cessata la compressione sulle vene giugulari, la pressione liquorale torna rapidamente a livello normale.

Volume dello spazio subaracnoideo.

Se lo spazio subaracnoideo è ridotto di volume la dispersione di una certa quantità di anestetico locale viene accentuata e questo indipendentemente dalla causa all'origine di tale riduzione di volume: obesità esagerata, ostruzione dei plessi venosi peridurali, compressione cavale in gravidanza, massa addominale occupante spazio, ascite o metastasi dello spazio peridurale. Invece se accade un aumento brusco e fugace della pressione del torchio addominale (vomito, singhiozzo, tosse), questo evento non ha effetto sulla dispersione degli agenti, perché il volume del liquor non è cambiato.
Le differenze individuali del volume dello spazio subaracnoideo, in funzione della taglia del paziente, a parità di volume di anestetico iniettato, possono chiarire le differenze di livello di anestesia. In compenso, eccetto la circostanza di grandi obesi, il peso non ha di per sé alcuna importanza.

Turbolenze nel liquor.

L'iniezione della soluzione anestetica nel liquor dà luogo a vortici e turbolenze tanto più evidenti quanto più è veloce la somministrazione e praticata con pressione energica (con siringhe di capacità oltre i 2 ml). Il calibro dell'ago, a parità di velocità d'iniezione, sicuramente gioca un ruolo riducendo in maniera direttamente proporzionale il flusso dell'anestetico. In un modello artificiale realizzato in laboratorio, con videoriprese a rallentatore, abbiamo sperimentato che la direzione del foro dell'ago spinale rivestirebbe un'importanza trascurabile. Infatti iniettando una soluzione iperbarica nel liquor artificiale e ruotando l'ago nelle quattro direzioni cardinali, la distribuzione dell'anestetico ha seguito inevitabilmente la legge di gravità, depositandosi nelle zone più declivi.

Aghi

Esistono numerosi tipi di aghi per anestesia subaracnoidea che differiscono essenzialmente per la forma di punta e per il calibro. La maggior parte di questi aghi ha ormai solo un interesse storico, essendo caduta in disuso, come quello di Greene e di Pitkin:

• Quincke: punta tagliente
• Sprotte: punta ogivale
• Whitacre: punta a matita
• Greene: punta tagliente
• Pitkin

Un ago per anestesia subaracnoidea è costituito da vari elementi: dal cono, dal corpo (rappresentato dalla porzione che va dal cono fino alla punta), dalla punta o bisello, dal mandrino o stiletto con il suo manico, alloggiato nel corpo dell'ago, e da due fori, quello prossimale, all'interno del cono, ed il foro distale, sulla punta.
Il mandrino calza perfettamente all'interno del corpo dell'ago, per tutta la sua lunghezza, non è solidale con esso ma è estraibile, e quando è infoderato lo ostruisce integralmente e particolarmente il foro distale. Evita, quindi, che il foro pervio possa affettare i tessuti attraversati e prelevare frammenti. Si scongiura, in tal modo, il rischio che essi, spinti nel liquor, possano proliferarvi. Inoltre favorisce la rigidità e la maneggevolezza dell'ago, maggiormente quelli di piccolo calibro.
Il cono, che è la porzione più prossimale (cioè più vicina all'anestesista che lo impugna), è appunto di forma troncoconica e serve ad agganciare la siringa. È sempre trasparente in modo che si possa apprezzare la fuoriuscita del liquor. Con il cono completamente trasparente il liquor dovrebbe essere visualizzato meglio; paradossalmente però, per effetto della riflessione della luce incidente, il liquor non viene distinto facilmente. Gran parte delle aziende preferisce un cono antiriflesso, leggermente opaco ed appena colorato.
Il cono porta sulla svasatura esterna una tacca che è sempre collocata dallo stesso lato del foro distale dell'ago sia esso a punta affilata o a matita (tipo Whitacre). In pratica la tacca serve a conoscere l'orientamento della punta nel canale vertebrale. Inoltre questa incisura accoglie, come una serratura, il dente di cui è fornito il manico del mandrino. In tal modo si ottiene che anche la punta del mandrino infoderato sia correttamente orientata e blocchi il foro distale dell'ago, ad evitare che sia ostruito da frustoli tessutali durante la sua progressione.
Conoscere la direzione della punta di un ago di Whitacre attraverso l'orientamento della tacca sul cono è utile nella realizzazione delle anestesie subaracnoidee cosiddette selettive. In pratica, a paziente in decubito laterale, orientando il foro dell'ago verso l'emilato interessato all'intervento chirurgico, si può convogliare meglio l'anestetico iperbarico, per gravità, su di un fianco.

Calibro

Gli aghi spinali sono classificati secondo il loro diametro esterno (OD=outside diameter), il diametro interno (ID=inside diameter) e la forma della punta. Questi elementi determinano forma e grandezza del foro procurato nella dura e la velocità con quale il liquor appare nel cono dopo che ha raggiunto lo spazio subaracnoideo.

Misura degli aghi (International Standard)

Le industrie hanno adoperato standard diversi tra i quali il British Standard Wire Gauge (SWG) e l'American 45 Standard. Questo ha condotto a diversità considerevoli fra le misure degli aghi: ad esempio un ago 25 gauge ha un OD di 0.508 mm nell'SWG britannico e un OD di 0.556 mm nello Standard statunitense.
Il rapporto tra diametro interno (ID) e diametro esterno (OD) degli aghi spinali, cioè lo spessore della parete dell'ago varia notevolmente da azienda ad azienda. L'ID è influente, specie per gli aghi di piccolo calibro (da 25 gauge in su), in quanto esso incide sulla velocità del deflusso del liquor. Minore è l'ID e ridotta sarà la velocità del deflusso liquorale e quindi la sua apparizione nel cono. La velocità del deflusso liquorale è anche dipendente dalla lunghezza dell'ago e quindi dalla colonna d'aria che il liquor deve spostare per giungere nel cono. Anche le dimensioni del foro della punta influenza la fuoriuscita del liquor dal cono. Inoltre essa è influenzata dalla postura del paziente e dalla pressione del liquor stesso, variabile da paziente a paziente.
Il deflusso sarà più veloce se il paziente siede piuttosto che nella posizione laterale in quanto la pressione esercitata sul foro distale dell'ago è più grande.
Ad esempio in un paziente in decubito laterale, con un ago da 27 gauge, si può aspettare anche 60 secondi perché il liquor appaia nel cono dell'ago.
Quindi più il calibro è piccolo e più lento è il deflusso spontaneo del liquor e tardiva la sua comparsa nel cono. Talvolta è necessario aspirare il liquor con la siringa, per essere certi che la punta sia nello spazio subaracnoideo.
Anche proporzionale al gauge dell'ago è la cessazione della liquorrea, dopo puntura durale.

Cessazione della liquorrea dopo 5 minuti dalla puntura, relativamente al calibro.

I principianti maneggiando aghi di piccolo calibro (da 25 gauge in su) possono commettere errori di valutazione: non vedendo apparire subito il liquor immaginano che la punta non sia nello spazio subaracnoideo. Quindi riposizionano l'ago e ripungono la dura innescando una possibile cefalea da punture durali multiple.
Da ribadire che il numero di gauge dell'ago cresce inversamente al diametro: un ago spinale 20 Gauge è "un'ago grosso", mentre un'ago 27 G è "un'ago sottile".

Introduttore

È accezione comune che gli aghi sottili permettono di ridurre le cefalee da puntura durale; essi per essere impiegati presumono il ricorso ad un introduttore
L'introduttore è un ago-guida corto di calibro tale nel quale possa essere infilato l'ago spinale. Serve a facilitare l'introduzione e l'avanzamento dell'ago spinale attraverso i vai piani dei tessuti che deve attraversare.
Gli aghi da 22/23 gauge sono adoperati senza introduttore, ma aghi più fini (dal 25 gauge in su) esigono un introduttore che ne faciliti la progressione e protegga la punta. Una punta, anche di un ago 27 gauge, se piegata o accartocciata può lacerare e sfrangiare la dura. Quando il produttore non fornisce l'introduttore è possibile impiegare un ago ipodermico lungo 4 cm da 21 gauge che è sufficientemente soddisfacente. È possibile che questi aghi abbiano all'interno del cono un gradino sulla saldatura del corpo, contro il quale la punta dell'ago spinale può impuntarsi e non centrare il foro.
L'introduttore è indispensabile anche in quanto esso diminuisce la deriva dalla traiettoria rettilinea, imposta all'ago, in direzione opposta all'orientamento della punta. Tale deriva è discretamente apprezzabile per gli aghi a punta Quincke ed è di circa di 1 mm per ogni centimetro di tessuto attraversato. La deriva per gli aghi a punta a matita è teoricamente 0.

Tipo di punta e foro durale

Molti autori suggeriscono I'impiego di aghi conici con bisello non tagliente, allo scopo di evitare qualsiasi sezione meningea. La loro superiorità, rispetto agli aghi a punta tagliente, nella prevenzione delle cefalee, a parità di calibro, è messa in discussione da alcuni. L'esperienza di molti altri autori e la nostra in oltre un migliaio di casi è nettamente a favore alla prima tendenza: l'introduzione nella pratica anestesiologica degli aghi di Whitacre (Becton Dickinson) ha abbattuto straordinariamente la percentuale di cefalee postspinali fino a valori vicino allo zero. Tant'è che attualmente impieghiamo esclusivamente questo tipo di punta, con calibro uguale o superiore al 25 gauge.
La forma e l'acutezza della punta dell'ago incidono sia sulla foggia che sulla dimensione del foro prodotto sulla dura. Questo foro non corrisponde unicamente al diametro ed alla forma stessa dell'ago. L'ago con punta tagliente ed acuta, come l'ago di Quincke, quando penetra nello spazio subaracnoideo, produce un lembo durale simile a quello di una lattina con apertura a strappo il cui coperchio non è stato completamente asportato. Questa banderella, come una bandiera, fluttua nel liquor e può spostarsi indietro nel foro, parzialmente o totalmente, prevenendo la perdita liquorale. Questa l'evenienza è la più favorevole ed avvia il processo di obliterazione del foro. E' anche possibile lacerare la dura, producendo un buco di questa foggia con un ago di piccolo calibro, specie se il bisello tagliente è orientato trasversalmente alle fibre durali che sono longitudinali. L'aracnoide che fiancheggia la dura, ma non è attaccata ad essa, può slittare leggermente ed occludere il foro durale.
La dura è costituita soprattutto da fibre di collageno intrecciate in maniera casuale e da fibre elastiche che generalmente corrono longitudinalmente. Il foglietto durale è considerevolmente variabile nel suo spessore (da 0.5 a 2 mm) anche nello stesso individuo. Maggiore è il suo spessore e più vistosa sarà la contrazione del foro e quindi l'obliterazione. La microscopia elettronica ha chiarito che il foro ad "apertura di lattina" è prodotto da tutti gli aghi spinali a punta tagliente. È evidente che se la banderella non ostruisce precocemente il foro durale, adagiandosi in esso, può essere causa di prolungata liquorrea: in pratica il foro ha un orlo molto più esteso del calibro dell'ago stesso e più lento a chiudersi.

Quando è utilizzato un ago a punta non tagliente, ogivale o con punta a matita, tipo Whitacre (Becton Dickinson), viene prodotto un foro di forma ellissoidale. Questo foro, comparato a quello da ago tagliente, introdotto col bisello trasversale alle fibre durali, è meno circolare (più facilmente si occlude) e dal diametro più piccolo.

Calibro degli aghi subaracnoidei e relativo foro praticato sulla dura

Siccome la forma della punta è giudicata strettamente correlata alla liquorrea successiva alla puntura, profili diversi sono stati disegnati e sono attualmente disponibili.
Probabilmente l'elemento principale che più si oppone alla liquorrea è il ridotto OD dell'ago. In ogni caso, teoricamente, anche il più piccolo dei calibri può creare un foro che per quanto piccolo può dar luogo ad un gemizio di liquor tale da scatenare mal di testa. Questa evenienza per fortuna è rarissima con aghi con punta a matita (Whitacre) di calibro uguale o maggiore di 27 gauge.
Attualmente la tendenza ad impiegare aghi monouso, a punta corta, non tagliente e di piccolo calibro aumenta. La punta corta aumenta la certezza dell'esatta allocazione dell'ago nel liquor e minimizza la possibilità di iniettare simultaneamente i pochi millilitri di anestetico contemporaneamente negli spazi subaracnoideo, sopraracnoideo e peridurale. In effetti una punta lunga potrebbe collocarsi a cavallo dei vari spazi: l'anestetico, di volume già ridotto di per sé, verrebbe distribuito erroneamente con insuccesso dell'anestesia.
Anche gli aghi con punta non tagliente possono dar luogo a questa evenienza. Avendo il foro allungato, ricavato non all'estremità della punta ma di lato a questa, sul corpo dell'ago, più facilmente possono essere posizionati scorrettamente con l'orifizio per metà affacciato nello spazio subaracnoideo e per il resto, ad esempio, in quello peridurale. Questa evenienza è più frequente con l'ago di Sprotte. Infatti il suo foro è più distante dalla punta e più oblungo, per cui la possibilità che parte del foro si piazzato fuori dallo spazio subaracnoideo è discretamente frequente.
Una manovra consigliabile, maneggiando gli aghi con punta a matita o ogivale e quindi con foro laterale, è di spingere ulteriormente in avanti, di 2-3 millimetri, l'ago dopo che è apparso il liquor. In tal modo si è certi di scongiurare la possibilità che parte del foro sia nello spazio sopraracnoideo o peridurale.

Un'altra considerazione da fare per gli aghi con punta conica o ogivale è relativa al loro punto critico che corrisponde al foro laterale. Le forze parallele al corpo dell'ago, cioè quelle imposte all'ago che avanza nei tessuti, potrebbero facilmente generare un vettore capace di arcuare l'ago. È intuibile che questa è un'evenienza oltremodo deleteria. Un ago piegato in punta, a guisa di amo, potrebbe danneggiare la dura sia in entrata che in uscita. È importante tenere in mente lo scenario anatomico di un ago che, inavvertitamente curvato, penetra nello spazio subaracnoideo e che, poi, rimosso, opera sulla dura un'azione simile ad un amo da pesca.
Queste eventualità si verificano maggiormente quando l'ago entra in collisione con strutture ossee o con i legamenti, sopraspinoso, interspinoso o giallo particolarmente robusti o addirittura calcifici, come accade negli anziani.
In prove di laboratorio effettuate su aghi con punta non tagliente e con foro laterale il tipo di ago che ha resistito meglio alle forze che tentavano il piegamento della punta è risultato il modello Whitacre (Becton-Dickinson) subito seguito dal Pencan (Braun).
È importante che l'anestesista utilizzi sempre materiale di qualità eccellente sia dal punto di vista deontologico che anche da quello medico-legale.

Forza in kg necessaria a piegare l'ago a livello del foro laterale

Filtri

L'uso di filtri anti-particelle ed antibatterici quando si prelevano i farmaci e quando vengono iniettati nel liquor dovrebbe essere routinario. Purtroppo gran parte degli anestesisti non conosce la quantità e la qualità delle microparticelle penetrate nei farmaci, dopo essere stati prelevati dalla fiala, nel corso delle manovre che si eseguono, prima dell'iniezione subaracnoidea.
In studi eseguiti in collaborazione con l'industria, mediante l'ausilio del contaparticelle e del microscopico elettronico abbiamo rilevato svariati elementi inquinanti penetrati nella soluzione anestetica, dal momento del prelievo.
I filtri sono indispensabili per trattenere: frammenti di vetro (nube creata all'apertura della fiala), fibre di tessuto (garze, cotone, indumenti, ecc.), talco e carta (buste dei guanti ed involucri degli aghi), frammenti di plastica e lubrificante (siringhe), peli e forfora, polveri ambientali e microrganismi.
Un'altra maniera di minimizzare l'inoculazione di microparticelle è quella di impiegare anestetico in siringhe già preriempite dall'azienda farmaceutica.

Materiale ed attrezzatura

Teoricamente l'attrezzatura essenziale di cui l'anestesista ha bisogno per realizzare un'anestesia subaracnoidea è davvero semplice e consiste soltanto in un ago spinale ed in una fiala di anestetico.
L'ideale è impiegare un vassoio completo per anestesia subaracnoidea monouso o preparato sterilmente dovrebbe comprende:

• 2 siringhe: una da 2 ml (per l'anestesia locale) ed una da 5 ml (per l'anestesia subaracnoidea);
• 3 aghi: uno da 25 G per il bottone intradermico, uno da 18 G per prelevare le soluzioni anestetiche ed uno da 21 G per I'infiltrazione interspinosa (facoltativo);
• 1 ago introduttore;
• 1 ago spinale con punta a matita tipo Whitacre o punta Quincke da 25 G o più piccolo;
• 1 fiala di anestetico per la anestesia subaracnoidea (in genere bupivacaina 1% iperbarica) ed un'altra per I'anestesia della cute (preferibilmente lidocaina 1% o 2%).
• 5 tamponi per la disinfezione e per la medicazione;
• 2 teli per delimitare il campo o 1 telino fenestrato;
• 1 pinza ad anelli per effettuare la disinfezione o alta pinza adatta;
• 1 filtro per l'iniezioni

I vassoi preassemblati per anestesie midollari vanno considerati presidi indispensabili e fondamentali sia dal punto di vista igienico che operativo. Purtroppo il costo di questo materiale monouso viene ancora ritenuto, a torto, ancora elevato: il risparmio dei tempi di preparazione, la sicurezza della sterilità e la qualità dei materiali ripagano ampiamente il costo.
Invece i vassoi riutilizzabili devono essere sterilizzati ogni volta e devono essere controllati precedentemente al loro uso. È fuori di dubbio che, anche in questo caso, gli aghi impiegati e le siringhe debbano obbligatoriamente essere monouso.

La sala di anestesia.

La pratica delle anestesie locoregionali ed in particolare di quelle midollari dovrebbe essere eseguita in un'apposita sala, la sala di anestesia.
Non è utile dal punto di vista operativo che il paziente venga portato in sala operatoria e che qui venga realizzata l'anestesia subaracnoidea. La preparazione, il carico endovenoso di liquidi, il dialogo con il paziente, l'eventuale sedazione, l'anestesia subaracnoidea e la sua induzione non devono gravare sulla sala operatoria. La disponibilità di una sala di anestesia, nell'area del blocco operatorio, rende più agile il lavoro dell'anestesista che può anticipare la gestione del paziente con i tempi che reputa opportuni, rispetto all'inizio dell'intervento chirurgico.
La sala di anestesia e quella operatoria devono essere equipaggiate pienamente per provvedere alla cura completa ed immediata del paziente compresi: macchina per anestesia, laringoscopi, tubi orotracheali, cannule di Guedel, maschere, aspiratore, dispositivi di monitoraggio cardiaco e pressorio e saturimetro a polso.
Un'ora prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, il paziente sarà condotto in sala di anestesia (a digiuno da almeno sei ore e dopo tricotomia del dorso, se necessario).
Prima di eseguire l'anestesia si verifica l'identità del paziente, il tipo di intervento ed il lato da anestetizzare, confrontando i dati con quelli della cartella.
Quindi si incannulata una vena periferica e si inizia l'infusione di liquidi. Il preriempimento del circolo è indispensabile prima dell'anestesia subaracnoidea per prevenire l'ipotensione: nell'adulto vanno infusi almeno 500 ml o più di cristalloidi (almeno 700 ml o più in caso di anestesia per taglio cesareo!). Poi va messo in atto il monitoraggio cardiaco e quello pressorio continuo.
Le attrezzature ed i farmaci per la rianimazione cardiorespiratoria devono essere pronti e disponibili nella stessa sala dove si esegue l'anestesia in maniera da poter essere utilizzati prontamente, ove necessario. Il sistema migliore per curare le complicanze gravi immediate dei blocchi periferici rimane quello di essere sempre e costantemente preparati, in ogni momento, ad intervenire.
La collaborazione in sala di anestesia di personale infermieristico addestrato è irrinunciabile. L'infermiere deve sorvegliare il paziente in ogni fase precedente, durante e dopo il blocco anestetico, preparare le attrezzature ed i presidi occorrenti e coadiuvare l'anestesista in ogni momento. L'apporto dell'infermiere è determinante durante l'anestesia subaracnoidea per l'acquisizione ed il mantenimento della postura del paziente.

La ripartizione dei farmaci nel liquor

Livello di iniezione.

Il livello della puntura influisce direttamente con l'estensione dell'anestesia.
Motivi di sicurezza e di facilità impongono che l'anestesia subaracnoidea sia pratica generalmente a livello lombare, al di sotto di L2. Ma in mani esperte essa è realizzabile a qualsiasi livello.

Volume della soluzione.

Più il volume di una data soluzione iniettata è grande, maggiore estensione avrà il blocco. Ad esempio la bupivacaina iperbarica allo 0,5%, nei volumi 1 ml, 2 ml e 3 ml iniettata a livello L₃-L₄, con il paziente in posizione laterale, daranno dei blocchi sensitivi rispettivamente fino a T₁₁, T₈ e T₇.
Quando I'iniezione viene praticata a malato in posizione seduta, e quando questa posizione viene mantenuta per 2 minuti, I'estensione del blocco è direttamente proporzionale al logaritmo del volume, tra 1,5 e 4 ml. Da ciò deriva che non risulta particolarmente evidente la differenza tra i livelli raggiuntii iniettando 3 o 4 ml di soluzione.
Utilizzando soluzioni iperbariche, le variazioni di volume sembrano entrare in gioco specie per piccoli volumi, inferiori a 3 ml; volumi al di sopra di 4 ml tenderebbero a vanificare la baricità e quindi la funzione della soluzione di distribuirsi verso il basso.
Comunque l'aumento della dose di anestetico, attraverso l'aumento del volume, prolunga il blocco, indipendentemente dal livello raggiunto e diminuisce l'onset time.

Baricità della soluzione e posizione del malato.

I farmaci iniettati nell'organismo umano dovrebbero avere la stessa tonicità dei liquidi biologici con i quali vengono a contatto.
Da anni, con l'idea di confinare verso i metameri inferiori l'anestetico, vengono rese ipertoniche le soluzioni anestetiche (rispetto al liquor) e quindi iperbariche con aggiunta di glucosio, in percentuali variabili.
La baricità di una soluzione per anestesia subaracnoidea è rappresentato dal rapporto tra la sua massa (in volume) e quella del liquido cefalorachidiano a una data temperatura (37° generalmente). Il valore normale della densità del liquor varia da 1002-1010.
Una soluzione viene considerata iperbarica quando il suo peso specifico è superiore a 1010 a 37° ed ipobarica quando alla stessa temperatura il suo valore è inferiore a 1000.
L'ipertonicità della soluzione anestetica iperbarica non interferisce con l'idrodinamica e con la funzionalità del liquor. Il modesto squilibrio, indotto dalla piccola quantità di soluzione iniettata, viene in breve tempo corretto con il riassorbimento e la formazione di altro liquor.
Le soluzioni iperbariche si accumulano nei punti declivi dello spazio subaracnoideo, mentre le soluzioni ipobariche tendono a risalire verso l'alto, essendo più leggere ed in pratica a galleggiare. Così per realizzare un'anestesia subaracnoidea a sella, con un'anestetico iperbarico, si fa restare il paziente seduto per qualche minuto; teoricamente usando un agente ipobarico (in commercio non esistono anestetici ipobarici) si dovrebbe tenere il paziente in posizione anti-Trendelenburg. Con un'anestesia subaracnoidea lombare per ottenere un blocco di livello alto bisognerebbe basculare il paziente in posizione di Trendelenburg impiegando un'anestetico iperbarico.
Il profilo anatomico dello spazio subaracnoideo, con le due curvature, indicano che la posizione di Trendelenburg non è indispensabile, con anestetici iperbarici, per ottenere un blocco che risalga alla regione toracica media. Infatti, subito dopo aver iniettato almeno 3 ml di soluzione, è sufficiente tenere il paziente in posizione orizzontale: l'anestetico sedimenterà anche verso i metameri toracici per effetto della lordosi lombare (in decubito dorsale il punto più elevato e il più basso del canale rachideo sono rispettivamente L₄ e T₅).
Teoricamente un'anestesia subaracnoidea con anestetico isobarico non è influenzata dalla postura del malato. Le soluzioni isobiche, una volta introdotte nel liquido cefalorachidiano, si distribuiscono in maniera abbastanza uniforme sia verso l'alto che verso il basso. Ciò spiega come, ad esempio, 4 ml di bupivacaina isobarica allo 0,50%, iniettati a livello lombare (L₂-L₃) in posizione seduta mantenuta per 1 minuto, producono un blocco più alto (T₄) che se l'iniezione fosse stata eseguita in decubito laterale e con successivo posizionamento del paziente in decubito dorsale.
Sono quindi principalmente la baricità della soluzione, il livello di iniezione e la postura del malato a suggerire la concentrazione più adatta di anestetico locale. Si determinano così le concentrazioni necessarie a bloccare rispettivamente le diverse vie nervose. Concentrazioni piene realizzeranno un blocco completo motorio, sensitivo e autonomo (ad esempio bupivacaina all'1%); concentrazioni inferiori solo un blocco prevalentemente sensitivo ed autonomo (ad esempio bupivacaina allo 0,25%); concentrazioni ancora più diluite un blocco prevalentemente autonomo (ad esempio bupivacaina allo 0,125%).

La direzione della punta dell'ago.

Con l'avvento degli aghi con punta a matita la direzione del foro ha influito in qualche maniera sulla distribuzione dell'anestetico.
Dirigendo il foro di un ago con punta a matita verso l'alto, con il paziente seduto, ed impiegando una soluzione isobarica l'estensione dell'anestesia risale di pochi metameri rispetto all'iniezione fatta dirigendo verso la punta in basso.
Nelle stesse condizioni ma con soluzione iperbarica si nota che la direzione del foro non influisce in maniera significante con l'estensione del blocco. In simulazioni con modelli artificiali, infatti, anche se "diretta" verso l'alto la soluzione iperbarica tende a depositarsi verso le zone declivi.

Altri fattori

La temperatura può influire sulla distribuzione degli anestetici e degli altri farmaci iniettati nello spazio subaracnoideo. Teoricamente una soluzione anestetica con temperatura inferiore, di almeno 10° a quella del liquor, dovrebbe distribuirsi verso il basso. L'inverso accade per una soluzione calda. Inoltre la soluzione "calda" (a temperatura uguale o superiore a quella corporea) riduce l'onset time dell'anestetico.
L'aggiunta di vasocostrittori non modifica I'estensione del blocco in quanto non modifica né la baricità, né il volume della soluzione. Invece l'aggiunta di oppioidi come fentanyl, morfina e buprenorfina, in volume pari o inferiore a quello dell'anestetico, altera la baricità di una soluzione anestetica iperbarica, nel senso che la riduce, senza però renderla isobarica.
La circolazione del liquor sembra non avere alcun ruolo sull'estensione di un'anestesia subaracnoidea. La fissazione sul tessuto nervoso del farmaco è abbastanza rapido e certamente avviene in tempi non influenzabili dai movimenti liquorali. Il liquor nel sacco durale si muove in senso cranio-caudale (nella porzione encefalica prevale la produzione ed in quella spinale prevale il riassorbimento). Essendo molto lento, questo fenomeno non ha molto rilievo nella diffusione dell'anestetico.
Probabilmente anche altri parametri come il tasso di cloruri, le proteine totali ed il pH del liquor non influenzano l'estensione del blocco subaracnoideo.
L'estensione dell'anestesia subaracnoidea è determinata dalla distribuzione dell'anestetico locale iniettato nello spazio subaracnoideo; il tempo di fissazione dell'anestesia e la sua durata dipendono dalla concentrazione di anestetico nel liquido cefalorachidiano.

Posizione del paziente durante la puntura

L'influenza della corretta postura del paziente è determinante per la riuscita dell'anestesia. La posizione in decubito laterale e quella seduta sono le più frequentemente usate; quella carpiata è raramente impiegata.
Alcune situazioni cliniche (ad esempio fratture del femore, agitazione, anchilosi, ecc.) rendono difficile il corretto posizionamento del paziente. Una delle soluzioni può essere quella di realizzare una brevissima sedazione, mediante iniezione in bolo rapido, di pochi milligrammi di propofol (0,5 mg/kg) che rendono il paziente collaborante e danno il tempo all'anestesista di effettuare la puntura.

Posizione laterale.

La linea dei processi spinosi deve essere parallela al tavolo. Per aprire gli interspazi vertebrali, il paziente viene invitato a flettere la schiena piegando le ginocchia in direzione del torace e flettendo il collo così che il mento tocchi il torace. La testa dovrebbe essere sostenuta da un guanciale piccolo. Un infermiere dovrebbe sostenere ed aiutare il paziente.

Posizione seduta.

Il paziente siede sul bordo del tavolo coi piedi poggiati su un sgabello, per portare più in alto le ginocchia. Si invita il paziente a guardarsi la pancia ed ha flettere il collo così che il mento tocchi il torace. Egli deve tenere le braccia piegate ed abbracciate ad un guanciale. Un infermiere sostiene il paziente dal davanti.

Posizione carpiata.

Questa posizione, scarsamente conosciuta, è utilizzata da alcuni principalmente per chirurgia anorettale usando una soluzione ipobarica. Molta cautela deve essere presa per evitare punti di pressione sulla pelvi, cosce e gambe.

Quando il liquor non defluisce nell'ago.

Scartando le situazioni in cui l'ago sia grossolanamente posizionato in strutture anatomiche lontane dal sito di puntura del sacco durale (ad esempio in posizione paravertrebrale), uno dei seguenti possibili motivi deve essere considerato, quando il liquor non appare nel cono dell'ago.

1. Una radice nervosa o un lembo di dura può ostruire il foro dell'ago. È possibile effettuare una manovra di rotazione di 90 o 180 gradi per vedere se la punta può essere liberata da questa ostruzione.
2. La pressione liquorale può essere talmente bassa da non riuscire a spingere il liquor attraverso l'ago. La conferma della giusta posizione può essere fatta aspirando il liquor con una siringa. L'uso di aghi di calibro sottile come il 29 gauge impone un'attesa più lunga prima che il liquor compaia nel cono; è preferibile quindi, prima di effettuare prove di aspirazioni o dislocazioni dell'ago, attendere fino a 30 secondi.
3. Un tappo di tessuto, di periostio o di sangue può bloccare il foro. Questo può essere liberato con un tentativo di aspirazione. Se il tentativo non riesce l'ago va ritirato di qualche millimetro e riarmato con il mandrino che spingerà il materiale ostruente nella zona peridurale o legamentosa e non nello spazio subaracnoideo.
4. La punta dell'ago è piegata in maniera da ostruire il foro. Questa è un'evenienza non difficile con aghi sottili di cattiva qualità ed a punta a matita. Infatti la posizione del foro laterale costituisce il punto critico di questo tipo di ago. Le manovre compiute durante l'esecuzione di un'anestesia subaracnoidea su di una colonna "difficile" con le possibili collisioni contro strutture ossee potrebbero causare questo inconveniente. Dopo collisioni ossee ripetute e manovre che hanno alterato il normale profilo dell'ago è perentorio sostituire l'ago.
5. La punta può essere nello spazio peridurale. Il mandrino dovrebbe essere reitrodotto e l'ago fatto lentamente progredire. Con aghi con punta a matita può capitare che, pur avendo avvertito il click della puntura durale, l'estremità sia nello spazio subaracnoideo ed il foro, che è laterale, sia nell'area peridurale. Per evitare questa evenienza, con gli aghi con punta a matita, bisogna far progredire l'ago ancora di alcuni millimetri dopo aver forato la dura.

Fissazione degli anestetici e steady state dell'anestesia subaracnoidea

La fissazione degli anestetici locali a livello delle differenti strutture nervose è funzione di un insieme di fattori. II legame farmaco-proteico per gli anestetici nel liquor è trascurabile. I fattori più importanti sono I'accessibilità, da parte dell'anestetico, alla struttura, il suo grado di vascolarizzazione e la sua abbondanza di lipidi. Le radici spinali hanno una superficie grande rispetto al loro volume e sono immerse direttamente nel liquor da cui sono separate soltanto da un foglietto meningeo, la pia madre. I cordoni laterali e posteriori hanno un'abbondante mielinizzazione e gli anestetici locali vi si fissano preferenzialmente. L'accessibilità anatomica delle zone anteriori del midollo è migliore che non quelle posteriori. Ciò dipende anche dalla presenza di un gran numero di spazi di Virchow-Robin. Però la fissazione degli anestetici è minore di quella osservata nella zona posteriore a causa di una minore densità di mielina.
Con l'iniezione subaracnoidea l'anestesista mette a diretto contatto il farmaco con la struttura bersaglio utilizzando come veicolo il liquor nel quale sono immerse le radici nervose.
L'estensione dell'anestesia subaracnoidea è determinata dalla distribuzione dell'anestetico locale iniettato nello spazio subaracnoideo; il tempo di fissazione dell'anestesia e la sua durata dipendono dalla concentrazione di anestetico nel liquido cefalorachidiano.
La concentrazione dell'anestetico locale nello spazio subaracnoideo decresce molto rapidamente dopo la sua somministrazione. Ciò dipende, in parte, alla dispersione della soluzione (che influenza I'estensione del blocco), alla fissazione del farmaco sugli elementi nervosi ed alla sua eliminazione. In un tempo sicuramente inferiore ai 30 min la concentrazione di qualsiasi anestetico locale iniettato nel liquor diviene insufficiente per realizzare un blocco di conduzione di altri elementi nervosi. L'anestesia subaracnoidea ha raggiunto quindi lo steady state e le variazioni di postura non ne modificano ulteriormente I'estensione.

Eliminazione degli anestetici locali

Il compartimento liquorale, dal punto di vista farmacocinetico, si comporta in maniera particolare. Varie ricerche sono state condotte a questo riguardo e pare che il metabolismo non giochi alcun ruolo nell'eliminazione degli anestetici locali somministrati per via subaracnoidea.
L'assorbimento ematico esercita un ruolo importante sull'assorbimento degli anestetici. Le dosi di anestetico e di eventuali vasocostrittori aggiunti quando applicati per via subaracnoidea non danno luogo a tassi ematici suscettibili di produrre effetti sistemici. Inoltre è da considera che ci si trova di fronte a piccole quantità di anestetico locale. Anche la possibilità di reazioni allergiche resta in discussione.
Diverso è il discorso degli oppioidi subaracnoidei il cui assorbimento ematico è capace di evocare segni sistemici significativi. Tali effetti si verificano in tempo anche inferiore ai 30 minuti per farmaci come il fentanyl. Infatti uno degli effetti secondari del fentanyl subaracnoideo (ad esempio 0,05 mg), il prurito, si può presentare anche dopo 25 minuti dalla sua somministrazione subaracnoidea. Più tardivi, invece, sono gli effetti sistemici della morfina subaracnoidea.
Altri studi hanno dimostrato anche il passaggio extradurale dei farmaci dati per via subaracnoidea. Ma il discorso è simile a quello per l'assorbimento ematico: la dose è talmente piccola da poter dare effetti peridurali. Non si sa attualmente quale sia I'importanza pratica di questo evento.

Inconvenienti in corso di puntura subaracnoidea

1. Parestesie. L'introduzione dell'ago può provocare una parestesia quando l'ago spinge o punge un elemento della cauda equina. Questo incidente, che il più delle volte non è rilevante, impone il dislocamento delI'ago. Evenienza più grave può essere la parestesia in corso di anestesia subaracnoidea ad un livello ad di sopra di L₂ che deve far sempre sospettare la compressione o peggio la puntura del midolIo. In tale situazione, una parestesia misconosciuta e la conseguente iniezione, può causare danni midollari gravi. L'anestetico iperbarico essendo una soluzione ipertonica iniettata nel tessuto nervoso può causare dei danni cellulari irreversibili. È sempre prudente che nel postoperatorio si controlli il paziente per escludere, per quanto rara, un'eventuale sequela neurologica.
2. Stillicidio ematico. Quando si ritira il mandrino può comparire nel cono un liquido ematico (sangue misto a liquor). È possibile che l'ago, prima dello spazio subaracnoideo, abbia trapassato un vaso. Si fa defluire un poco di liquor e si attende che la colorazione rossa del liquor scompaia prima di iniettare. Lo stillicidio si esaurisce rapidamente. Se nel cono persiste il liquido ematico vuol dire che il foro dell'ago è sistemato in un vaso o a ridosso di esso. L'ago va dislocato e la sua posizione corretta. Anche dopo un tale evento bisogna cercare, nel postoperatorio, eventuali segni di compressione midollare, ad esempio da ematoma peridurale.
3. Puntura difficile. Quando malgrado numerosi tentativi la puntura subaracnoidea rimane impossibile, conviene tentare un accesso paramediano o utilizzare uno spazio differente, ad esempio uno degli ultimi spazi toracici. In questi casi difficili (pazienti fortemente obesi, artrosi gravi, malformazioni della colonna vertebrale) è opportuno praticare, di concerto con il radiologo, una radiografia della colonna verterbrale per studiare la via di accesso più favorevole. Un altro accorgimento è quello di impiegare un'ago di maggiore calibro (22 gauge) che può facilmente vincere le calcificazioni che un ago sottile come il 27 gauge non può fare. Difficilmente in mani esperte con uno studio radiografico della colonna vertebrale ed impiegando un ago da 22 gauge l'anestesia subaracnoidea risulta impossibile.
4. Ago piegato. La collisione con strutture ossee della punta dell'ago dovrebbe essere scongiurata. Ma tale evenienza è praticamente inevitabile sia alcune condizioni anatomiche che per la deriva della punta dell'ago non prevedibile. A ciò si aggiunge l'errore dell'operatore che forza l'ago che non procede, più del consentito. Se un ago piegato in punta viene accidentalmente introdotto nello spazio subaracnoideo può causare entrando e poi uscendo una preoccupante lacerazione durale. Con l'esperienza, la prudenza e con la sistematica sostituzione dell'ago "sospetto" che si evita questo inconveniente.

Fallimento dell'anestesia subaracnoidea

Come in tutte le metodiche in cui la manualità è rilevante la frequenza degli insuccessi è soprattutto funzione dell'esperienza pratica dell'operatore.
Anestesie subaracnoidee insufficienti possono essere originate da un problema legato al farmaco in se. Le situazione possibili sono: un dosaggio di farmaco inadeguato, l'impiego di prodotti scaduti, farmaci mal conservati (esposizione prolungata alla luce, a temperature elevate, ecc.), errore del produttore (rara ma possibile la produzione di fiale con concentrazioni errate) e la precipitazione degli anestetici quando si aggiungono altri farmaci fisicamente incompatibili.
Altri fattori di insuccesso possono essere alcune condizioni cliniche e le deformazioni del rachide. Alcuni pazienti, ad esempio i traumatizzati, sono costretti a posture obbligate (trazioni, docce gessate, ecc.) che rendono difficile o impediscono materialmente l'esecuzione dell' anestesia subaracnoidea. In tali malati il ricorso indispensabile all'anestesia subaracnoidea per motivi clinici e le posture di fortuna per l'esecuzione dell'anestesia possono accrescere la percentuale di insuccessi.
Alcune malformazioni congenite o acquisite del rachide possono impedire I'accesso allo spazio subaracnoideo. Nei pazienti con scoliosi gravi addirittura vi possono essere deviazioni del midollo tali da rappresentare un impedimento ai normali movimenti del liquor, per cui pur essendo il bisello dell'ago nello spazio subaracnoideo il liquor potrebbe non defluire nel cono.
Alcune volte pur essendo certi che il bisello dell'ago è sistemato nello spazio subaracnoideo (sensazione del click durale, fuoriuscita libera di liquor, barbotage positivo, iniezione fluida e senza impedimenti, ancora fuoriuscita di liquor dopo l'iniezione, ecc,) l'anestesia fallisce o risulta insufficiente. In questo caso è possibile che l'ago sia capitato in una sacca liquorale formata da sepimenti e setti che normalmente ancorano il midollo alle pareti del canale vertebrale.

Il paziente di fronte all'anestesia subaracnoidea.

La gestione del paziente da sottoporre ad anestesia subaracnoidea mediante un metodo di approccio vincente è parte integrante della tecnica anestesiologica.
Il consenso del paziente è indispensabile dal punto di vista medico-legale e la tendenza generale di fronte al rifiuto del paziente è quella di non ''forzare la mano". Una spiegazione semplice della tecnica e dei suoi vantaggi rispetto all'anestesia generale, permette per lo più di ottenere I'accettazione del malato riluttante.
Mai il paziente che si sottopone ad un intervento chirurgico sceglie il tipo di intervento da subire o la terapia del postoperatorio; non dovrebbe scegliere neanche il tipo di anestesia. Da una parte c'è l'anestesista con il suo bagaglio di esperienza e di preparazione e dall'altra c'è il paziente con la sua ansia. È una bilancia enormemente squilibrata che ragionevolmente non può che pendere dalla parte dell'anestesista che stabilisce per il suo paziente l'anestesia più adeguata. L'anestesista sceglie nell'interesse del paziente l'anestesia migliore; il paziente che si oppone alla scelta dell'anestesista non sceglie la migliore anestesia e dovrebbe quindi essere osteggiato.
Le fantasie e le ansie dei pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici in anestesia subaracnoidea spesso si estrinsecano nel bisogno di essere tranquillizzati ponendo delle domande circa la tecnica anestesiologica.
Numerose sono le domande poste dai pazienti prima dell'anestesia subaracnoidea. La più parte di essa sono comuni e frequenti. La risposta a queste domande deve essere altrettanto precisa quanto precisa è la professionalità dell'anestesista. Ciò per avere una migliore rapporto con il paziente che aiuta molto nella condotta anestesiologica intraoperatoria.

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