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Cause di insuccesso e di complicanze in anestesia
loco-regionale
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a cura di A.
De Nicola
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Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia
Antalgica - Ospedale S. Leonardo, Castellammare di Stabia (NA).
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Relazione presentata al 6° Meeting Italiano
dell'European Society of Regional Anaesthesia - Milano 1998
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Per la realizzazione dell'anestesia generale
l'anestesista introduce il farmaco nel torrente ematico direttamente oppure facendolo
passare prima attraverso la via respiratoria. In un caso o nell'altro egli ha la certezza
matematica che l'anestetico raggiungerà il SNC dove effettuerà la sua azione. Invece
nell'anestesia loco-regionale la certezza di aver posto l'anestetico proprio sul nervo o
intorno al midollo spinale non è matematica.
Infatti, rispetto all'anestesia generale dove la manualità occupa solo una minima parte
del bagaglio culturale e di esperienza professionale, nell'anestesia loco-regionale,
invece, una manualità ben consolidata e la perizia tecnica occupano un ruolo senz'altro
maggiore e preminente.
Quindi risulta chiaro come una grande percentuale di insuccessi e di fallimenti di ogni
tipo di tecnica di anestesia loco-regionale dipenda dall'esperienza dell'anestesista. A
volte questa percentuale può essere diminuita quando l'anestesista, anche se esperto,
viene indotto, durante la visita, a rinunciare ad una tecnica dopo attenta valutazione del
paziente ed in particolare della via di accesso. Sicuramente questo atteggiamento è
preferibile all'evento di dover abbandonare, dopo molteplici tentativi infruttuosi,
l'attuazione di un blocco.
E' noto che ripetuti tentativi infruttuosi possono accrescere la morbilità e aumentare le
complicanze. Il tentativo reiterato di reperire un tronco nervoso, ad esempio, in una
situazione anatomica resa impossibile dalla postura obbligata del paziente fratturato o
con anchilosi di un'articolazione può sfociare in un insuccesso o peggio in una
complicanza indesiderata (traumi nervose, ematomi, ecc.).
L'impiego di aghi spinali di piccolo calibro ed a "punta di matita" ha
drammaticamente ridotto se non annullato del tutto la cefalea postspinale. Ma una cefalea
postspinale, sopravvenuta dopo un'anestesia subaracnoidea eseguita con ago Whitacre 27G ma
fallita, deve far pensare a punture durali multiple e misconosciute nel tentativo e
nell'imperizia di riconoscere l'immediato back flow rallentato da una bassa pressione
liquorale o da un diametro interno dell'ago troppo ridotto (9,13).
Sicuramente è più facile rinunciare ad una tecnica quando esiste un'alternativa che
offre risultati paragonabili. Da qui l'importanza di conoscere bene più di una tecnica
loco-regionale.
Dal punto di vista medico-legale è opportuno ricordare al paziente la possibilità
dell'insuccesso durante la visita preoperatoria e spiegare allora quali saranno le
soluzioni alternative. Bisogna essere sereni ed equilibrati: il paziente potrebbe mal
interpretare la conversione "obbligata" verso l'anestesia generale dopo che
l'anestesista abbia magnificato la propria esperienza specifica ed abbia insistito
solamente sui pregi dell'anestesia loco-regionale.
Da qualche anno, nel tentativo di aumentare l'efficacia dell'anestesia loco-regionale e di
minimizzarne alcuni effetti secondari più frequenti, molti anestesisti utilizzano farmaci
non anestetici da aggiungere alla miscela impiegata per il blocco (adrenalina,
monoamine, oppioidi). Ad esempio l'aggiunta estemporanea di bicarbonato di sodio alla lidocaina ne
può abbreviare l'onset time e migliorarne la tollerabilità. Ma il range di pH entro il
quale gli anestetici rimangono inalterati e non precipitano è ridotto, specie ad esempio
per la bupivacaina. Si può avere, quindi, precipitazione della soluzione con conseguente
inattivazione del potere anestetico e fallimento del blocco. Inoltre altri farmaci non
sufficientemente testati potrebbero dar luogo ad incompatibilità
chimico-fisiche.
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Casi d'insuccesso dell'anestesia loco-regionale e relative
causeDovute
al farmaco
errato
- per sostituzione del contenitore o somiglianza del
contenitore
- per errore della casa produttrice (rarissimo)
- scaduto
- inattivo o alterato perché:
- precipitato da aggiunta di altri preparati quali
bicarbonato o altri farmaci incompatibili da punto di vista
fisico-chimico.
- errore nella conservazione e l'immagazzinamento:
esposizione prolungata a temperature troppo alte o troppo basse, esposizione alla luce
- reazione con il recipiente di materiale non inerte
Imputabili alle tecnologie ed ai materiali
- ad esempio ago comune (molto affilato ed
appuntito) impiegato per eseguire un blocco nervoso
- siringa comune per reperire lo spazio peridurale
- elettrostimolatore per testare la curarizzazione o
quello per la TENS invece dell'apparecchio specifico per l'elettroneurostimolazione
- materiale di cattiva qualità
- rapporto diametro esterno/interno dell'ago spinale
può essere grande: il lume risulta ridotto e c'è difficoltà o impossibilità al back
flow del liquor.
- acciaio mediocre quindi facilità al piegamento,
all’ostruzione ed alla rottura.
- catetere peridurale: facile inginocchiamento,
collabimento delle pareti, rottura, punta rigida (possibilità di bucare la dura), facile
ostruzione per calibro troppo ridotto
- mandrino dell'ago che non calza bene nel lume o
fuoriesce dalla punta (18)
- occlusione dell'ago ed impossibilità
all'iniezione
- difficoltà alla progressione nei tessuti
- cono dell'ago non trasparente: impossibilità di
vedere sangue o liquor.
- malfunzionamento di apparecchiature elettroniche
- fallimento del blocco continuo
- elettrostimolatore (12,14, 20):
- mancanza di stimolazione
- erogazione di stimoli di grandezza errata
- display che mostra dati inesatti
- cavi di collegamento interrotti
Imputabili al fattore umano (operatore e
personale parasanitario)
- indicazione errata al tipo di anestesia
loco-regionale
- scarsa conoscenza della tecnica o scarso training
del personale medico ed infermieristico
- errore nella programmazione e nell'uso delle pompe
infusionali
- bassi flussi di soluzione e mancata anestesia o
analgesia
- negligenza nella scelta e nella preparazione delle
soluzioni
- errore di concentrazione
- errore di volume
Relative al paziente:
- sacche e sepimenti del compartimento liquorale che
possono confinare l’anestetico o ne riducono la diffusione
- patologie della colonna vertebrale (cifoscoliosi
gravi, esiti di fratture, ecc.)
- pregressi interventi chirurgici nel sito
d'iniezione o in vicinanza del nervo o del midollo (artrodesi, laminectomia, discectomia,
fusioni vertebrali, ecc.)
- tumori
- scarsa o mancata collaborazione
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Complicanze
Quando un anestesista neofita apprende l'anestesia loco-regionale la
sua attenzione è presa unicamente dal problema di impadronirsi della procedura tecnica e
dei punti di repere. Poco o nulla che riguardi la fisiopatologia del blocco nervoso, della
sua evoluzione nel tempo, del monitoraggio e delle complicanze ne attira l'attenzione. Si
ritiene che una volta compiuto l'atto tecnico o la prestazione di bravura a porre
l'anestetico direttamente sul nervo sia finito l'impegno professionale dell'anestesista.
Questo atteggiamento può essere poi mantenuto tanto che alcuni tra chirurghi ed
amministratori immaginano che iniettato l'anestetico ed "addormentato" un arto
l'anestesista possa subito passare al prossimo intervento o affidare il paziente nelle
mani dell'infermiere.
Per converso la procedura tecnica occupa solo la parte iniziale dell'impegno professionale
nell'anestesia loco-regionale che termina al terminare dell'effetto farmacologico del
blocco.
Molte sono le complicanze locali che possono riguardare una anestesia loco-regionale. La
causa di tali complicanze è da ricercarsi spesso nell'errore umano o nell'utilizzo di
materiale non appropriato, insufficiente asepsi, scambio di soluzioni, mancato rispetto
delle regole di sicurezza. Ad esempio in chirurgia pediatrica la puntura accidentale di un
nucleo di ossificazione vertebrale procurato con un ago epidurale sicuramente può dare
conseguenze importanti anche se poco conosciute.
Le complicanze regionali sono la conseguenza diretta dell'interruzione della conduzione
nervosa e sono tipiche dei blocchi midollari. La più frequente è l'ipotensione che può
conseguire in genere ad un blocco del simpatico indotto dagli anestetici locali, ma può
ugualmente essere il risultato di una depressione bulbare dovuta a sedativi ed anestetici
locali o generali.
Incidenti quali paraplegie (definitive) o la sindrome della cauda
equina sono state descritte dopo anestesia caudale o epidurale lombare (7). La causa
potrebbe essere una trombosi della arteria spinale anteriore secondaria a traumatismo
diretto o all'iniezione di una quantità anche piccola di adrenalina. Anche l'aria usata
per la ricerca dello spazio epidurale potrebbe essere responsabile come pure può accadere
dopo una severa ipotensione arteriosa (10). La sindrome della cauda è spesso secondaria
ad una aracnoidite di natura infiammatoria che può essere dovuta non solo ai detergenti o
ai conservanti, ma anche all'uso di concentrazioni troppo elevate di vasocostrittori o di
anestetici locali (lidocaina al 5% somministrata con microcateteri spinali).
Un'altra complicanza regionale è la paralisi respiratoria che può esser causata da
volumi eccessivi di anestetico locale, specie nell'approccio epidurale toracico o ad una
iniezione subaracnoidea accidentale (spinale totale) in corso di anestesie
epidurali, ma
anche di blocchi dei plessi prossimali, in particolare blocchi diretti del plesso lombare
e i blocchi interscalenici dei plesso brachiale .
Un ritardo minzionale o una franca ritenzione urinaria, si può osservare dopo anestesia
epidurale. Anche gli oppioidi dati per via intratecale o epidurale, provocano
frequentemente ritenzioni urinarie, anche a deboli dosi. Il blocco subaracnoideo o
epidurale alto può sopprimere la risposta iperglicemica allo stress chirurgico (16). In
particolare nel diabetico in anestesia epidurale alta vi è allora rischio di ipoglicemia
poiché la secrezione di insulina può aumentare.
Segni di tossicità nervosa centrale possono talora comparire violentemente dopo iniezioni
di bassi dosaggi di anestetico locale a livello della faccia o del collo. Episodi di
afasia, cecità, di emiparesi, di apnea e di coma sono stati osservati dopo blocchi del
ganglio stellato. Vengono attribuiti ad una iniezione accidentale intra-arteriosa diretta
nella carotide o nell'arteria vertebrale. In questo vaso fluisce quasi un quarto della
portata ematica cerebrale (che è il 15-20% della gittata cardiaca).
Anche incidenti tossici a livello del SNC sono stati riportati dopo iniezioni di piccole
dosi di lidocaina in occasione di anestesia dentale; si è ipotizzato, per spiegare ciò,
una diffusione arteriosa retrograda oppure lungo il perinevrio (2,4). Episodi di cecità o
di temporanea diplopia sono stati osservati dopo blocchi del nervo mascellare e delle sue
branche probabilmente sempre con il meccanismo della diffusione arteriosa retrograda.
Un altro possibile causa, dovuta ad imperizia, sarebbe una iniezione eseguita rapidamente
ed a pressione elevata che diffonderebbe la soluzione anestetica attraverso la fessura
orbitaria inferiore, raggiungendo così il nervo ottico, i muscoli motori oculari esterni
e i nervi che li controllano.
Un altro degli errori umani più frequenti è l'iniezione intravasale accidentale di
anestetico locale (8). E' un'incidente che in alta percentuale capita se non si osserva la
norma di sicurezza di aspirare, durante il blocco, per controllare che la punta dell'ago
non sia capitato nel lume di un vaso. Ma è un'evenienza che può capitare anche in mani
esperte: un frustolo tessutale o un coagulo possono operare un meccanismo a valvola e
mascherare l'iniezione intravasale. Forti concentrazioni plasmatiche di anestetici locali
provocano principalmente manifestazioni nervose centrali e complicanze cardiovascolari.
In un paziente sveglio e non sedato, i primi segni di tossicità nervosa centrale
consistono in una progressiva sonnolenza, una sensazione di pesantezza alla testa, turbe
dell'equilibrio, sapore di gusto metallico e manifestazioni psichiche (5, 10). Poi
compaiono progressivamente parestesie buccali e linguali, tinnito, turbe visive,
disartria, agitazione, fascicolazioni muscolari, convulsioni, coma e depressione
respiratoria e circolatoria. Arresti circolatori sono stati riportati dopo sovradosaggi
massivi di lidocaina, ametocaina, mepivacaina, etidocaina e bupivacaina (2,8,10).
Tachicardia e fibrillazione ventricolare possono rapidamente seguire le convulsioni.
La metemoglobinenúa è una complicanza da benzocaina (per applicazione topica) e
prilocaina. Quando la metemoglobinemia oltrepassa il 20 o 30%, la cianosi è evidente e si
accompagna a segni di ipossia, con dispnea, tachicardia, vertigini e cefalea. Oltre il 55%
si ha letargia ed apatia, che possono progressivamente evolvere verso il coma cerebrale.
L'intensità della metemoglobinemia è proporzionale alla dose: prilocaina che superi 8
mg/kg è abitualmente necessaria perché nell'adulto compaiono dei sintomi (6). Le
emoglobinopatie, il deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi, i coloranti a base di
anilina e gli agenti ossidanti (sulfamidici, nitriti e nitrati, antimalarici) possono
predisporre ad metemoglobinemia; quindi prilocaina e benzocaina debbono essere evitate in
presenza di tali fattori di rischio.
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Esempi di complicanze
dell'anestesia
loco-regionale e relative cause
Imputabili al farmaco
- neurotossicità locale (conservanti, soluzione ipertonica, soluzione
ipotonica, adjuvanti, ecc.)
- idiosincrasie ed allergie (rarissime)
- ipotensione (dovuta alla ganglioplegia)
- ritenzione urinaria (anche da oppioidi
intrarachidei)
Imputabili alle tecnologie ed ai materiali
- un ago eccessivamente tagliente ed appuntito può essere causa di lesioni
nervose
- rottura di ago o di catetere (reazioni a distanza da corpo estraneo)
- la rottura o il malfunzionamento del manicotto usato per il blocco
endovenoso alla Bier possono essere causa di imponenti sintomatologie cerebrali e
cardiache da iniezione rapida e massiva endovenoso di anestetico locale.
- frammenti iniettati di materiale estraneo come vetro, talco, fibre, ecc.
possono causare reazioni a distanza da corpo estraneo.
- malfunzionamento di apparecchiature (12,14):
- erogazione di dosaggi tossici
- scariche elettriche (lesioni come parestesie ed ustioni) (20)
- perdita di acido dalle batterie (lesioni al paziente come irritazioni,
ustioni chimiche, parestesie transitorie)
- mandrino dell'ago che non calza bene nel lume dell'ago o fuoriesce dalla
punta (18)
- foro durale a bordi sfrangiati con ritardo della cicatrizzazione e
cefalea postspinale
- contaminazione dello spazio subaracnoideo con cellule estranee o germi.
- lesioni nervose procurate dalla punta dell'ago "a forbice"
- cono dell'ago non trasparente ed impossibilità di vedere:
- sangue: iniezione intravasale
- liquor: puntura durale misconosciuta in corso di anestesia peridurale ed
anestesia spinale totale
Imputabili al fattore umano (operatore e personale
parasanitario)
- iniezione intravasale accidentale di anestetico (convulsioni,
bradicardia, coma) (4,10)
- iniezione intranervosa: errore dovuto ad imperizia, a mancanza
dell'elettrosimolatore o ad un suo uso impreciso. Se la soluzione viene iniettata
direttamente nel contesto del nervo può essere causa di parestesie più o meno durature,
nevriti o lesioni nervose permanenti.
- iniezione intramidollare: grave imperizia. Se il paziente non è sedato
le improvvise e dolorose parestesie manifestate dovrebbero allarmare l'anestesista. Il
trauma dell'ago sul midollo è quasi sempre severo ed irreversibile specie se associato ad
iniezione di anestetico ipertonico (bupivacaina iperbarica).
- anestesia spinale totale in corso di blocco peridurale o del plesso
lombare per puntura durale misconosciuta.
- errore nella programmazione e nell'uso delle pompe infusionali: causa di
erogazione di dosi tossiche di anestetico (18).
- lesioni, traumi e compressioni nervose procurati da:
- impiego scorretto dell'ago o del catetere.
- errata postura fatta assumere al paziente. Ad esempio nella posizione
litotomica con esagerata abduzione degli arti inferiori ed extrarotazione dell'anca può
causare ischemia del nervo femorale per compressione a livello del legamento inguinale;
può causare inoltre stiramento del nervo sciatico (17). Come pure danni da compressione
al nervo peroniero al lato esterno del ginocchio o del nervo safeno (lato mediale del
ginocchio)
- ematomi in seguito a punture involontarie accidentali di grossi vasi.
- infezioni da materiale non sterile, per errore nelle procedure di
antisepsi e di sterilizzazione, possono causare meningiti, ascessi epidurali, aracnoidite
adesiva (11,15).
- sezione del catetere peridurale nell'erroneo tentativo di ritirare lo
stesso attraverso l'ago. Impossibilità a rimuovere il segmento ed ipotetiche e tardive
reazioni da corpo estraneo.
- annodamento e formazione di spirali del catetere peridurale causate da
eccessiva introduzione nello spazio peridurale (oltre i 3-4-cm): conseguente difficoltà o
impossibilità alla rimozione dello stesso.
- iniezione di soluzione anestetica troppo rapida ed ad alta pressione
nella guaina nervosa causa ischemia o danno diretto. Errore che si può compiere anche
quando di esegue il blocco interdigitale sulla mano o sul piede dove un eccessivo volume
di soluzione può causare grave ischemia delle dita.
Relative al tipo di paziente:
- ritenzione urinaria nel prostatico
- blocco motorio indesiderato nell'analgesia del parto
- nel diabetico in anestesia subaracnoidea o epidurale c'è rischio di
ipoglicemia (il blocco può sopprimere la risposta iperglicemica allo stress chirurgico e
la secrezione di insulina può aumentare) (16).
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