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L'ANESTESIA GENERALE

1. ipnosi (abolizione della coscienza)
2. analgesia (abolizione del dolore)
3. miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)
4. amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

L'anestesia generale prevede 3 fasi, che a loro volta si suddividono in momenti diversi.

1. fase pre-operatoria, che include: visita pre-anestesiologica e pre-medicazione.
2. fase intra-operatoria, che comprende induzione, intubazione, mantenimento e risveglio
3. fase post-operatoria, cioè il periodo immediatamente successivo al risveglio.

1) Fase pre-operatoria
La visita pre-anestesiologica viene eseguita prima dell'intervento chirurgico. Il colloquio, oltre a permettere un primo avvicinamento tra l'anestesista ed il paziente, ha anche la funzione di preparare il paziente nel modo migliore per l'intervento chirurgico, riducendo al minimo il rischio.
Durante il colloquio con il paziente l'anestesista valuterà la storia clinica dell'ammalato utile per potere scegliere la tecnica anestesiologica più adatta, per la richiesta di eventuali esami e per mettere a punto eventuali terapie da instaurare prima dell'intervento o valutare problemi che potrebbero presentarsi al momento dell'intervento stesso, come ad esempio una intubazione difficile causata dalla presenza di anomalie a livello della bocca, della trachea o delle corde vocali.
La visita preanestesiologica comprende anche un esame obiettivo del paziente e la valutazione dei risultati di alcuni esami di laboratorio. Alcuni esami sono prescritti routinariamente (elettrocardiogramma, radiografia del torace, esami del sangue e delle urine), altri possono venire prescritti in casi particolari per la ricerca di malattie non evidenti o per una valutazione più approfondita della funzionalità respiratoria o cardiocircolatoria, nei soggetti con patologie polmonari o cardiache croniche. Durante la visita preanestesiologica il paziente viene istruito circa il digiuno pre-operatorio ed eventuali altri comportamenti da seguire prima dell'intervento.
In casi particolari l'Anestesista può avvalersi della consulenza di uno specialista, per esempio il cardiologo se il paziente è cardiopatico o l'otorinolaringoiatra nel sospetto di una intubazione difficile.
In seguito alla visita ed alla consultazione degli esami di laboratorio l'Anestesista è in grado di dare un giudizio sul rischio anestesiologico del paziente che per convenzione è stato classificato, dalla American Society of Anesthesiology, in 5 categorie (Classe ASA da I a V)

La pre-medicazione viene eseguita il giorno stesso dell'intervento, circa 1 ora prima dell'induzione dell'anestesia. Consiste nella somministrazione di farmaci ansiolitici (in genere benzodiazepine), che hanno lo scopo di ridurre l'ansia del paziente, e di atropina una sostanza in grado di ridurre la salivazione, che potrebbe rendere difficile l'intubazione tracheale, e di attenuare i riflessi involontari del paziente, quali ad esempio l'aumento della pressione o della frequenza cardiaca, che normalmente si instaurano in condizioni di stress (riflessi vagali).
In casi specifici la premedicazione può comprendere anche la somministrazione di farmaci per prevenire la nausea ed il vomito, farmaci analgesici o antiinfiammatori per attenuare il dolore post-operatorio, antiacidi per ridurre i danni causati da un eventuale rigurgito/inalazione del contenuto gastrico o antistaminici nel caso in cui il paziente sia rischio di reazione allergica.

2) Fase intraoperatoria
Da quando il paziente arriva in sala operatoria rimane affidato al controllo dell'anestesista. Dopo la preparazione (incannulazione di una vena del braccio, applicazione di strumenti di monitoraggio) ed il posizionamento sul letto operatorio del paziente, si procede all'induzione dell'anestesia (cioé all'avvio) con somministrazione di farmaci che inducono ipnosi.
A questo scopo oggi vengono per lo più usati dei farmaci endovenosi che hanno il vantaggio di agire rapidamente e sono più accettati dal paziente rispetto alle sostanze somministrate per via inalatoria. L'induzione inalatoria non sempre ha il vantaggio di essere più maneggevole: agisce meno rapidamente e può indurre broncospasmo (costrizione dei bronchi dovuta a contrattura muscolare), laringospasmo (costrizione della laringe), singhiozzo, tosse. Inoltre può comportare inquinamento dell'aria della sala operatoria.

Dopo avere addormentato il paziente vengono somministrati in sequenza i miorilassanti e gli analgesici oppioidi. Durante il breve intervallo tra la somministrazione di questi farmaci e l'intubazione tracheale il paziente è assistito con una ventilazione in maschera, per evitare la depressione respiratoria indotta dai curari e dagli analgesici oppioidi, mentre la testa ed il collo vengono posizionati in modo tale da permettere una buona ventilazione ed una visione ottimale della trachea.
Quando i farmaci hanno raggiunto il loro massimo effetto si procede all'intubazione tracheale, una manovra delicata ed importante, che garantisce l'apertura delle vie aeree e la respirazione artificiale del paziente. L'intubazione inoltre protegge i polmoni dalla eventuale immissione dei succhi gastrici acidi o di sangue (nel caso di interventi chirurgici alle vie respiratorie).
E' possibile intubare il paziente solo quando si è raggiunto un completo rilassamento dei muscoli tracheali e delle corde vocali in modo da poter introdurre con facilità il laringoscopio che permette la visualizzazione dell'inizio della trachea.
Nel caso in cui l'intervento sia di breve durata e se non è necessario un profondo miorilassamento è possibile evitare l'intubazione tracheale e il paziente in respiro spontaneo.

Dopo l'intubazione tracheale si procede alla fase di mantenimento dell'anestesia che comporta la somministrazione continua di ipnotici per via endovenosa o inalatoria, analgesici e miorilassanti.

Gli ipnotici endovenosi vengono somministrati in infusione continua mediante una pompa-siringa che regola la quantità di farmaco necessaria al paziente e che permette, qualora sia necessario, di aumentare o diminuire la dose di farmaco. Inoltre il paziente riceve una miscela di ossigeno e protossido di azoto, che è un analgesico gassoso.
Gli ipnotici inalatori, come ad esempio il desflurane, possono essere vengono somministrati assieme all'ossigeno mediante degli apparecchi specifici.
Contemporaneamente si somministrano i miorilassanti (rilassanti muscolari), come il cisatracurium.

Alla fine dell'intervento chirurgico viene interrotta la somministrazione di tutti i farmaci anestetici, il paziente viene ossigenato per qualche minuto e se necessario viene somministrato un antagonista dei miorilassanti (rilassanti muscolari) che accelera la ripresa del tono muscolare.
A questo punto viene rimosso il tubo dalla trachea necessario alla ventilazione artificiale.

3) Fase post-operatoria

Al termine dell'operazione il paziente viene controllato fino al completo risveglio, prima di essere inviato a letto. Raramente questo periodo può durare anche alcune ore e può comprendere anche una fase di confusione prima della completa normalizzazione. Una volta sveglio il paziente comincia a provare dolore nella zona operata, fastidio alla gola ed a volta nausea e vomito. Il paziente è sotto stretta sorveglianza del personale medico e paramedico specializzato per prevenire ed affrontare tempestivamente eventuali complicanze e sopprimere il dolore, la nausea ed il vomito.

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